1、上消化道出血講述：宋雅琳講述：宋雅琳 定義定義 上消化道出血是指任何病因致屈氏韌帶以上的消化道，包括食道、胃、十二指腸及肝、胰腺、膽道等病變引起的出血，包括胃腸吻合術(shù)后的空腸病變出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。根據(jù)病因可將上消化道出血分為靜脈曲張根據(jù)病因可將上消化道出血分為靜脈曲張性（食管胃底靜脈曲張破裂）和非靜脈曲性（食管胃底靜脈曲張破裂）和非靜脈曲張性（潰瘍、膽道出血、急性胃粘膜損傷張性（潰瘍、膽道出血、急性胃粘膜損傷）。）。在所有引起急性上消化道出血的病因中，在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指腸潰瘍、胃潰瘍、食管靜脈曲張占十二指腸潰瘍、胃潰瘍、食管靜脈曲張占前三位前三位（一

2、）食管疾病食管靜脈曲張破裂、食管異物、食管炎 、食管癌、食管損傷（物理損傷；食道賁門粘膜撕裂；器械檢查；異物或放射性損傷；化學(xué)損傷：強酸、強堿或其他化學(xué)劑損傷等）。食管靜脈曲張出血約占急性上消化道出血的10%，死亡率占急性上消化道出血的15%。胃底食管靜脈曲張破裂出血（二）胃及十二指腸疾病潰瘍病、糜爛出血性胃炎、腫瘤 （胃癌、平滑肌瘤、平滑肌瘤肉、息肉、 MALT瘤、神經(jīng)纖維瘤、壺腹周圍癌 等）、血管異常（血管瘤、動靜脈畸 形、胃粘膜下恒徑動脈綜合征又稱 Dieulafoy病（二）胃及十二指腸疾病十二指腸憩室炎、糜爛性十二指腸炎、 胃術(shù)后病變（吻合口潰瘍、殘胃潰瘍、 殘胃癌等）、其他病變?nèi)纾恒^

3、蟲病、胃 及十二指腸克隆病、胃及十二指腸結(jié) 核、胃及十二指腸異位胰腺等。（三）肝及膽道出血 罕見，感染、結(jié)石、腫瘤、蛔蟲、 手術(shù)后。胃底及食管靜脈曲張破裂出 血，肝臟及膽道疾病引起的出血， 大量 血液流入十二指腸，造成嘔血或便血。 如: 肝癌, 肝膿腫或肝動脈瘤破裂出血； 膽囊及膽道結(jié)石，膽道寄生蟲(蛔蟲)， 膽囊癌，膽管癌及壺腹癌均可引起出 血。（四）胰腺疾病胰腺炎、癌等慢性胰腺炎腫大的胰腺壓迫脾靜脈脾靜脈血栓累及門靜脈及門靜脈高壓胃食管靜脈曲張破裂出血。急性胰腺炎急性胃粘膜病變出血（五）全身性疾病 血液系統(tǒng)疾病、尿毒癥、結(jié)節(jié)性多 動脈炎、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、 抗凝 藥過量、應(yīng)急性病變?nèi)顼B

4、內(nèi)疾病與嚴(yán)重 損傷：Cushing潰瘍、燒傷Curling潰 瘍、多器官功能衰竭等。（六）急性傳染病 流行性出血熱、鉤體病、登革熱、 暴發(fā)性肝炎。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)嘔血與黑糞嘔血與黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭血象變化血象變化氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥發(fā)熱發(fā)熱診斷思路診斷思路是上消化道出血嗎是上消化道出血嗎? ?出了多少血出了多少血? ?出血停止了嗎出血停止了嗎? ?什么原因引起的出血什么原因引起的出血? ?step 1step 1是上消化道出血嗎是上消化道出血嗎? ?(上消化道出血的確立上消化道出血的確立)1.嘔血嘔血（和黑糞和黑糞（2.失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭3.血和糞便的檢查血

5、和糞便的檢查排除來自呼吸道出血排除來自呼吸道出血排除口、鼻、咽喉部出血排除口、鼻、咽喉部出血排除飲食引起的黑便。排除飲食引起的黑便。判斷上消化道還是下消化道出血判斷上消化道還是下消化道出血鑒別要點 既往史 出血先兆 出血方式 便血特點 上消化道出血 多曾有潰瘍病肝,膽疾患病史或有嘔血史 上腹部悶脹,疼痛或絞痛,嘔心、反胃 嘔血伴柏油樣便 柏油樣便,稠或成形,無血塊 下消化道出血 多曾有下腹部疼痛包塊及排便異常病史或便血史. 中、下腹不適下墜, 欲排大便 便血,無嘔血 暗紅或鮮紅,稀多不成形,大量出血時可有血塊 step2出了多少血？（出了多少血？（出血量的估計）出血量的估計）糞便隱血試驗陽性糞

6、便隱血試驗陽性 每日消化道出血每日消化道出血510ml黑糞黑糞 50100ml 嘔血嘔血 250300ml出現(xiàn)全身癥狀出現(xiàn)全身癥狀 400500ml周圍循環(huán)衰竭周圍循環(huán)衰竭 1000ml 賁門撕裂嘔血可出血量大，不止賁門撕裂嘔血可出血量大，不止300ml。大量出血大量出血：一般指在短期內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%。主要表現(xiàn)為嘔血和/或黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。周圍循環(huán)衰竭周圍循環(huán)衰竭：短時間內(nèi)大量出血可引起循環(huán)衰竭，導(dǎo)致失血性休克，血壓小于70mmHg、皮膚蒼白、四肢厥冷、出冷汗。step3出血停止了嗎？出血停止了嗎？下列情況提示出血未止或再出血：1、 反復(fù)

7、嘔血，或黑便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，腸鳴音亢進(jìn)；2、周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分輸血補液而未見明顯改善，或雖好轉(zhuǎn)又惡化；3、Hb、紅細(xì)胞計數(shù)和紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)升高；4、補液或尿量足夠的情況下，血尿素氮 持續(xù)或再升高。step4判斷出血的病因及部位判斷出血的病因及部位1.1.病史（病史（消化性潰瘍的胃痛，門脈高壓的肝炎，消化性潰瘍的胃痛，門脈高壓的肝炎，長期飲酒史長期飲酒史) )2.2.內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查3.3.影像學(xué)影像學(xué): :上消化道造影、選擇性血管造影，超聲、上消化道造影、選擇性血管造影，超聲、CTCT及及MRIMRI有助于了解肝、膽、胰病變，對診斷膽道出血有助于了解肝、膽、胰病變

8、，對診斷膽道出血具有重要意義具有重要意義5.其他其他:手術(shù)探查手術(shù)探查原則原則: 抗休克抗休克,積極補充血容量積極補充血容量 治療治療 一）一般措施：臥床休息，保持 呼吸道通暢，吸氧，禁食。嚴(yán)密觀察 病情變化。 二）維持有效循環(huán)血容量：迅速 建立有效的靜脈通道，積極輸血補 液，保證重要臟器的血氧供應(yīng)。下列 情況為緊急輸血指征：1、 改變體位 出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；2、 失血性休克；3 、血紅蛋白低于70克/ 升或紅細(xì)胞比容低于25%。三）止血措施三）止血措施q靜脈曲張性上消化道出血 -出血量大出血量大,再出血率高再出血率高,死亡率高死亡率高藥物止血藥物止血1.血管加壓素血管加壓素(va

9、sopressin)不良反應(yīng)不良反應(yīng):腹痛腹痛,血壓升高血壓升高,心律失常心律失常,心絞痛心絞痛,心心肌梗死肌梗死建議建議:與硝酸甘油同時用與硝酸甘油同時用禁忌禁忌:有冠心病者有冠心病者 藥物止血藥物止血2.生長抑素及生長抑素類似物生長抑素及生長抑素類似物生長抑素特點：起效快，半衰期短用量生長抑素特點：起效快，半衰期短用量:生長抑素類似物如奧曲肽特點：生長抑素類似物如奧曲肽特點：起效相對快，半衰期長起效相對快，半衰期長3.口服去甲腎上腺素口服去甲腎上腺素(1:5000)或凝血酶用生理鹽水或凝血酶用生理鹽水或溫開水溶解成或溫開水溶解成10-100單位單位/ml的溶液，口服或局部的溶液，口服或局部

10、灌注，也可根據(jù)出血部位及程度增減濃度、次數(shù)），灌注，也可根據(jù)出血部位及程度增減濃度、次數(shù)），甚至云南白藥。甚至云南白藥。治療治療氣囊壓迫止血氣囊壓迫止血治治 療療三腔二囊管三腔二囊管食管囊食管囊(3545mmHg)胃囊胃囊(5070mmHg)優(yōu)點優(yōu)點:止血確實止血確實缺點缺點:痛苦痛苦并發(fā)癥多并發(fā)癥多(吸入性肺炎吸入性肺炎,窒息窒息, 食管粘膜壞死食管粘膜壞死,心律失常等心律失常等)早期再出血率高早期再出血率高v不推薦作為首選治療措施不推薦作為首選治療措施內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療硬化劑注射硬化劑注射皮圈套扎皮圈套扎硬化劑注射硬化劑注射+皮圈套扎皮圈套扎治治 療療優(yōu)點優(yōu)點:止血確實止血確實可有效防止早期再出血可有效防止早期再出血v是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)癥并發(fā)癥:局部潰瘍局部潰瘍,出血出血,穿孔穿孔,瘢痕狹窄等瘢痕狹窄等時機(jī)時機(jī):大出血基本控制大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定患者基本情況穩(wěn)定非靜脈曲張出血 藥物：藥物：1.抑制胃酸分泌：抑制胃酸