1、會計學1睡眠相關疾患睡眠相關疾患(jhun)和睡眠醫學和睡眠醫學第一頁，共40頁。阻塞型（Obstructive Sleep Apnea，OSA）指鼻和口腔無氣流，但胸腹式呼吸仍然存在。中樞型（Central Sleep Apnea ，CSA）指鼻和口腔氣流和胸腹式呼吸同時停止。混合型（Mixed Sleep Apnea，MSA）指一次呼吸暫停過程中，開始時出現中樞型，隨后出現阻塞型呼吸暫停。第2頁/共40頁第二頁，共40頁。阻阻塞塞型型 氣流 呼吸運動中中樞樞型型 氣流 呼吸運動混混合合型型 氣流 呼吸運動第3頁/共40頁第三頁，共40頁。第4頁/共40頁第四頁，共40頁。肥胖、肢端肥大癥、

2、甲狀腺功能減退癥鼻部疾患：如鼻瓣的彈性下降、過敏性鼻炎、鼻中隔彎曲鼻息肉、鼻中隔血腫、鼻咽部腫瘤咽喉部異常：如腺樣體增殖、 淋巴瘤、咽壁肥厚、 扁桃體肥大、會厭水腫、 咽的張力減退、聲帶麻痹、喉功能不全等巨舌、先天性或獲得性小頜、下頜僵硬頸脂肪瘤、Hunters 綜合征、Hurlers 綜合征、頭頸部燒傷、頸部腫瘤的壓迫、顱底的不正常角度。第5頁/共40頁第五頁，共40頁。呼吸驅動降低或消失 如腦干損傷，遺傳因素，中樞繼發鈍化等，白天 PaCO2一 般較高；呼吸驅動不穩定 睡眠開始階段，缺氧，高原，心衰等，白天 PaCO2 正常或降低；反射性CSA或呼氣與吸氣轉換機制異常 咽塌陷，缺氧，咽刺激

3、性反射抑制，白天 PaCO2 正常。第6頁/共40頁第六頁，共40頁。基本特征 上氣道阻塞的位置在咽部； 咽腔的大小在于咽肌使咽腔關閉和開放的壓力的平衡； 通常有咽部解剖和/或伴隨咽結構的異常。第7頁/共40頁第七頁，共40頁。咽喉擴張肌 咽喉氣道塌陷性 咽氣道負壓（如頦舌肌、 （氣體流速阻力 腭垂肌） 咽腔狹小） 氣道開放氣道關閉第8頁/共40頁第八頁，共40頁。原發性改變 繼發性改變 臨床并發癥睡眠相關的上氣道阻力 打鼾 呼吸暫停 肺血管收縮 肺動脈高壓、右心衰竭 全身血管收縮 高血壓PO2、PCO2、pH 迷走性心動過緩 心律紊亂、突然死亡 心缺血和興奮 刺激紅細胞增生 紅細胞增多癥 喚

4、醒 腦受損 白天嗜睡、智力損害 睡眠片段 個性改變、行為異常 深睡減少 軀體活動增加 氣流恢復 睡眠恢復第9頁/共40頁第九頁，共40頁。第10頁/共40頁第十頁，共40頁。最常見 （60%） 常見 （10%60%） 少見 （10%）打鼾 夜間憋氣 夜間尿床白天嗜睡、疲乏無力 性欲減退 頻繁憋醒夜間呼吸停止 清晨口干、頭痛 夜間咳嗽肥胖 夜間出汗 失眠多夢夜間睡眠動作異常 咽炎久治不愈 胸痛個性改變夜尿增多睡覺后不解乏 第11頁/共40頁第十一頁，共40頁。患者就診的最常見原因即主訴 響亮、奇特、不規律的鼾聲，干擾他人的睡眠； 同宿者發現患者睡眠時頻繁發生呼吸停止； 患者白天嗜睡明顯，影響工作

5、； 少數患者因為性欲減退、陽痿，夫妻關系不和； 由于對該病的認識較少，大部分患者長期被誤診為神經官能癥、心血管方面疾病，多方求治效果不好，經他人提醒而來就診。第12頁/共40頁第十二頁，共40頁。第13頁/共40頁第十三頁，共40頁。 項目 主要發現肥胖程度 身高、體重，計算體重指數（BMI）鼻部 是否通暢，有無異常下頜及牙齒 牙列是否整齊，智齒有無發育軟腭 大小，有無水腫懸雍垂 有無畸形，肥大咽部 咽氣道大小、形狀，有無粘膜水腫，有無脂肪沉積、軟組織皺褶，有無扁桃體、腺樣體增生舌頭 有無肥大、舌根后墜，有無粘膜發黃頸部 有無短頸、頸部增粗，測量頸圍發聲 有無清醒時說話聲音的變化 第14頁/共

6、40頁第十四頁，共40頁。第15頁/共40頁第十五頁，共40頁。項目 異常結果血常規 血紅蛋白增加，紅細胞比積增加甲狀腺功能 甲狀腺功能減退血氣分析 PaCO2，PaO2，SaO2肺功能 氣流阻塞心電圖 心律失常或左心室肥厚血糖 糖尿病生長激素 肢端肥大癥鼻咽側位片 PAS35mm第16頁/共40頁第十六頁，共40頁。多導睡眠圖（Polysomnography，PSG）目前是診斷睡眠呼吸暫停綜合征的最主要的方法。PSG 是在全夜 67 小時睡眠過程中，連續地、同步地描記腦電、肌電、眼動、口鼻氣流、胸式呼吸、腹式呼吸、血氧飽和度、心電等 10 余項指標，然后回放分析，以了解睡眠情況、呼吸情況及心

7、臟變化。第17頁/共40頁第十七頁，共40頁。睡眠情況 腦腦電電圖圖( (E EE EG G) )：了解睡眠結構紊亂程度，各睡眠期如快速眼動期所占比例如何，患者是睡眠還是覺醒； 眼眼動動圖圖( (E EO OG G) )：了解睡眠時眼球是否運動，以區分快動眼睡眠期、非快動眼睡眠期、覺醒期； 肌肌電電圖圖(EMG)：通過表面電極記錄下頜部位的肌肉活動產生的電變化，對區分快速眼動及非快速眼動睡眠有幫助。第18頁/共40頁第十八頁，共40頁。呼吸情況口口鼻鼻氣氣流流：多用熱敏電阻或電偶感知呼出氣及吸入氣的溫差變化，以了解氣流的有或無，判斷是否發生了呼吸暫停，由于病人睡眠時有張口呼吸，需要同時監測口和

8、鼻部氣流。胸胸部部及及腹腹部部運運動動：通過胸腹帶中的電阻或其他導電物質感受胸腹活動的存在或消失，是區別中樞或阻塞型呼吸暫停最常用的方法。 血血氧氧測測定定：通過夾在手指上的傳感器可持續采集血氧飽和度變化，經過特殊的計算機技術處理采集到的生理信號，還可以估計患者在全夜睡眠中缺氧的時間和程度，對判斷睡眠呼吸暫停綜合征病情的輕重，估計治療效果有幫助。第19頁/共40頁第十九頁，共40頁。心臟變化睡眠呼吸暫停引起的心臟功能改變是多方面的，一直倍受重視。通過監測整個睡眠過程中心電圖的變化，可以發現睡眠中出現的各種心律失常、心率變異，分析其發生與睡眠呼吸暫停的關系，考察治療效果。第20頁/共40頁第二十

9、頁，共40頁。PSG 臨床應用指征（1） 臨床懷疑患有睡眠呼吸暫停綜合征；（2） 臨床上其他的癥狀和體征支持有睡眠呼吸障礙；（3） 不好解釋的低氧或紅細胞增多；（4） 估價患者睡眠低氧程度，為氧療提供依據；（5） 夜間心臟節律不齊。第21頁/共40頁第二十一頁，共40頁。 輕度 中度 重度嗜睡程度 無或輕度 有，但可自控 難以自控AHI（/hr） 1020 2050 50最低 SaO2 0.85 0.800.85 0.80%SaO2 15并發癥 伴或不伴高血壓 高血壓、緩慢型 緩慢型心律失常、 心律失常 白天低通氣 % SaO20.9 指 SaO2P呼氣相。 Auto CPAP（SmartCP

10、AP） ：隨著氣流和鼾聲的改變給予一個變化的正壓。第29頁/共40頁第二十九頁，共40頁。氣流通過鼻罩輸送時，軟腭貼緊舌部，在上氣道產生壓力，抵消咽腔關閉負壓，使上氣道塌陷區被打開，這是最主要的機制。正壓系統對上氣道粘膜的刺激，逐步調整咽部括約肌功能，使其肌張力得到恢復。氣流及壓力的不斷變化反復刺激上氣道機械感受器，通過某些神經反射傳入中樞，從而通過中樞調整上氣道肌肉的張力水平。增加功能殘氣量，使肺擴張，從而改變迷走神經回路或胸壁神經的傳導，反射性地調節上氣道肌肉的張力。長期應用可恢復呼吸中樞的敏感性，使 CO2反應曲線左移。第30頁/共40頁第三十頁，共40頁。適應癥睡眠呼吸暫停綜合征：阻塞

11、型、中樞型和混合型均有效，可長期在家庭中應用。某些單純打鼾和上氣道阻力綜合征患者，也可長期在家庭中應用。重度 SAS 在行 UPPP 手術前，短期應用 CPAP 治療以改善缺氧及機體的一般狀況。甲減引起的重度 SAS 在甲狀腺素替代治療前，短期應用CPAP 治療以改善缺氧及機體的一般狀況。禁忌癥氣胸或縱隔氣腫，嚴重冠心病，急性中耳炎期間。第31頁/共40頁第三十一頁，共40頁。 理想的正壓通氣壓力水平是能夠防止各睡眠期及各種體位睡眠時出現的呼吸暫停所需的最低壓力水平，同時這一壓力值還要能夠消除打鼾，保持整夜睡眠中 SaO2在正常水平。Hoffstein 等使用預測公式來估計所需最低 CPAP

12、壓力： CPAPmin= -5.12+0.13BMI+0.16NC+0.04AHI壓力一般設為 510cmH2O仰臥位睡眠時，所需 CPAP 壓力鼻側臥位睡眠時高。在 REM 睡眠期，所需 CPAP 壓力比 NREM 睡眠期高。病人在體重增加后，對壓力值的需求提高。大量飲酒后，所需壓力提高。感冒或鼻炎發作時，鼻阻力增加，所需壓力增高。第32頁/共40頁第三十二頁，共40頁。通常患者所述與壓力、氣流或鼻面罩有關，如：面罩漏氣致結膜炎，面罩材料所致接觸性皮炎、皮膚破損；鼻塞，鼻干，鼻溢；吞氣和胸部肌肉不適。n-CPAP 治療的嚴重并發癥罕見，包括肺氣壓傷和顱腔積氣。“睡眠反跳” ：重癥 SAS 患

13、者 CPAP 治療初期，出現 REM 睡眠及期深睡眠異常增多。REM 睡眠可不間斷地持續 12 小時。睡眠反跳持續時間一般為一周左右。這一現象具有重要的生理和病理意義。因為 REM 睡眠期，病人對多種刺激的反應能力下降，很難覺醒，如果 CPAP 壓力不夠，病人還會出現呼吸道的阻塞甚至呼吸暫停，引起程度重、持續時間長的嚴重缺氧，因此在 CPAP 治療早期應進行嚴密觀察隨訪。第33頁/共40頁第三十三頁，共40頁。正頜外科治療：下頜前徙術，頦前徙術，頦前徙和舌骨肌肉切斷懸吊術，雙頜前徙術鼻部手術：鼻中隔偏曲、鼻息肉及鼻甲肥大的切除等懸雍垂咽軟腭成形術（UPPP） ：激光輔助懸雍垂軟腭成形術（LAV

14、P，LAUP） ：舌外科治療：激光中線舌根部分切除術，激光輔助舌成形術，舌根懸吊術氣管切開或造口術第34頁/共40頁第三十四頁，共40頁。1. 緊急氣管切開術： 嚴重OSAS患者合并下列情況時： 心搏緩慢 （心率50mmHg） ；嚴重低氧血癥（SaO25，但常20（即病情屬于輕度）3. 睡眠低氧血癥偶見或輕度4. 血壓稍高或不高5. 無心臟功能或器質性病變6. 下頜發育正常，無舌體肥厚、短頸、脂肪沉積7. 無或輕度肥胖，術后體重短期內不會有明顯增 加第36頁/共40頁第三十六頁，共40頁。并發癥：1. 術后出血，多發生在數小時內，血量一般較少，但仍可引起上氣道阻塞2. 術后咽部疼痛，可能持續 1 周左右3. 吞咽功能障礙，一般在術后 2 周內出現，主要表現為進食時，食物返流入鼻腔。大多可逐漸恢復4. 可影響下一步應用 CPAP 治療的效果5. 鼻咽部狹窄及閉鎖為遠期并發癥6. 發音清晰度改變，但幾率很低第37頁/共40頁第三十七頁，共40頁。對UPPP的評價國際上判斷UPPP有效的通用標準為術后患者AHI下降50%患者術后鼾聲可明顯減低，但仍有呼吸暫停存在，不少患者會出現更多的低通氣或CSAS。只有20%的患者術后有一勞永逸是效果掌握好適應癥，UPPP 的有效率達 90%左右。如果不加選擇，治療OSAS的有效率50%左右