1、 概概 要要 針對(duì)早期胃癌，目前以ESDEMR為主的內(nèi)鏡下治療已經(jīng)廣泛開展，為了能夠總結(jié)和規(guī)范這些新技術(shù)，日本消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)和日本胃癌學(xué)會(huì)共同發(fā)布了這份指南。 這份指南著重強(qiáng)調(diào)的是適應(yīng)癥、術(shù)前診斷、技術(shù)、評(píng)價(jià)治愈情況、并發(fā)癥、長(zhǎng)期的術(shù)后檢測(cè)、病理等7個(gè)部分現(xiàn)有經(jīng)驗(yàn)的共識(shí)。什么是什么是ESD/EMR呢？呢？ 內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD） 在內(nèi)鏡下使用高頻電刀與專用器械，將胃腸道病灶（包括胃腸道早期腫瘤）與其下方正常的粘膜下層逐步剝離，以達(dá)到將病灶完整切除的目的。 ESD由內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）發(fā)展而來的新技術(shù)，近年來逐漸成為治療胃腸道早癌及癌前病變的有效方法。ESD治療的基本步驟治療的基本步驟一

2、，適應(yīng)癥一，適應(yīng)癥 絕對(duì)適應(yīng)癥： 直徑小于2 cm的分化型黏膜內(nèi)癌(cT1a),內(nèi)鏡形態(tài)并不重要。高-中分化管狀和乳頭狀腺癌歸屬于分化型腫瘤分化型腫瘤, 印 戒 細(xì) 胞 癌和低分化腺癌歸屬于未分化型腫瘤未分化型腫瘤 相對(duì)(擴(kuò)大)適應(yīng)癥： 1、直徑2 cm 無潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌; 2、直徑3 cm 有潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌; 3、直徑2 cm 無潰瘍的未分化型黏膜內(nèi)癌。注意：注意：ESD術(shù)后原位復(fù)發(fā)黏膜內(nèi)癌按相對(duì)相對(duì)適應(yīng)癥處理。術(shù)后原位復(fù)發(fā)黏膜內(nèi)癌按相對(duì)相對(duì)適應(yīng)癥處理。無適應(yīng)癥：無適應(yīng)癥： 1、病變術(shù)前診斷的詳細(xì)信息是不可靠的,特別是組織病理學(xué)診斷的黏膜下浸潤(rùn)癌的病變。 2、術(shù)前診斷的精確程度是

3、不滿意的。 因此,治療的適應(yīng)癥有時(shí)依賴于組織病理學(xué)診斷的精確性。二，術(shù)前診斷二，術(shù)前診斷1、確定符合內(nèi)鏡下治療適應(yīng)癥的信息;2、確定外科切除范圍的信息。為確定是否符合EMR/ESD適應(yīng)癥,必須做如下判斷:(1)組織病理學(xué)分型;(2)病變大小;(3)浸潤(rùn)的深度;(4)是否伴有潰瘍。 （1）組織病理學(xué)分型）組織病理學(xué)分型 組織病理學(xué)分型通常由活檢標(biāo)本的病理學(xué)檢查決定。 盡管有報(bào)道認(rèn)為組織病理學(xué)分型在一定程度上能通過內(nèi)鏡檢查預(yù)測(cè),但仍舊缺乏足夠的證據(jù)。 總的來說，胃癌的組織病理學(xué)分型需要通過內(nèi)鏡下活檢的組織的病理學(xué)評(píng)價(jià)來決定。 （2）病變大小 已有報(bào)道指出常規(guī)內(nèi)鏡方法對(duì)病變尺寸的測(cè)量是容易出現(xiàn)誤差的

4、。 精確的術(shù)前病變尺寸的測(cè)定是比較困難的,但是,可以通過術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢測(cè)進(jìn)行最終的測(cè)定。 （3）早期胃癌浸潤(rùn)深度）早期胃癌浸潤(rùn)深度 早期胃癌浸潤(rùn)深度通常由常規(guī)內(nèi)鏡確定,推薦聯(lián)合使用靛胭脂進(jìn)行色素噴灑。 如果僅僅通過常規(guī)內(nèi)鏡難以確定浸潤(rùn)深度,超聲內(nèi)鏡可能有效。 （4）確定是否伴有潰瘍）確定是否伴有潰瘍 要確定是否伴有潰瘍,則需要檢查病變是否存在潰瘍或潰瘍瘢痕。 在組織病理學(xué)中,潰瘍的定義是黏膜缺失深達(dá)至少深達(dá)黏膜肌層以下。 在術(shù)前內(nèi)鏡檢查中,活動(dòng)期潰瘍指的是開放的潰瘍伴有白色粘附物而非淺表的糜爛。此外,愈合期或瘢痕期的潰瘍,伴隨黏膜皺襞集中于一個(gè)點(diǎn),也可以診斷為潰瘍。確定外科切除邊緣的信息確

5、定外科切除邊緣的信息 應(yīng)用白光內(nèi)鏡聯(lián)合靛胭脂染色被用于確定外科手術(shù)切除的范圍。這種方式被用于適合ESD治療的早期胃癌,大約80%的病變可以通過這種方式確定腫瘤邊界。 未分化型早期胃癌與分化型早期胃癌的邊界診斷都可以存在困難。這些病例需要在病變的周圍進(jìn)行活檢然后進(jìn)行病理學(xué)檢查。 如果僅通過常規(guī)內(nèi)鏡難以確定外科切除范圍,圖像增強(qiáng)聯(lián)合放大內(nèi)鏡是十分有用的內(nèi)鏡形式。三，技術(shù)三，技術(shù) 對(duì)于相對(duì)（擴(kuò)大）適應(yīng)癥的病變,EMR不能完整切除的風(fēng)險(xiǎn)極高,選擇ESD更為合適。 應(yīng)綜合考慮患者的病情、病變的特征、操作機(jī)構(gòu)的治療環(huán)境、操作者的水平等因素從而選擇最佳的內(nèi)鏡治療方式。 EMR的操作流程：使病變隆起,再用圈套

6、器套取,行高頻電切割。 ESD的操作流程：使用高頻電刀將邊緣粘膜切開,再行粘膜下剝離。 目前仍沒有關(guān)于EMR和ESD技術(shù)流程以及治療結(jié)局的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。 但是,一項(xiàng)Meta分析指出,ESD的整塊切除率高于EMR。也有文獻(xiàn)指出,大于1 cm的腫瘤,EMR的整塊切除率顯著低于ESD。四，評(píng)價(jià)治愈情況四，評(píng)價(jià)治愈情況 治愈的可能性主要與局部因素局部因素和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān) 根治性切除根治性切除 如果pT1a腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)低于1% pT1b腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)低于3% 我們認(rèn)為EMR/ESD與外科開放手術(shù)有相似的結(jié)局。 如果一個(gè)病變是整塊整塊切除,直徑直徑2 cm,病理類型以分化

7、型分化型腫瘤為主,粘膜層粘膜層不伴潰瘍,無脈管浸潤(rùn),切緣陰性,被認(rèn)為是根治根治性切除性切除。 非根治性切除非根治性切除 當(dāng)病變已不符合根治性切除的絕對(duì)適應(yīng)癥或擴(kuò)大適應(yīng)癥的任一條件時(shí)可行非根治性切除。 多數(shù)的非根治性切除是因?yàn)榇嬖诿鞔_的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，從而只能選擇外科追加手術(shù)。 對(duì)于非根治手術(shù)切除非根治手術(shù)切除的病例,如果未能根治性切除的因素僅僅是分片分片切除或者整塊整塊切除但水平切緣陽(yáng)性切緣陽(yáng)性,追加外科手術(shù)并非唯一并非唯一的選擇。根據(jù)醫(yī)療的政策,追加ESD、電切或者繼續(xù)觀察，都不失為另一種選擇,可以在患者的知情同意下嚴(yán)密隨訪。嚴(yán)密隨訪。五，并發(fā)癥五，并發(fā)癥 出血和穿孔是EMR/ESD最常見的

8、并發(fā)癥。 其他一些并發(fā)癥盡管發(fā)生率低但也值得注意,包括狹窄、肺部感染、空氣栓塞等。 當(dāng)實(shí)施早期胃癌EMR/ESD時(shí),這些并發(fā)癥應(yīng)當(dāng)時(shí)刻牢記于心。術(shù)中出血的處理術(shù)中出血的處理 EMR和ESD的術(shù)中出血是一種常態(tài)，如果處理不恰當(dāng)將會(huì)出現(xiàn)大出血需要輸血、介入手術(shù)或外科手術(shù)。總而言之,術(shù)中出血恰當(dāng)管理是早期胃癌EMR和ESD手術(shù)安全的重要步驟。 在術(shù)中出血時(shí)可行止血鉗進(jìn)行電凝止血。根據(jù)不同的情況,止血夾和局部注射法也不失為一種選擇。預(yù)防術(shù)后出血預(yù)防術(shù)后出血 ESD術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑,用法類似消化性潰瘍的治療。但是,處理應(yīng)當(dāng)小心謹(jǐn)慎過度的電凝可能導(dǎo)致遲發(fā)性穿孔。穿孔的處理穿孔的處

9、理 首先嘗試內(nèi)鏡下鈦夾閉合。 1、如果術(shù)中夾閉成功，病人可予禁食水、留置胃管以及應(yīng)用抗生素等后續(xù)保守治療。 2、如果穿孔未能閉合或者懷疑出現(xiàn)腹膜炎征象,應(yīng)當(dāng)請(qǐng)外科醫(yī)生參與評(píng)估是否需要外科治療。六，長(zhǎng)期的術(shù)后檢測(cè)六，長(zhǎng)期的術(shù)后檢測(cè) 1、治療后的長(zhǎng)期觀察 2、幽門螺旋桿菌的清除治療后的長(zhǎng)期觀察治療后的長(zhǎng)期觀察 通過切除標(biāo)本的組織病理學(xué)檢查來評(píng)價(jià)ESD治愈的可能性,在此基礎(chǔ)上決定后續(xù)的治療方案。 1、當(dāng)組織病理學(xué)檢查提示已符合根治性切除,上消化道內(nèi)鏡隨訪的合理間期應(yīng)為每年1-2次,其主要目的是為了發(fā)現(xiàn)異時(shí)多發(fā)癌。（EMR或ESD術(shù)后存在發(fā)生異時(shí)多發(fā)胃癌的風(fēng)險(xiǎn),3年的風(fēng)險(xiǎn)接近5.9%。） 2、當(dāng)組織病

10、理學(xué)檢查提示符合根治性切除的擴(kuò)大適應(yīng)癥時(shí),應(yīng)該在上消化道內(nèi)鏡檢查的同時(shí)，每年1-2次聯(lián)合腹部超聲或CT掃描明確是否腫瘤轉(zhuǎn)移。 另外，有報(bào)道稱水平切緣陽(yáng)性或分片切除的病例可出現(xiàn)原位復(fù)發(fā)。當(dāng)術(shù)后標(biāo)本組織病理學(xué)檢查提示既不符合根治性切除又不需要追加外科手術(shù)而選擇隨訪觀察時(shí)，內(nèi)鏡檢查應(yīng)為一年2次。幽門螺旋桿菌的清除幽門螺旋桿菌的清除 一項(xiàng)根除HP的隨機(jī)對(duì)照研究顯示除菌治療將異時(shí)胃癌的年發(fā)病率從2-3%減少至接近1%。 相反,隊(duì)列回顧性研究顯示是否除菌對(duì)于異時(shí)胃癌的發(fā)生沒有影響。 因此，盡管針對(duì)HP陽(yáng)性患者推薦行除菌治療。但成功除菌后仍然需要警惕異時(shí)胃癌的發(fā)生。七，病理七，病理 1，切除標(biāo)本的處理 2，

11、病理所見的記錄方法切除標(biāo)本的處理切除標(biāo)本的處理我們通過處理切除的標(biāo)本來獲取組織病理學(xué)的診斷。處理流程：伸展新鮮的標(biāo)本福爾馬林固定標(biāo)本切片切片前和切片后肉眼下的攝影。 第一個(gè)切片部位應(yīng)選擇病變邊緣距離標(biāo)本邊緣最近的部位。隨后的切片按照間隔2-3 mm的要求與第一個(gè)切片平行切割。 為了重建腫瘤在粘膜層伸展的范圍以及浸潤(rùn)的深度,應(yīng)該為帶有切線的固定標(biāo)本進(jìn)行肉眼下的攝影。病理所見的記錄方法病理所見的記錄方法 浸潤(rùn)深度是基于腫瘤侵犯的最深的層次來記錄。 此外,對(duì)于粘膜下層浸潤(rùn)癌,我們測(cè)量自黏膜肌的下緣至腫瘤浸潤(rùn)的最深處的距離(單位m)。如果測(cè)量的深度500m,我們?cè)u(píng)定和記錄它為SM1(或者pT1b1),

12、如果測(cè)量的深度500m,我們?cè)u(píng)定和記錄它為SM2(或者pT1b2)。 為判斷是否達(dá)到根治性切除,病變是否伴有潰瘍或潰瘍瘢痕的評(píng)估非常必要。可并用特殊染色評(píng)價(jià)是否存在脈管浸潤(rùn)。為確定是否符合EMR/ESD適應(yīng)癥,必須做如下判斷:(1)組織病理學(xué)分型;(2)病變大小;(3)浸潤(rùn)的深度;(4)是否伴有潰瘍。 （2）病變大小 已有報(bào)道指出常規(guī)內(nèi)鏡方法對(duì)病變尺寸的測(cè)量是容易出現(xiàn)誤差的。 精確的術(shù)前病變尺寸的測(cè)定是比較困難的,但是,可以通過術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢測(cè)進(jìn)行最終的測(cè)定。確定外科切除邊緣的信息確定外科切除邊緣的信息 應(yīng)用白光內(nèi)鏡聯(lián)合靛胭脂染色被用于確定外科手術(shù)切除的范圍。這種方式被用于適合ESD治療的早期胃癌,大約80%的病變可以通過這種方式確定腫瘤邊界。 未分化型早期胃癌與分化型早期胃癌的邊界診斷都可以存在困難。這些病例需要在病變的周圍進(jìn)行活檢然后進(jìn)行病理學(xué)檢查。 如果僅通過常規(guī)內(nèi)鏡難以確定外科切除范圍,圖像增強(qiáng)聯(lián)合放大內(nèi)鏡是十分有用的內(nèi)鏡形式。四，評(píng)價(jià)治愈情況四，評(píng)價(jià)治愈情況 治愈的可能性主要與局部因素局部因素和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān) 根治性切除根治性切除 如果pT1a腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)低于1% pT1b腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)低于3% 我們認(rèn)為EMR/ESD與外科開放手術(shù)有相似的結(jié)局。 如果一個(gè)病變是整塊整塊切除,直徑直徑2 cm,病理類型以分化型分化型腫瘤