1、臨床用藥管理制度為貫徹落實“醫療質量萬里行”活動和醫院管理年活動，切實解 決群眾“看病難、看病貴”的問題， 減輕病人的經濟負擔 ，保證臨床 用藥的合理、安全、有效和經濟，特制訂本制度。一、建立臨床合理用藥評議小組由管理、臨床、藥劑的專家組成臨床合理用藥評議小組，由分 管院長任組長，定期組織進行臨床合理用藥的檢查、評議。二、臨床合理用藥的基本原則1. 醫師和藥師在藥物臨床應用時須遵循安全、有效、經濟的指 導原則。2. 醫師在診療過程中要根據臨床診斷按照藥品說明書所列的 適應征、藥理作用、用法、用量、禁忌癥、藥物不良反應和 注意事項制定合理的用藥方案，原則上在本院基本用藥目 錄范圍內用藥，超出的藥

2、物或更改、停用藥物，必須在病 程記錄上作出分析，執行用藥方案時醫師、護士要密切觀察 療效，注意不良反應。醫師要根據臨床觀察指征和檢驗結果 和時修正和完善原定的用藥方案， 門診部的用藥不準超出藥 品使用說明書的范圍。3. 醫師不得隨意擴大藥品使用說明書規定的適應癥。 如因醫療創傷需擴展藥品使用規定的， 應報醫院藥事管理委員會審查通過并簽署患者知情同意書，使用中藥飲片、中成藥時，要 根據中醫辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。4. 醫師制定用藥方案時要根據藥物作用特點， 結合患者病情和 藥敏結果給以個體化用藥，充分考慮到劑量、次數、療程、 給藥途徑，同時考慮藥物經濟實用性。對可用可不用的堅決

3、不用，可用低檔藥的堅決不用高檔藥。盡量減少藥物對機體 的不必要干擾和影響，降低藥品費用，用最經濟的藥物達到 預期的目的，并對價格昂貴的藥物實行審批制度。5. 藥劑科要建立以病人為中心的藥物管理工作模式， 開展以臨 床合理用藥為核心的臨床藥學工作。6. 藥學專業技術人員要嚴格按照處方管理辦法的要求對處 方用藥適宜性進行審核， 發現不合理用藥情況要告知用藥醫 師，情況嚴重的應拒絕調配并登記，定期向臨床合理用藥評 議小組報告三、處方管理（一）每月組織臨床合理用藥小組對門診處方進行分類檢查。（二）每月對金額最多的 10 張門診處方進行分析。（三）每月隨機抽取各科室 30 份門診處方，檢查醫師是否按照處

4、方管理辦法的要求開方，并從處方用藥適應性、療程、用藥禁忌、藥品種數、抗生素處方使用比例、品 種比例等方面分析評價。（四）每季度跟蹤調查醫院抗生素和專科用藥情況，并提出合 理化建議。四、處方檢查評定標準根據處方書寫有關規定進行。五、抗菌藥物的合理使用抗菌藥物要進行分級使用， 選擇藥物要嚴格遵循 抗菌藥 物臨床應用指導原則 。六、抗菌藥物使用合理性評價標準抗菌藥物臨床合理應用評定標準進行七、不合理用藥處方措施（一） 根據合理用藥的基本原則，若醫師使用的藥物超出說明 書的范圍而無合理性的分析理由，屬不合理用藥，門診 處方每發現 1張扣 20元，住院病歷每發現 1張扣醫生當 事人 20 元。（二） 每月隨機抽取各科室 30 份門診處方進行處方合格率和 合理用藥檢查，發現不合格處方和不合格用藥每張扣醫 生當事人 20 元并通報。三）每月對使用金額最多的 10 張門診處方進行檢查分析， 對不合理用藥的處方進行通報，并按每張 30 元罰款。四）每季度對使用金額前十位的抗菌藥物和專科用藥情況進 行通報。五）每月對抗菌藥物用藥情況進行專項檢查，對發現不合理 用藥的科室給予通報批評，并扣科室獎金。六）對連續兩個月使用金額排在前三位的抗菌藥物采取暫停1 個月使用的處罰；對使用金額連續兩個月進入前三名 的專科用藥情況進行分析檢查，對不合理應用的采取暫 停 1 個月使用