1、會計學1病因與疾病危險因素的循證評價與應用病因與疾病危險因素的循證評價與應用第一頁，編輯于星期日：十八點 十一分。 第十一章第十一章 疾病病因疾病病因/危險因素危險因素 證據(jù)的循證評價與應用證據(jù)的循證評價與應用第1頁/共58頁第二頁，編輯于星期日：十八點 十一分。第2頁/共58頁第三頁，編輯于星期日：十八點 十一分。第3頁/共58頁第四頁，編輯于星期日：十八點 十一分。四、因果關(guān)系的判斷四、因果關(guān)系的判斷標準標準第4頁/共58頁第五頁，編輯于星期日：十八點 十一分。鬼神、上帝、天意鬼神、上帝、天意金金木木水水火火土土人人活的傳染物活的傳染物迷信階段迷信階段樸素唯物主義樸素唯物主義生物學病因的萌

2、芽生物學病因的萌芽理理物物第5頁/共58頁第六頁，編輯于星期日：十八點 十一分。金金木木病原物病原物環(huán)境環(huán)境宿主宿主三角模型三角模型生生理理社社會會物物化化機體輪狀模型輪狀模型病因網(wǎng)模型病因網(wǎng)模型第6頁/共58頁第七頁，編輯于星期日：十八點 十一分。 Lilienfeld AM.（1920-1984）約翰約翰.霍普金斯大學流行病學教授霍普金斯大學流行病學教授那些能使人群發(fā)那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，就病概率升高的因素，就可認為是疾病的病因；可認為是疾病的病因；當其中某個或多個因素當其中某個或多個因素不存在時，人群的疾病不存在時，人群的疾病頻率就會下降。頻率就會下降。第7頁/共58頁第八頁，

3、編輯于星期日：十八點 十一分。（二）病因模型（二）病因模型Model of Disease環(huán)境環(huán)境 Environment病因病因 Agent宿主宿主 Host圖圖11-1 流行病學三角流行病學三角（epidemiological triangle）第8頁/共58頁第九頁，編輯于星期日：十八點 十一分。圖圖11-2 病因的輪狀模型病因的輪狀模型（wheel model）生物環(huán)境生物環(huán)境社會環(huán)境社會環(huán)境遺傳內(nèi)核遺傳內(nèi)核理化環(huán)境理化環(huán)境宿主宿主第9頁/共58頁第十頁，編輯于星期日：十八點 十一分。圖圖11- 3 病因網(wǎng)模型病因網(wǎng)模型（web of causation）第10頁/共58頁第十一頁，編

4、輯于星期日：十八點 十一分。二、病因與疾病危險因素研究的主要步驟二、病因與疾病危險因素研究的主要步驟 第11頁/共58頁第十二頁，編輯于星期日：十八點 十一分。表表11-1 各種病因?qū)W研究的論證強度各種病因?qū)W研究的論證強度研究設(shè)計類型研究設(shè)計類型時間性時間性可行性可行性論證強度論證強度隨機對照試驗隨機對照試驗前瞻性前瞻性差差+隊列研究隊列研究前瞻性前瞻性較好較好+病例對照研究病例對照研究回顧性回顧性好好+橫斷面調(diào)查橫斷面調(diào)查斷面斷面好好+ +個案調(diào)查、病例報個案調(diào)查、病例報告、病例分析告、病例分析現(xiàn)在，回顧現(xiàn)在，回顧好好+/+/第12頁/共58頁第十三頁，編輯于星期日：十八點 十一分。 聯(lián)系的

5、時間順序聯(lián)系的時間順序 聯(lián)系強度聯(lián)系強度 聯(lián)系的特異性聯(lián)系的特異性 聯(lián)系的可重復性聯(lián)系的可重復性第13頁/共58頁第十四頁，編輯于星期日：十八點 十一分。聯(lián)系的合理性聯(lián)系的合理性 病因與疾病分布一致病因與疾病分布一致 劑量反應關(guān)系劑量反應關(guān)系 去除可疑病因引起疾病發(fā)生頻率去除可疑病因引起疾病發(fā)生頻率的下降或消滅的下降或消滅第14頁/共58頁第十五頁，編輯于星期日：十八點 十一分。第15頁/共58頁第十六頁，編輯于星期日：十八點 十一分。第16頁/共58頁第十七頁，編輯于星期日：十八點 十一分。一、描述性研究類證據(jù)的真實性評價一、描述性研究類證據(jù)的真實性評價（一）樣本是否具有代表性（一）樣本是否

6、具有代表性（二）研究事件是否有明確公認的定義（二）研究事件是否有明確公認的定義（三）是否存在偏倚及其影響（三）是否存在偏倚及其影響第17頁/共58頁第十八頁，編輯于星期日：十八點 十一分。u 研究是否主觀選擇研究對象研究是否主觀選擇研究對象u 研究是否隨意變換抽樣方法研究是否隨意變換抽樣方法u 研究是否考慮到幸存者偏倚研究是否考慮到幸存者偏倚u 研究的應答率如何研究的應答率如何 （一）樣本是否具有代表性（一）樣本是否具有代表性第18頁/共58頁第十九頁，編輯于星期日：十八點 十一分。（二）研究事件是否有明確公認的定義（二）研究事件是否有明確公認的定義u對于個案調(diào)查、病例報告及病例系列分析對于個

7、案調(diào)查、病例報告及病例系列分析, 由由于有的是特殊病例或是新發(fā)疾病第一次于有的是特殊病例或是新發(fā)疾病第一次報道，可能沒有公認的定義，但應詳實報道，可能沒有公認的定義，但應詳實描述。對需要鑒別診斷的疾病應明確定描述。對需要鑒別診斷的疾病應明確定義。義。第19頁/共58頁第二十頁，編輯于星期日：十八點 十一分。u對于現(xiàn)況調(diào)查，如調(diào)查某病的患病率，或某事對于現(xiàn)況調(diào)查，如調(diào)查某病的患病率，或某事件在人群中的流行率，應對疾病或事件如某一件在人群中的流行率，應對疾病或事件如某一行為的發(fā)生率給出明確的定義，而且定義應是行為的發(fā)生率給出明確的定義，而且定義應是國際上公認的定義。國際上公認的定義。第20頁/共5

8、8頁第二十一頁，編輯于星期日：十八點 十一分。u 選擇偏倚選擇偏倚u 信息偏倚信息偏倚u 混雜偏倚混雜偏倚 （三）是否存在偏倚及其影響（三）是否存在偏倚及其影響第21頁/共58頁第二十二頁，編輯于星期日：十八點 十一分。u描述性研究證據(jù)的重要性，即表述某個研究事描述性研究證據(jù)的重要性，即表述某個研究事件的指標的高低，從不同角度說明疾病對人群件的指標的高低，從不同角度說明疾病對人群的危害程度。其常用指標包括發(fā)病率、患病率的危害程度。其常用指標包括發(fā)病率、患病率、死亡率、病死率等。、死亡率、病死率等。u在點估計的基礎(chǔ)上，上述描述性研究結(jié)果在點估計的基礎(chǔ)上，上述描述性研究結(jié)果還需要進行區(qū)間估計。還需

9、要進行區(qū)間估計。二、描述性研究類證據(jù)的重要性評價二、描述性研究類證據(jù)的重要性評價第22頁/共58頁第二十三頁，編輯于星期日：十八點 十一分。三、描述性研究類證據(jù)的適用性評價三、描述性研究類證據(jù)的適用性評價（一）描述性研究文獻結(jié)論是否適用于公（一）描述性研究文獻結(jié)論是否適用于公共衛(wèi)生學決策和處理臨床患者共衛(wèi)生學決策和處理臨床患者 （二）描述性研究類證據(jù)對患者是否有重要價值（二）描述性研究類證據(jù)對患者是否有重要價值第23頁/共58頁第二十四頁，編輯于星期日：十八點 十一分。第24頁/共58頁第二十五頁，編輯于星期日：十八點 十一分。第25頁/共58頁第二十六頁，編輯于星期日：十八點 十一分。一、分

10、析性研究類證據(jù)的真實性評價一、分析性研究類證據(jù)的真實性評價u病因病因/危險因素研究是否采用了論證危險因素研究是否采用了論證強度高的研究設(shè)計方法強度高的研究設(shè)計方法u病因病因/危險因素研究因果效應的先危險因素研究因果效應的先后順序是否合理后順序是否合理 第26頁/共58頁第二十七頁，編輯于星期日：十八點 十一分。u隨訪時間是否足夠長，是否隨訪了所有隨訪時間是否足夠長，是否隨訪了所有納入的研究對象納入的研究對象 u 樣本是否具有代表性樣本是否具有代表性 u危險因素和疾病之間有否劑量效應關(guān)系危險因素和疾病之間有否劑量效應關(guān)系第27頁/共58頁第二十八頁，編輯于星期日：十八點 十一分。u病因致病的因果

11、關(guān)系是否在不同的研病因致病的因果關(guān)系是否在不同的研究中反映出一致性究中反映出一致性 u病因致病效應的生物學依據(jù)是否充病因致病效應的生物學依據(jù)是否充分分 u 是否存在偏倚及其影響是否存在偏倚及其影響 第28頁/共58頁第二十九頁，編輯于星期日：十八點 十一分。二、分析性研究類證據(jù)的重要性評價二、分析性研究類證據(jù)的重要性評價（一）分析性研究類證據(jù)常用的指標（一）分析性研究類證據(jù)常用的指標 第29頁/共58頁第三十頁，編輯于星期日：十八點 十一分。010ncnaIIRRe第30頁/共58頁第三十一頁，編輯于星期日：十八點 十一分。第31頁/共58頁第三十二頁，編輯于星期日：十八點 十一分。bcadd

12、bca/對照組的暴露比值病例組的暴露比值比值比（比值比（OR）第32頁/共58頁第三十三頁，編輯于星期日：十八點 十一分。AR=暴露組發(fā)病或死亡率非暴露組發(fā)病暴露組發(fā)病或死亡率非暴露組發(fā)病或死亡率或死亡率第33頁/共58頁第三十四頁，編輯于星期日：十八點 十一分。第34頁/共58頁第三十五頁，編輯于星期日：十八點 十一分。RRI =（暴露組發(fā)病率或死亡率（暴露組發(fā)病率或死亡率-非暴露非暴露組發(fā)病率或死亡率）組發(fā)病率或死亡率）/ 暴露組發(fā)病暴露組發(fā)病率或死亡率率或死亡率第35頁/共58頁第三十六頁，編輯于星期日：十八點 十一分。第36頁/共58頁第三十七頁，編輯于星期日：十八點 十一分。n在隊列

13、研究結(jié)果的四格表中，可以直接計算在隊列研究結(jié)果的四格表中，可以直接計算NNH，即：，即： NNH = 1 / a /（a+b） c /（c+d） n病例對照研究不能直接計算發(fā)病率，病例對照研究不能直接計算發(fā)病率，NNH 的計算如下：的計算如下： NNH = 1 PEER （1 OR） / （1 PEER） PEER （1 OR）第37頁/共58頁第三十八頁，編輯于星期日：十八點 十一分。（二）分析性研究類證據(jù)的精確度估計（二）分析性研究類證據(jù)的精確度估計 第38頁/共58頁第三十九頁，編輯于星期日：十八點 十一分。三、分析性研究類證據(jù)的適用性評價三、分析性研究類證據(jù)的適用性評價（一）分析性研究

14、文獻結(jié)論是否適用于公共衛(wèi)生（一）分析性研究文獻結(jié)論是否適用于公共衛(wèi)生學決策和處理臨床患者學決策和處理臨床患者 （二）分析性研究類證據(jù)對患者是否有重（二）分析性研究類證據(jù)對患者是否有重要價值要價值第39頁/共58頁第四十頁，編輯于星期日：十八點 十一分。第40頁/共58頁第四十一頁，編輯于星期日：十八點 十一分。第41頁/共58頁第四十二頁，編輯于星期日：十八點 十一分。一、證據(jù)的真實性一、證據(jù)的真實性（一）病因（一）病因/ /危險因素研究是否采用了論證危險因素研究是否采用了論證強度高的研究設(shè)計方法強度高的研究設(shè)計方法 Shikata K, et al. Population-based pro

15、spective study of the combined influence of cigarette smoking and Helicobacter pylori infection on gastric cancer incidence. Am J Epidemiol, 2008, 168（12）: 1409-15. 第42頁/共58頁第四十三頁，編輯于星期日：十八點 十一分。 Uemura N, et al. Helicobacter pylori infection and the development of gastric cancer. N Engl J Med, 2001

16、, 345（11）:784-9. 兩項研究結(jié)果均顯示感染是胃癌的危險因素。在兩項研究結(jié)果均顯示感染是胃癌的危險因素。在本例中，我們找到的證據(jù)是隊列研究文章，其論證強度本例中，我們找到的證據(jù)是隊列研究文章，其論證強度高于病例對照研究。高于病例對照研究。第43頁/共58頁第四十四頁，編輯于星期日：十八點 十一分。（二）病因（二）病因/ /危險因素研究因果效應的危險因素研究因果效應的先后順序是否合理先后順序是否合理 本例中我們檢出的文章是隊列研究。兩本例中我們檢出的文章是隊列研究。兩篇文獻中均表明，研究對象在進入隊列觀察篇文獻中均表明，研究對象在進入隊列觀察時均未患胃癌，在納入隊列之時即采集血液時均

17、未患胃癌，在納入隊列之時即采集血液樣本進行了樣本進行了感染情況的血清學檢測。因此兩項感染情況的血清學檢測。因此兩項研究中感染和胃癌發(fā)生的因果效應的先后順序研究中感染和胃癌發(fā)生的因果效應的先后順序是確定的。是確定的。第44頁/共58頁第四十五頁，編輯于星期日：十八點 十一分。（三）隨訪時間是否足夠長，是否隨訪了（三）隨訪時間是否足夠長，是否隨訪了所有納入的研究對象所有納入的研究對象 Shikata的隊列研究隨訪期為的隊列研究隨訪期為14年（年（1998-2002年），全部研究對象均完成了隨年），全部研究對象均完成了隨訪。訪。Uemura的研究的平均隨訪期為年，的研究的平均隨訪期為年，文章中未提及

18、失訪情況。兩項研究通過專文章中未提及失訪情況。兩項研究通過專業(yè)知識分析隨訪期是合理的。業(yè)知識分析隨訪期是合理的。第45頁/共58頁第四十六頁，編輯于星期日：十八點 十一分。（四）樣本是否具有代表性（四）樣本是否具有代表性 Shikata的隊列研究隊列共納入研究對的隊列研究隊列共納入研究對象象1071人，人，Uemura的隊列納入了的隊列納入了1526人。兩人。兩項研究的樣本量足夠大。項研究的樣本量足夠大。第46頁/共58頁第四十七頁，編輯于星期日：十八點 十一分。（五）危險因素和疾病之間有否劑量（五）危險因素和疾病之間有否劑量反應關(guān)系反應關(guān)系 兩項隊列研究均采用定性方法檢測兩項隊列研究均采用定

19、性方法檢測感染情況，因此不能確定感染與胃癌之間感染情況，因此不能確定感染與胃癌之間是否有劑量反應關(guān)系。是否有劑量反應關(guān)系。第47頁/共58頁第四十八頁，編輯于星期日：十八點 十一分。（六）病因致病的因果關(guān)系是否在（六）病因致病的因果關(guān)系是否在不同的研究中反映出一致不同的研究中反映出一致性性 我們的檢索發(fā)現(xiàn)，來自不同國家及不同我們的檢索發(fā)現(xiàn)，來自不同國家及不同研究者的多項研究都提示相似的研究結(jié)果，包研究者的多項研究都提示相似的研究結(jié)果，包括幾項括幾項meta分析也得到了相似的結(jié)論。分析也得到了相似的結(jié)論。第48頁/共58頁第四十九頁，編輯于星期日：十八點 十一分。（七）病因致病效應的生物學依據(jù)是

20、（七）病因致病效應的生物學依據(jù)是否充分否充分雖然有目前關(guān)于感染性因子與腫瘤關(guān)系雖然有目前關(guān)于感染性因子與腫瘤關(guān)系的研究呈指數(shù)增長，但是感染導致胃癌的機制的研究呈指數(shù)增長，但是感染導致胃癌的機制仍未可知。仍未可知。第49頁/共58頁第五十頁，編輯于星期日：十八點 十一分。（八）是否存在偏倚及其影響（八）是否存在偏倚及其影響在分析時采用了多因素分析的方法在分析時采用了多因素分析的方法，對可能的混雜因素包括年齡、吸煙、，對可能的混雜因素包括年齡、吸煙、消化性潰瘍史、腫瘤家族史、體重指數(shù)消化性潰瘍史、腫瘤家族史、體重指數(shù)、血清總膽固醇、體力活動、飲酒、飲、血清總膽固醇、體力活動、飲酒、飲食因素等進行了

21、調(diào)整，食因素等進行了調(diào)整， 在一定程度上控在一定程度上控制了混雜偏倚的影響。制了混雜偏倚的影響。第50頁/共58頁第五十一頁，編輯于星期日：十八點 十一分。二、證據(jù)的重要性二、證據(jù)的重要性（一）證據(jù)的關(guān)聯(lián)強度（一）證據(jù)的關(guān)聯(lián)強度u 使用的統(tǒng)計學指標是風險比（使用的統(tǒng)計學指標是風險比（hazard ratio, HR）。一般認為）。一般認為HR和和RR的意的意義一樣。其結(jié)果是調(diào)整混雜因素后的義一樣。其結(jié)果是調(diào)整混雜因素后的HR為。為。第51頁/共58頁第五十二頁，編輯于星期日：十八點 十一分。u Uemura的研究中，的研究中，1246個陽性的人有個陽性的人有36人（人（2.9%）在隨訪期間發(fā)生了胃癌，）在隨訪期間發(fā)生了胃癌，280個個陰性的人中無胃癌病例發(fā)生。陰性的人中無胃癌病例發(fā)生。第52頁/共58頁第五十三頁，編輯于星期日：十八點 十一分。（二）證據(jù)的精確度估計（二）證據(jù)的精確度估計u Shikata 的研究中，的研究中，HR的的95% CI在之間在之間。由此可見，。由此可見，95