1、顱腦損傷治療進展隨著我國經濟、交通、 建筑業(yè)等的快速發(fā)展，顱腦創(chuàng)傷發(fā)生率也呈不斷上升的趨勢， 資料統(tǒng)計顯示顱腦創(chuàng)傷在全身各部位創(chuàng)傷中僅次于四肢骨折，而致死率和致殘率均位居首位，尤其是重型顱腦損傷患者1 。近年來國內在顱腦創(chuàng)傷基礎及臨床防治方面的研究不斷深入，也取得了一些進展，對患者的救治效果也明顯提高，死殘率有所下降。本文就顱腦損傷的臨床治療近況作一綜述如下。1 手術治療顱腦損傷后的急性期往往伴有顱內壓增高，如得不到及時治療容易引起腦疝， 且腦組織由于長時間受壓后可導致不可逆腦損害甚至死亡，因此對于具有手術指證的患者行急診手術有助于解除顱內高壓，為原發(fā)性腦損傷的恢復提供條件， 且有利于避免繼發(fā)

2、性腦損傷的發(fā)生。國外有學者認為早期診治是提高顱腦損傷患者生存率、降低死殘率的關鍵，并提出了1h 以內的“黃金救治時間”2。目前認為手術指證主要包括：開放性顱腦創(chuàng)傷；急性顱內占位性血腫、中線移位明顯； 意識進行性惡化；伴有腦受壓的粉碎性凹陷型顱骨骨折；伴有瞳孔散大者3。對顱腦外傷患者進行頭顱動態(tài) CT觀察顱內環(huán)池、四疊池、中線、腦室等變化，對早期病情判斷、預后預測及指導臨床救治均具有重要意義，對于動態(tài)CT觀察顯示只基底池受壓變窄或閉塞、中線移位超過10mm者，及時行血月中清除、開放減壓手術能有效降低死亡率，且部分患者能獲得良好恢復4。由于常規(guī)顳頂瓣開顱術顯露不足及不能不完全清除壞死腦組織、血腫、

3、 積血等缺點較為明顯，因此近年來標準外傷大骨瓣開顱術備受推崇，通過標準大骨瓣開顱手術能達到清除硬膜下、硬膜外和腦內血腫及清除額葉顳前和眶內挫傷壞死組織的目的，還能有效控制腦內出血、修補撕裂硬腦膜及預防腦脊液漏等5。王韌等 6 比較標準大骨瓣減壓術與常規(guī)骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷的療效，結果與常規(guī)骨瓣開顱術組相比，標準大骨瓣減壓術組術后第1、 3、 7 天顱內壓降低幅度明顯較大、術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低(21.88%vs37.50%) 、術后預后良好率明顯較高(21.88%vs48.44%) 、神經功能缺失程度評分降低更明顯。張好臣7通過比較也得到類似結論，與常規(guī)常規(guī)顆頂瓣開顱術治療重型顱腦損傷

4、相比，標準外傷大骨瓣減壓術近期和遠期預后良好率均更高(p<0.05 )。雖然對于標準外傷大骨瓣減壓術的創(chuàng)傷大、具有一定并發(fā)癥的缺點仍存在一些爭議，陳煉等 8認為大骨瓣減壓術后并發(fā)癥以腦膨出、遲發(fā)性顱內血腫、腦積水及硬膜下積液為主， 發(fā)生兩種及2 種以上并發(fā)癥發(fā)生率更高，不建議將該術式作為重型顱腦損傷的一線治療方法。但目前多數(shù)學者仍認為該術式暴露范圍廣、減壓充分及有利于術中止血、腦疝復位等優(yōu)點也非常明顯，更能有助于患者度過術后腦水腫高峰期及原發(fā)性腦損傷的恢復。術后綜合處理也是救治顱腦損傷的重要環(huán)節(jié)，應嚴密監(jiān)視患者病情變化，包括心率、血壓、呼吸、血氧、出入水量等指標，防治顱內血腫、腦腫脹、腦

5、水腫等繼發(fā)性腦損傷，加強非手術治療有助于患者安全度過術后再出血、腦水腫及感染期。2 藥物治療2.1 鈣離子拮抗劑的應用 正常情況下細胞內外 Ca2+保持動態(tài)平衡，且細胞外濃 度遠高于細胞內，發(fā)生腦部創(chuàng)傷后細胞外大量Ca2+內流造成細胞內Ca2+超載，從而導致細胞膜結構及功能損害、加重繼發(fā)性腦損傷，還會影響細胞膜通透性及離子轉運而促進腦水月中的發(fā)生與進展。鈣離子拮抗劑能阻斷膜上Ca2+通道的開放、減少Ca2+內流，從而發(fā)揮其抑制平滑肌收縮、解除腦血管痙攣、降低血腦屏障通 透性、改善腦微循環(huán)、保護腦神經元等作用9。尼莫地平是二氫叱噬類Ca2+拮抗 劑， 對腦組織受體具有高度選擇性，很多研究對其在顱

6、腦創(chuàng)傷中的臨床療效進行評價， 認為早期應用尼莫地平能有效預防外傷性蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣發(fā)生發(fā)展、降低腦梗死發(fā)生率及明顯改善患者預后10。2.2 糖皮質激素的應用糖皮質激素在降低血管通透性、改善血腦屏障功能、保護腦組織功能等方面具有積極作用，目前主要用于控制顱腦創(chuàng)傷后炎癥反應及繼發(fā)性腦水腫的發(fā)生，但其在實際治療效果仍有爭議，而關于糖皮質激素在顱腦創(chuàng)傷治療中的認識目前仍還處于發(fā)展階段。許多學者認為糖皮質激素在抑制脂質過氧化、穩(wěn)定膜通透性、抑制炎癥因子生成等方面具有其他藥物無可替代的作用，在腦干損傷、彌散性腦腫脹或軸索損傷等救治中能有效保護腦組織和改善預后，但也有學者認為激素在降低顱腦創(chuàng)傷后腦

7、腫脹和改善預后上的作用并不顯著，且大劑量應用是還會出現(xiàn)許多不可預料的并發(fā)癥如高血糖、消化道出血等11。動物研究發(fā)現(xiàn)糖皮質激素對急性脊髓損傷大鼠模型中早期應用時對早期神經元無明確保護效果，且發(fā)現(xiàn)其有促進神經元死亡的跡象，但后期體現(xiàn)出促進神經元恢復的作用，這值得我們?yōu)樵缙趹锰瞧べ|激素是否有弊端去更加深入的思考12。2.3 甘露醇的應用甘露醇被認為是緩解顱內高壓的主要藥物之一，20%的甘露醇能迅速降低顱內壓、緩解腦水腫，具有確切的降壓作用，但對于血腦屏障結構和功能大量受損的嚴重腦挫裂傷患者使用甘露醇可能會提高腦容量、誘發(fā)腦疝。王全生等13研究發(fā)現(xiàn)早期（傷后 24h 內） 應用甘露醇會引起硬膜外小血

8、腫擴大，擴大程度明顯重于未使用者，而在傷后24h 后血腫相對穩(wěn)定時使用則不會對血腫擴大造成明顯影響。唐斌14 報道傷后24h 內使用甘露醇遲發(fā)性顱內血腫發(fā)生率為 20.4%，而未使用者僅為10.9%，差異具有統(tǒng)計學意義，認為對于輕中型顱腦損傷患者24h 如無明顯顱內高壓應避免應用甘露醇。因此需合理應用甘露醇，并在使用過程中提高警惕。2.4 內源性腦保護因子包括神經營養(yǎng)因子、神經節(jié)苷脂、腺苷、鎂、熱休克蛋白（HSP）等，研究表明這些因子在減輕繼發(fā)性腦損害、改善受損神經元及促進軸索修復再生等方面具有積極作用。神經節(jié)苷脂是中樞神經系統(tǒng)細胞膜主要成分， 單唾液酸四己糖神經節(jié)苷脂具有促進神經分化、促進突

9、觸和軸突生成及促進神經損傷后修復再生、降低病死率等作用15。3亞低溫 低溫在神經外科的腦保護治療中已得到普遍應用，但溫度過低（28）容易誘發(fā)心律失常、凝血機制障礙等并發(fā)癥，近年來醫(yī)學界對亞低溫（32C35C）在顱腦損傷后腦保護中的作用做了更為深入的研究，結果認為亞低溫改善軸索損傷早期病理改變、維持微管和神經絲數(shù)量和排列的正常狀態(tài)，有利于改善患者預后、降低病死率。其腦保護的機制主要有：降低腦氧耗、減少腦組織乳酸沉積16；降低顱腦創(chuàng)傷后血腦屏障通透性、改善腦水腫；減輕創(chuàng)傷后腦組織炎癥反應；降低Ca2+內流；減少內源性毒物如乙酰膽堿、兒茶酚胺、興奮性氨基酸等對腦組織的損害17。目前認為亞低溫治療的適

10、應證較為明確：重型和特重型顱腦損傷；原發(fā)性或繼發(fā)性腦干損傷；難以控制的顱內高壓；各種原因引起的急性腦缺血缺氧性腦損傷。降溫方法可分為全身和局部兩種，目前應用較為普遍的方法是患者躺在控溫毯上使中心溫度及腦溫降低32c35C。對于亞低溫治療時間目前仍無統(tǒng)一標準，有學者認為2448h的短時程治療能顯著提高GCS分68分顱腦創(chuàng)傷患者的治療效果，但也有學者認為傷后腦水月中持續(xù)時 問一般為67d甚至更長，因此12周的長時程亞低溫治療，以保證治療效果。何川等 18 應用亞低溫治療重癥顱腦損傷患者39 例，結果與對照組比較，亞低溫治療組病死率明顯下降，GOSF分良好者明顯增多（p<0.05）;孫來廣19

11、等通過比較發(fā)現(xiàn)亞低溫組患者嚴重高顱壓、高血糖、 消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，引流液中谷氨酸、SODt量較對照組均顯著下降，病死率明顯降低（p <0.05）,患者預后顯著改善。4 高壓氧 高壓氧在顱腦損傷治療中具有療程短、效果好、并發(fā)癥少、無痛苦等優(yōu)點，對提高救治率及減少后遺癥方面有顯著療效。高壓氧治療能打破顱腦損傷后腦缺氧-腦水腫-顱內高壓的惡性循環(huán)，促進腦血管收縮、顱內壓下降、腦水腫減輕。基礎研究表明高壓氧的治療能有助于維持液壓顱腦損傷大鼠大腦線粒體三磷酸腺甘（ATP）的合成功能、減少海馬區(qū)神經元丟失，對改善腦組織線粒體及認知功能具有顯著效果20 。高壓氧的治療對于對氧極其敏感

12、的腦組織具有顯著的保護效果，能極大提高顱腦損傷患者血氧分壓、提高血氧含量，能在腦血流量下降時明顯改善氧供，并能促進腦組織與神經功能的恢復，提高救治成功率、降低病死率。孫道法等21采取高壓氧治療重型顱腦損傷后行標準外傷大骨瓣開顱術后患者97 例共 3 個月， 結果堅持完成高壓氧治療的病例GCS 評分及生存質量指數(shù)（ QLI ）評分均明顯高于未能堅持完成組，且完成組繼發(fā)癲癇及死亡例數(shù)明顯低于未能完成組，癲癇發(fā)作者的發(fā)作周期明顯延長，表明術后配合標準療程的高壓氧治療有助于降低繼發(fā)癲癇的幾率，提高患者生存質量。秦國強等22采用不同時機（傷后15d內、1630d內、31d后）及不同療程（1、2、3及3個

13、以上療程，1 次 /d ， 10d 為一療程）的高壓氧治療重型顱腦外傷患者后發(fā)現(xiàn)，傷后15d 內及持續(xù)3 個療程的高壓氧治療治愈顯效率最高，為高壓氧的治療時機和方法提供了臨床參考。5 營養(yǎng)支持顱腦損傷患者早期往往存在代謝率增高、能量消耗增加、蛋白質分解增多及低蛋白血癥等狀況，如得不到及時糾正則會加重機體各器官組織的損害、 提高感染和其他并發(fā)癥發(fā)生率。早期營養(yǎng)支持治療有助于糾正顱腦損傷患者代謝紊亂、提高抵抗力、減少并發(fā)癥及促進神經功能恢復等，降低病死率。趙青菊 23分別對重型顱腦損傷患者早期分別采用腸內營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)支持，結果發(fā)現(xiàn)腸內營養(yǎng)組患者血清中的IgG、IgA、IgM、CD4+及CD4+/

14、CD8+比值均明顯高于腸外營養(yǎng)組，而并發(fā)癥發(fā)生率則明顯降低，提示早期腸內營養(yǎng)有助于提高顱腦損傷患者免疫功能、降低并發(fā)癥發(fā)生率。謝浩芬等24研究表明早期腸內營養(yǎng)（術后 24h 內） 和延遲腸內營養(yǎng)（術后 24h 后） 術后感染發(fā)生率及感染持續(xù)時間差異無統(tǒng)計學意義，認為腸內營養(yǎng)支持時機應根據(jù)患者具體病情而定，不應一味強調術后 24h 內進行腸內營養(yǎng)。參考文獻1 Stein SC,Georgoff P,Meghan S,et al.150 years of treating severe traumatic brain injury: a systematic review of progress

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