1、 胸腔也稱胸膜腔，由胸腔也稱胸膜腔，由臟層胸膜和壁層胸膜臟層胸膜和壁層胸膜組成的潛在的間隙。組成的潛在的間隙。胸膜腔的解剖：胸膜腔的解剖： 胸腔積液胸腔積液內(nèi)科護理學(xué)第二章第十三節(jié)胸膜腔胸膜腔(pleural space)是一個位于肺和胸是一個位于肺和胸 壁之間的潛在腔隙壁之間的潛在腔隙 一、概念：任何緣由使得胸腔內(nèi)液體構(gòu)成增多和吸收過少時，均可導(dǎo)致胸腔內(nèi)液體異常增多積聚，稱為胸腔積液。 (pleural effusion 簡稱胸水)。 壁層胸膜壁層胸膜 胸膜腔胸膜腔 臟層胸膜臟層胸膜人體正常情況下影響液體進出胸膜腔的壓力對比人體正常情況下影響液體進出胸膜腔的壓力對比(cmH2O)35靜水壓靜

2、水壓30胸腔內(nèi)負壓胸腔內(nèi)負壓5靜水壓靜水壓24膠體浸透壓膠體浸透壓 34膠體浸透壓膠體浸透壓5膠體浸透壓膠體浸透壓 3429292935-29=629-29=0胸水循環(huán)的機制胸水循環(huán)的機制 胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高-漏出液漏出液 胸膜毛細血管通透性添加胸膜毛細血管通透性添加 -滲出液滲出液 胸膜毛細血管內(nèi)膠體浸透壓降低胸膜毛細血管內(nèi)膠體浸透壓降低-漏出液漏出液 壁層胸膜淋巴引流妨礙壁層胸膜淋巴引流妨礙-滲出液滲出液 損傷損傷 -血胸、膿胸、乳糜胸血胸、膿胸、乳糜胸二、病因和發(fā)病機制二、病因和發(fā)病機制(pathogenesis: What causes Pleurisy)

3、充血性心力衰竭縮窄性心包炎血容量添加上腔靜脈或奇靜脈受阻 產(chǎn)生胸腔漏出液。 一胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高一胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高 二胸膜毛細血管通透性添加二胸膜毛細血管通透性添加 胸膜炎癥胸膜炎癥( (結(jié)核病、肺炎結(jié)核病、肺炎) ) 結(jié)締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類結(jié)締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類 風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 胸膜腫瘤胸膜腫瘤( (惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤) ) 肺梗死、膈下炎癥膈下膿腫、肝膿腫、肺梗死、膈下炎癥膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎急性胰腺炎 產(chǎn)生胸腔滲出液。產(chǎn)生胸腔滲出液。 胸膜毛細血管內(nèi)膠體浸透壓降低胸膜毛細血管內(nèi)膠體浸透壓降低 低蛋白血癥、肝硬化低蛋白血癥、肝硬

4、化 腎病綜合征、急性腎小球腎炎腎病綜合征、急性腎小球腎炎 粘液性水腫粘液性水腫 產(chǎn)生胸腔漏出液。產(chǎn)生胸腔漏出液。三三四壁層胸膜淋巴引流妨礙四壁層胸膜淋巴引流妨礙 癌癥癌癥 淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液。引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液。五損傷所致胸腔內(nèi)出血五損傷所致胸腔內(nèi)出血 自動脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)自動脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸、乳糜管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸、乳糜胸。胸。v發(fā)生在胸膜外表或淋巴管有病變時，在發(fā)生在胸膜外表或淋巴管有病變時，在由細菌性肺炎、結(jié)核病或腫瘤引起的胸由細菌性肺炎、結(jié)核病或腫瘤引起的胸膜疾病，胸腔積液為滲

5、出性膜疾病，胸腔積液為滲出性v中青年患者中，結(jié)核病尤為常見。中青年患者中，結(jié)核病尤為常見。v中老年胸腔積液尤其是血性胸液應(yīng)中老年胸腔積液尤其是血性胸液應(yīng)慎重思索惡性病變與惡性腫瘤慎重思索惡性病變與惡性腫瘤 ( (肺癌、肺癌、乳腺癌、淋巴瘤乳腺癌、淋巴瘤 ) )滲出液：滲出液：漏出液 發(fā)生在影響胸膜腔液體構(gòu)成或吸收的全身要素改動時胸腔積液可為漏出液。 留意包受累而產(chǎn)生心包積液。因上腔靜脈受阻，使血管內(nèi)靜水壓升高。因惡性腫瘤所致營養(yǎng)不良低蛋白血癥。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)一病癥一病癥1.1.呼吸困難呼吸困難2.2.胸痛胸痛3.3.胸悶、氣短胸悶、氣短(0.3L(0.3L不明顯，不明顯，0.5L0.

6、5L漸明漸明顯顯) )4 4、原發(fā)病的表現(xiàn)、原發(fā)病的表現(xiàn)(TB(TB、腫瘤、肺炎、心衰、腫瘤、肺炎、心衰、肝膿腫肝膿腫) )結(jié)核性胸膜炎病癥特點結(jié)核性胸膜炎病癥特點tuberculopleurisytuberculopleurisy多見于青年人多見于青年人常有發(fā)熱、干咳、胸痛常有發(fā)熱、干咳、胸痛隨著胸水量添加胸痛可緩解，但胸悶氣促加重隨著胸水量添加胸痛可緩解，但胸悶氣促加重惡性胸腔積液病癥特點惡性胸腔積液病癥特點(malignant pleural effusion)(malignant pleural effusion)l 多見于中年以上多見于中年以上l 普通無發(fā)熱普通無發(fā)熱l 胸部隱痛，伴

7、有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的病癥腫瘤的病癥二、體征二、體征(sign)(sign)胸腔積液的體征胸腔積液的體征 少量：不明顯，少量：不明顯，可有胸膜摩擦感、胸可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音膜摩擦音 中至大量：中至大量：原發(fā)疾病的體征原發(fā)疾病的體征四、實驗室及其他檢查四、實驗室及其他檢查 少量(一)X線中量 大量二CT 正常胸片正常胸片大量胸腔積液。 漏出液與滲出液的鑒別 . 鑒別要點 漏出液 滲出液 .緣由 非炎癥所致 炎癥、腫瘤、化學(xué)或物理刺激外觀 淡黃、漿液性 血性、膿性、乳糜性等透明度 透明或微混 多渾濁比重 1.018凝固 不自凝 可自凝粘蛋白定性 -

8、 +蛋白定量 30g/L葡萄糖定量 與血糖相近 常低于血糖程度細胞記數(shù) 常500106/L細胞分類 淋巴、間皮細胞為主 中性或淋巴細胞為主細菌學(xué)檢查 陰性 可找到細菌 . 三胸水檢查三胸水檢查 甘油三脂甘油三脂 膽固醇膽固醇 乳糜胸乳糜胸 乳糜樣胸乳糜樣胸 ( (膽固醇樣胸膽固醇樣胸) ) 病原體病原體 1 1、結(jié)核性胸水培育，陽性率僅、結(jié)核性胸水培育，陽性率僅20%20%； 2 2、巧克力膿液應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。、巧克力膿液應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。( (四四) )胸膜活檢胸膜活檢( (胸腔鏡胸腔鏡) ) ( (五五) )超聲超聲1.1.鑒別：積液，胸膜肥厚、液氣胸鑒別：積液，胸膜肥厚、液氣胸 2

9、.2.定位定位B超示胸腔積液影像診斷定位、定量、引導(dǎo)穿刺診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷diagnosis and authenticatediagnosis and authenticate確定有無胸腔積液確定有無胸腔積液滲漏鑒別滲漏鑒別尋覓胸腔積液的病因?qū)ひ捫厍环e液的病因三步驟：三步驟：五、治療五、治療 全身用藥全身用藥1.1.原發(fā)病或病因的治療原發(fā)病或病因的治療: : 抗癆、抗抗癆、抗腫瘤、抗炎腫瘤、抗炎 部分用藥部分用藥2.2.對癥治療對癥治療 抽胸水抽胸水 支持、止痛支持、止痛v少量胸液普通不需抽液或只作診斷性穿少量胸液普通不需抽液或只作診斷性穿刺。刺。v中等量以上積液該當(dāng)抽液，使肺復(fù)張

10、，中等量以上積液該當(dāng)抽液，使肺復(fù)張，縱隔復(fù)位，防止因胸膜增厚而影響肺功縱隔復(fù)位，防止因胸膜增厚而影響肺功能。普通每周抽液能。普通每周抽液2 23 3次，每次抽液不次，每次抽液不宜超越宜超越1000ml 1000ml ，初次，初次600ml600ml結(jié)核性胸膜炎的治療結(jié)核性胸膜炎的治療胸膜反響胸膜反響 抽液時發(fā)生的頭暈、冷汗、心悸、面色抽液時發(fā)生的頭暈、冷汗、心悸、面色慘白、脈細、四肢發(fā)涼等病癥慘白、脈細、四肢發(fā)涼等病癥 處置處置立刻停頓抽液，使患者平臥，吸氧。立刻停頓抽液，使患者平臥，吸氧。必要時皮下注射必要時皮下注射0.1%0.1%腎上腺素腎上腺素0.5ml0.5ml，親密察看病情，留意血壓

11、，防止休克。親密察看病情，留意血壓，防止休克。 膿胸：膿胸： 膿胸是指由各種病原膿胸是指由各種病原微生物引起的胸膜腔感染微生物引起的胸膜腔感染性炎癥，同時伴有外觀混性炎癥，同時伴有外觀混濁，具有膿樣特性的胸腔濁，具有膿樣特性的胸腔滲出液。細菌是膿胸的最滲出液。細菌是膿胸的最常見病原體。常見病原體。目前感染性胸腔積液中量常見的目前感染性胸腔積液中量常見的病原體為：病原體為： 革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌( (綠膿桿菌大腸桿菌綠膿桿菌大腸桿菌) )金色葡萄球菌金色葡萄球菌 肺炎球菌肺炎球菌 厭氧菌厭氧菌 v表現(xiàn)表現(xiàn): : 高熱、耗費形狀、胸脹痛高熱、耗費形狀、胸脹痛v治療原那么治療原那么: :v控制感

12、染、控制感染、v引流胸腔積液及促使肺復(fù)張，引流胸腔積液及促使肺復(fù)張，v恢復(fù)肺功能。恢復(fù)肺功能。急性膿胸急性膿胸 引流是膿胸最根本的治療方法引流是膿胸最根本的治療方法慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性耗費、杵狀指等，慢性耗費、杵狀指等，v普通支持治療，給予高能量、高蛋白及富含維生素的食物，v糾正水電解質(zhì)紊亂及維持酸堿平衡，v必要時少量多次輸血。胸液生長迅速故需反復(fù)胸腔穿剌抽液，但胸液生長迅速故需反復(fù)胸腔穿剌抽液，但反復(fù)抽液可使蛋白喪失太多反復(fù)抽液可使蛋白喪失太多全身化療對于部分小細胞肺癌所致胸腔積全身化療對于部分小細胞肺癌所致胸腔積液有一定療效。液有一定療效。閉鎖胸

13、膜腔，可用胸腔插管將胸液引流完閉鎖胸膜腔，可用胸腔插管將胸液引流完后，注入胸膜粘連劑，如四環(huán)素、紅霉后，注入胸膜粘連劑，如四環(huán)素、紅霉素、滑石粉，素、滑石粉，惡性胸腔積液惡性胸腔積液六、常用護理診斷、措施及根據(jù)六、常用護理診斷、措施及根據(jù)v氣體交換受損氣體交換受損 與大量胸液壓迫使肺不能充分與大量胸液壓迫使肺不能充分擴張，氣體交換面積減少有關(guān)擴張，氣體交換面積減少有關(guān)v體溫過高體溫過高 與細菌感染等要素有關(guān)與細菌感染等要素有關(guān)v疼痛疼痛 與胸膜摩擦或胸腔穿刺術(shù)有關(guān)與胸膜摩擦或胸腔穿刺術(shù)有關(guān)氣體交換受損氣體交換受損v給氧給氧v臥床休憩以減輕呼吸困難，胸水消逝后療臥床休憩以減輕呼吸困難，胸水消逝后

14、療養(yǎng)養(yǎng)23個月個月v促進呼吸功能促進呼吸功能v體位：患側(cè)臥位或半臥位體位：患側(cè)臥位或半臥位氣體交換受損氣體交換受損v胸腔穿刺術(shù)胸腔穿刺術(shù)v順應(yīng)證順應(yīng)證 ：v1 1、診斷性穿刺、診斷性穿刺v2 2、治療性穿刺、治療性穿刺 大量胸腔積液或積血影響呼吸、大量胸腔積液或積血影響呼吸、循環(huán)功能，且尚不具備條件施行胸腔引流術(shù)時，或循環(huán)功能，且尚不具備條件施行胸腔引流術(shù)時，或氣胸影響呼吸功能者。氣胸影響呼吸功能者。v3 3、膿胸抽膿灌洗或惡性胸腔積注需胸腔內(nèi)注入藥、膿胸抽膿灌洗或惡性胸腔積注需胸腔內(nèi)注入藥物者。物者。v方法：方法： 氣體交換受損氣體交換受損v術(shù)中做好病情察看術(shù)中做好病情察看v術(shù)后護理：術(shù)后護理：v記錄穿刺時間、量及顏色，以及病人術(shù)中形狀。記錄穿刺時間、量及顏色，以及病人術(shù)中形狀。v監(jiān)測病人穿刺后的反響，有無血胸、氣胸、肺水腫監(jiān)測病人穿刺后的反響，有無血胸、氣胸、肺水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。察看穿刺部位有無紅腫熱痛體溫等并發(fā)癥的發(fā)生。察看穿刺部位有無紅腫熱痛體溫升高的景象。及時報告醫(yī)生。升高的