1、廣東省第二人民醫院神經外科李志超 李明耀 第一部分第一部分 全程治療原則全程治療原則 一、必須堅持三條治療原則一、必須堅持三條治療原則 處理血腫時，應注意保持顱內壓平穩過度，忌顱內壓勿高勿低，大起大落。 控制和降低血壓應緩和適度，讓血壓保持平穩，忌大起大落，影響腦血流灌注。 努力維持體內環境恒定，忌血鉀、血鈉、血糖過高過低；忌過度脫水而出現脫水熱；忌血色素、紅血球過高，血液濃縮；忌短期內輸入液體過多；根據24小時尿量，顱內壓情況，合理使用脫水劑和調整每日補液量。 二二 、 三大致死因素和十大并發癥三大致死因素和十大并發癥 三大致死因素三大致死因素 a. 顱內繼續出血或再出血；b.急性腦水腫或腦

2、腫脹；c.感染(肺部早期細菌性感染，中后期霉菌感染，泌尿系感染，顱內及傷口感染，深靜脈插管感染)。 提示：治療上應始終針對這三大環節，進行對癥治療。 十大并發癥十大并發癥 a.中樞性高熱；b.癲癇大發作；c.肺炎；d.胃腸道出血；e.水電平衡紊亂；f.泌尿系感染；g.急性腎功能衰竭；h.腦梗塞；i.急性心衰，肺水腫；j.枕部、骶尾部褥瘡。 提示：應嚴密觀察病情變化，及時進行檢查處理。 三、嚴格無菌原則 第二部分第二部分 術前、術中處理要點術前、術中處理要點 一、一、 入入 院院 術術 前前 處處 理理 1.檢查：細問病史、查體，抽血查肝功、腎功、生化、血常規、出凝血時間，血糖，頭顱ct; 2.

3、治療：靜注二種以上止血藥，保持呼吸道通暢。凡無手術指征或暫不手術者，應用止血劑之后，酌情在發病6小時后應用脫水藥; 3.術前準備: 剃頭，采用ct引導、標志物定位法確定血腫穿刺平面、頭表穿刺點和穿刺靶點；苯巴比妥鈉針0.1 術前半小時肌注（含昏迷患者）；普魯卡因皮試，青霉素鈉皮試；插導尿管； 保持患者相對安靜，必要時安定針10mg靜推，或冬眠靈和非那根各25mg緩慢靜注（分鐘內注完）；調控血壓，使之維持在相對正常水平; 二、 手手 術術 時時 期期 選選 擇擇 1.凡幕上血腫超過30毫升，幕下血腫超過10毫升，預計不手術難以過關的患者，主張超早期手術； 2.幕上血腫小于30毫升，幕下血腫小于1

4、0毫升，患者意識清醒，生命體征平穩，偏癱不完全者，暫不考慮手術；如偏癱完全，腦反應較重，患者及家長強烈要求手術，可擇期手術，原則上發病6小時后手術為宜； 3.一側瞳孔散大，昏迷，對側肢體偏癱，已發生小腦幕切跡疝的患者，應立即手術（酌情選擇微創或開顱術）； 4.雙側瞳孔散大，深昏迷超過小時者，可選用開顱手術；超過3-6小時，要立即開顱術，但在開顱術前，可酌情先行微創術，清除大部分液態和半固態血腫，迅速緩解顱內壓，可幫助提高搶救成功率； 5.患者持續昏迷，或呈嗜睡狀態，一側肢體完全偏癱，ct顯示顱內血腫仍有占位效應，腦受壓，中線有移位，發病后20-30天以上，雖病情穩定，生命體征平穩，仍可考慮手術

5、治療。 三、三、 顱內血腫微創清除方法顱內血腫微創清除方法 1.準確定位準確定位 2.選擇好穿刺靶點選擇好穿刺靶點: 球形血腫，靶點在血腫中心；長條形大血腫，必要時可用雙針穿刺二個靶點；腦內血腫破入腦室，并有腦脊液循環梗阻者，可用雙針同時穿刺血腫和側腦室；破入腦室內血腫量不多，無腦脊液循環梗阻者，單針穿刺腦部血腫即可；小腦血腫較大合并腦脊液循環受阻，可先穿刺側腦室作外引流，再同時穿刺小腦血腫。 3.沖洗液配制與應用沖洗液配制與應用 有出血傾向者，先常規選用生理鹽水250ml+地塞米松10mg等混合液沖洗；對深部及丘腦血腫，盡量避免使用冰鹽水，否則宜引起嚴重的不良反應和誘發癲癇。 無出血傾向者，

6、常溫下生理鹽水250ml+地塞米松10mg+肝素半支，或單用生理鹽水+地塞米松。 4.液化劑配制與應用液化劑配制與應用 無出血傾向者，尿激酶2-4萬單位透明質酸酶1-2支肝素半支或1支。 有出血傾向，尿激酶2-4萬單位透明質酸酶1支，或單用尿激酶一種。 腦室內血腫，或經沖洗液化之后與腦室相通的腦內血腫，液化劑只能選用尿激酶一種，每次2-5萬單位為宜。 說明：以上液化劑混合配制成3-4毫升，再行血腫腔內注射。 5. 穿刺抽吸血腫穿刺抽吸血腫 穿刺成功后，首次抽吸液態血腫部分原則上不得超過1520毫升，使抽吸血腫后顱內壓力不低于5-15厘米水柱，余下顱內血腫的液態部分，可采用生理鹽水等量交換，循環

7、沖洗的方法，再將剩余陳舊性血液盡量清除出來，讓顱內壓緩慢下降，不致于形成負壓，引起顱內積氣，還能防止腦組織在顱內大幅度的移位，加重腦損害。 6. 注入血塊液化劑注入血塊液化劑 血塊液化劑的配制方法是先用生理鹽水100毫升，加地塞米松10毫克，用5毫升注射器抽取上述溶液3-4毫升，再將所需的液化劑（如尿激酶、透明質酸酶等）完全溶解后，常規從粉碎針用力推注，這樣使液化劑通過粉碎針噴射到血腫實體內各部位，加快血塊液化降解過程，有利于血塊液化、清除。 7. 閉管與開放引流閉管與開放引流 液化劑注入后，原則上應閉管（嚴重顱內壓增高的危重患者也可以不閉管）四小時后，再按時開放；凡閉管四小時內，出現病情惡化

8、，顱內壓增高，第一個動作應是立即開放引流，再分析原因，對癥急救處理。 8. 沖洗、液化周期沖洗、液化周期 穿刺、抽吸血腫，生理鹽水等量交換沖洗血腫注入液化劑閉管 4 小時后開放引流1-2小時。下一步進入第二治療周期的治療，先抽吸血腫，再沖洗清理血腫注入液化劑又閉管4小時一般第一個24小時內運用上述方法作3-4個治療周期處理，第二個24小時，酌情用2-3個治療周期，這樣將血腫力爭在三天內基本清除，3-5天內酌情拔針，原則上留針時間不超過6天。抽吸血腫時，忌暴力抽吸， 抽吸負壓嚴格控制在0.5-1毫升負壓之內(即注射器抽空范圍嚴格控制在 1毫升內)。 9. 拔針拔針 (1)下列二種情況，不要輕易決

9、定拔針： 情況一情況一微創術后24小時，血腫清除不很理想，經復查，發現穿刺針雖在血腫腔內，但偏一側或在血腫邊緣處，先可采用調整穿刺針側孔方向，讓側孔對準血腫主體方向，同時加大血塊液化劑濃度和清除次數，大多可達治療目的。凡經此處理仍不能解決問題，再考慮以此穿刺針為參照物，加打一微創針，加速血腫的清除。 情況二情況二血腫破入腦室或緊靠腦室的血腫，在血腫清除過程中，引流出腦脊液，這應是一件好事，因為可達到有效的緩解顱內壓，值得注意以下四點： 一.要防腦脊液短時流失過多、過快，出現低顱壓，顱內積氣，使病情加重； 二 .要注意在開放引流過程中，保持引流管通暢，（其方法是：左手緊緊壓閉引流管近頭側25公分

10、處，右手不斷擠壓頭側端引流管）并將引流管抬高5-15公分，維持顱內壓穩定； 三.是對加用脫水劑的患者，酌情減量； 四.是原則上不再沖洗，因常可出現沖洗液沖得進去，抽不出來，不好控制顱內壓，宜注入尿激酶2-5萬單位（只能用此一種），閉管2-3小時，再開放引流。 ()下列八種情況，應綜合分析，衡量 利弊決定拔針： .血腫基本清除干凈。 .顱內壓基本正常，或僅用少量降顱壓藥物已能有效控制顱內壓。 .引流出腦脊液已清。 .ct復查，無中線移位，無腦受壓表現。 .凡與腦室相通的引流管，經閉管24小時，無顱內壓升高。 .穿刺針24小時內清出的血腫已很少，幕上殘留血腫在10毫升以下。 .穿刺針已保留天。 .

11、慢性硬膜下血腫微創術后，臨床癥狀明顯好轉，引流液已清，雖每日仍引流出2-300毫升腦脊液，ct復查，受壓腦組織并未復位，術后3-4天，經閉管24小時，病情穩定者。 10. 拔針方法拔針方法 嚴格消毒，敞開帽蓋，分段拔針，即每拔出0.5公分時，停分鐘， 無出血時，再拔0.5公分。 在拔針過程中，如發現有新鮮出血，立即套上粉碎針沖洗， 按出血處理，暫停拔針，等出血停止4小時后，并確認未形成新的血腫，再酌情拔針。 11. 血腫清除術中新鮮出血的防治血腫清除術中新鮮出血的防治 新鮮出血預防新鮮出血預防 ：腦血管畸形，動脈瘤，凝血機制障礙的患者，再出血傾向大，微創術要慎用； ：血腫清除時，忌用暴力抽吸或

12、用10-20毫升注射器暴力沖洗； 常規是采用粉碎針沖洗血腫時，每次抽3-5毫升沖洗液，酌情用力沖洗較安全； ：穿刺針固定要牢固，穩定，忌隨意出出進進，隨意擺動（顳骨鱗部和枕骨鱗部因顱骨很薄，穿刺針往往固定不牢靠）； ：注意保持患者安靜，情緒穩定，血壓穩定，大便通暢，忌過早下床活動； 新鮮出血的處理新鮮出血的處理 方法1：生理鹽水緩慢循環沖洗，讓新鮮出血經生理鹽水稀釋后沖洗出來，達到邊出血，邊止血而又不加大顱內血腫。 a：生理鹽水500ml加腎上腺素支沖洗 b：生理鹽水250ml加腎上腺素支沖洗 c：生理鹽水100ml加腎上腺素支沖洗 (逐步升級加大濃度，以達到止血為度) 方法2：立止血1-2支

13、，加生理鹽水至3-4ml后，血腫腔內直接注入，閉管2-4分鐘。 方法3：腎上腺素1-2支加生理鹽水至3-4ml，直接注入血腫腔內，閉管2-4分鐘，達到止血目的后，再用生理鹽水緩慢沖洗，以便減輕高濃度的腎上腺素對病灶周圍腦血管及腦組織所造成的不良反應。 方法4：全身應用止血藥物2-3種。 方法5：適當降低血壓，注意防止病人躁動。 術后反復出血（并非微創術操作上的術后反復出血（并非微創術操作上的原因）的處理原因）的處理 有極少部分病人可出現術中及撥針后反復出血，原因是治療過程中有部分病人可出現凝血機制障礙（其具體病因尚不清楚），遇此情況，要注意隨時復查凝血像，根據不同情況，必要時可輸血小板及凝血因

14、子，直至凝血像糾正到正常為止，才能有效的防止再出血。 12. 術中注意點術中注意點 嚴防術中出現低顱壓，注意血腫不要清除過快；凡與腦室相通引流管，開放引流管時，要嚴防腦脊液在短時內大量流失，造成顱壓過低，血壓下降，加重病情。防止的方法是先抬高引流管至16-25公分高，才打開引流管夾，開放引流， 待腦脊液停止流出后，再酌情將引流管回落至5-15公分處，持續引流; 嚴防術中大量空氣進入顱內，關鍵的問題是首次抽吸血腫時不能過多，過快，不能形成顱內負壓；并注意排空注射器內、管道內空氣; 穿刺成功（確認穿刺針已達血腫中心）后，抽不出液態血腫，應按下述四種方法，分別處理。 方法1旋緊帽蓋，用0.5-1毫升

15、負壓，從側管端緩慢抽吸， 同時可將穿刺針頭作360度不同方向旋轉抽吸，清除血腫。 方法2穿刺針頭進入血腫固態部分，臨床上較常見，可采用震蕩手法操作1- 3次后，再從側管緩慢抽出血腫。 方法3急性硬膜外血腫，因暫無液態血腫形成，術中抽不出瘀血不要勉強，可從穿刺針側管內注入血塊液化劑，閉管小時，待血塊逐步液化后清除，通常經3-5次液化，抽吸，沖洗，可達絕大部分或完全清除目的。 方法4大約有0.5-1的患者，均采用上述方法及震蕩手法，也只能清除3-5毫升少量血腫，無法達到緩解顱內壓目的，其原因之一可能是血腫中有分膈（但確切的原因尚不十分清楚）。此時如血腫較大，可在此針的前后位，或上下位加打一微創針，

16、在二針間作對口沖洗，抽吸，可清除二針間的血腫，從而達到緩解顱內壓的目的，如經此處理仍不能解決問題，應緊急開顱手術清除血腫，以挽救患者生命。 震蕩手法：震蕩手法：用10毫升注射器抽吸5-8毫升沖洗液，先擰松帽蓋，推注少量沖洗液，排空側管內空氣，再旋緊帽蓋，將剩余的3-5毫升沖洗液從側管內快速推注，后緩慢抽出，再快速推注，緩慢抽出，重復上述動作2- 3次。 第三部分第三部分 術后處理的幾個問題術后處理的幾個問題 （一）（一） 微創術后是否要應用抗菌素微創術后是否要應用抗菌素 微創術是一種要求非常嚴格的無菌手術，只要嚴格按無菌操作，術后治療，護理工作到位，按理不應發生穿刺針口感染及顱內感染，但誰也不

17、能保證一例都不發生感染。 (1) 高血壓腦出血患者多數都是年大，體弱，機體抵抗力下降，抗感染的能力低； (2) 國內有相當一部分微創術是在病房或病區內設一專房進行，房間消毒的嚴格程度遠比不上手術室； (3) 術后在病房內進行沖洗，液化要3 5 天，病房內無法進行空氣消毒，加之微創術患者顱內或多或少都會帶進一些未經消毒處理的無菌空氣； (4) 國內已有因微創術后發生顱內感染的多起案例，并出現醫療糾紛，作為經治醫生，如術后未進行抗感染治療，您將難以講清術后為什么不用抗菌素的科學根據。 因此，我個人認為 :基于上述種種原因，微創術后一定要應用抗菌素，而且要用二種以上的抗菌素，嚴防穿刺針口和顱內感染的

18、發生，同時也有利于預防肺部感染等并發癥。 (二）是否應用脫水藥二）是否應用脫水藥 1.下列幾種情況，可暫不使用暫不使用脫水藥 新入院患者，準備馬上行微創術; 術中清除血較多，術后顱內壓得到充分緩解，顱內壓偏低的老年患者; 血腫清除過程，顱內壓一直比較平穩，引流通暢或腦室引流通暢， 顱內壓不高，腦搏動良好; 血腫清除中、后期，顱內壓不高，余下血腫又感到清除不很順利，可考慮減量或停用脫水藥，使之維持一定的顱內壓，有利血腫清除; ct復查中線無移位，腦干環池清楚，無明顯腦水腫表現， 神志一直清醒的患者。 2.下列幾種情況應使用使用脫水藥 病情危重，有一側瞳孔散大者。 首次清除血腫不滿意，顱內壓偏高。

19、 血腫清除過程中，顱內壓較高；腦水腫明顯；處于顱內壓升高的代償期或失代償期。 微創術前已應用較強的脫水藥，微創術后仍需要應用脫水劑，但應酌情逐步減量使用。 ct示中線移位，腦水腫，腦環池消失。 撥針后要酌情或加大脫水劑用量。 總之，術后酌情使用脫水藥，待病情穩定后，逐步遞減脫水藥， 忌驟停脫水藥。 （三）（三） 是否應用止血藥是否應用止血藥 1.腦出血患者原則上要應用2-3天的止血劑。 2.有出血傾向，發病后繼續出血及有新鮮出血，要應用2-3種止血劑。 3.無出血傾向，血腫清除期間，2-3天后原則上應停止使用止血劑，這樣有利血腫清除。 4.有應激性潰瘍、消化道出血要及時使用止血劑。 5.血管畸

20、形、動脈瘤等出血，止血劑要應用2周左右。 （四）（四） 是否應用地塞米松是否應用地塞米松 a.病情較重，血腫破入腦室或蛛網膜下腔； b.患者體質較好，年齡在70歲以下； c.腦水腫反應明顯； d.中樞性高熱等酌情使用地塞米松（用法及用 量：每次5-10毫克，每6-8小時靜推一次，每用天后，遞減50）； e.年齡在70歲以上，丘腦出血者慎用； f.個別高齡患者，血腫清除后，顱內壓正常， 生命體征平穩，可一直精神萎糜不振，嗜睡，可酌情應用地塞米松35天，每日5-10毫克，以提高機體的反應能力，癥狀可迅速緩解。 g.血腫沖洗、液化時，常用地塞米松10毫克十250毫升生理鹽水，作為沖洗液，這樣既有利于

21、減輕腦水腫反應，又可減輕中樞性發熱反應； h.應激性潰瘍，上消道出血禁用。 （五）（五） 補液量控制補液量控制 a.腦出血患者，適當控制補液，每日根椐尿量補液， 一般補液量比尿量多出 500 毫升左右。 b.凡應用脫水藥較強的患者，要注意補充膠體，如血漿，白蛋白，代血漿等。 c.高熱患者適當加補液體；補液時應注意防止輸液反應； d.要嚴 防短時間內補進大量液體，加重腦水腫；每日補液量在24小時內平均補給為宜。 e.不再強調過去那種補液每日嚴格控制在1500-2000毫升以內，這樣幾天后可使機體處于嚴重脫水狀態，使病情加重。 f.通過適當補液，達到維持機體內環境恒定的目的，維持有效循環血量，這樣

22、有利于腦、各臟器功能正常發揮、藥物的治療作用，加快康復。 （六）（六） 血壓調控，維持正常血壓血壓調控，維持正常血壓 維持正常血壓是三大治療原則之一，血壓過高，原出血不易停止，并可再次腦出血；血壓過低，腦血流灌注不足，加重腦損害。所謂正常血壓，通常以發病前患者基礎血壓為標準（一般血壓可調控在120-170/80-100mmhg）。值得一提的是術前由于顱內壓較高，因此血壓也很高，微創術成功后，顱內壓得到緩解，血壓也將隨之下降，接近正常水平，考慮這一因素，因此術前不宜靜注過強的降壓藥，使血壓下降到正常或偏低，否則一旦血腫清除成功后，患者血壓在原有基礎上將進一步下降，可出現血壓太低或測不到血壓的危象

23、發生，從而使病情加重，要盡量避免。 （七）腰（七）腰 穿穿 腰穿對盡快清除蛛網膜下腔血性腦脊液，緩解頭痛及預防日后顱底蛛網膜粘連能起到積極的治療作用。如顱內壓不高，或有通暢的腦室外引流，只要嚴格無菌操作，腰穿是相對安全的。凡顱內壓較高的患者，腰穿有誘發腦疝的可能，使病情在短期（腰穿后24小時內）內惡化，被視為禁忌。目前國內有少數學者通過腰穿作腦脊液置換；注入尿激酶加速瘀血排空；逆行性（從腰穿置管內高位滴注灌洗液，腦室外引流端低位排出灌洗液，每分鐘5-8滴）灌洗排空三、四腦室及側腦室內血腫，也可取得一定療效，但有待進一步探討。 （八）納（八）納 洛洛 酮酮 的的 應應 用用 因納洛酮具有保護細胞

24、膜，減輕腦水腫，降低顱內壓；改善腦微循環及低氧血癥；緩解呼吸中樞抑制，促進神經功能恢復，從而達到快速促醒，逆轉意識障礙的治療作用，已廣泛應用于臨床。對高血壓腦出血及外傷性顱內血腫伴昏迷的患者，均可應用納洛酮。首次可用2mg靜注，再用4-8mg加5%g.s或0.9%n.s250毫升，每日一次或分二次靜滴，10-15天為一療程，直到清醒。凡患者經治療后意識逐步轉為清醒，藥量要隨之遞減或停用，否則易引起胸悶，煩燥不安等不良反應。l 現代研究表明，腦出血血腫周圍存在缺血半暗帶，腦血流量降低，血腦屏障破壞，腦水腫加重；同時也檢測到血腫降解過程中釋放多種血管活性有害因子，進一步加重了腦缺血性損害；為此，國

25、內有的學者主張發病后或微創術后立即應用活血化瘀藥物，如復方丹參針，低分子右旋醣酐等，可以提高治療效果。但應用之后有透發再出血的危險性。因此，是否應用活血化瘀藥物、何時應用較為合理，尚無統一意見，筆者認為宜采用懂慎態度。我們的做法是待病情基本穩定，發病5-10天后酌情應用為妥。然而，此問題有待進一步研究、探討。 （十）（十） 顱顱 內內 積積 氣氣 的的 處處 理理顱內氣體的來源有二種原因；一是顱內壓過低，形成負壓，氣體通過穿刺針進入顱內；二是注射器和導管內的氣體未能及時排除而被注入顱內，每次量雖不多，但積少成多。進入顱內的氣體因比重輕，很快在血腫腔的上方，前額部及側腦室前角、顳角驟積，氣體進入

26、易，排出難。 顱內積氣的重點在預防，預防措施有三；a、首次抽吸液態血腫不能過快過多，一般應控制在15-20ml左右，余下的液態血腫采用等量的生理鹽水交換出來，而不會形成顱內負壓；b、凡與腦室相通的穿刺針或引流管開放引流時，常規應將引流管或引流袋抬高5-15公分；c、注意排空注射器及引流管內的空氣。 少量的顱內積氣可自行吸收，無需處理，大量的顱內積氣，可使顱內壓升高，要酌情處理，而企圖采用改變頭位，體位來排除顱內積氣的做法往往是無效的；必要時可在積氣的上方打一穿刺針，一邊作閉式引流，一邊調整顱內壓，方可達到逐步排空顱內積氣的目的。 （十一）（十一） 提高血塊液化效果提高血塊液化效果顱內血腫穿刺成

27、功后，要力爭在3-4天內將血腫排空，6天內撥管（因保留時間太長，可導致顱內感染），關鍵問題之一是如何提高血塊液化效果，通常可采用以下措施: 1.沖洗，液化由每日2-3次，增加到每日4-6次； 2.加大尿激酶的用量，對腦內大血腫尿激酶的一次用量可由2-3萬單位提升到4-6萬單位，國內有學者尿激酶的一次用量達10萬單位（僅供參考）。對腦室內血腫液化，通常一側腦室內雖只能注入2-5萬單位尿激酶，但閉管時間可縮短到2-3小時，增加液化沖洗次數。尿激酶要求現配現用，配制后余下的尿激酶不宜放置冰箱后再使用，因效價降低直接影響液化效果； 3. 增加液化劑種類，尿激酶和透明質酸酶聯合應用比單用尿激酶效果要好得

28、多，對無出血傾向、血腫較大、固態血腫多的腦實質內血腫患者，可再加用半支或一支肝素，液化效果更好； 4. 注意沖洗液配制，沖洗液通常采用常溫下生理鹽水加地塞米松，必要時加入肝素； 5. 同一部位大血腫；長條形或腎形大血腫；基底節血腫并破入腦室；雙側腦室出血呈鑄型；小腦血腫較大破入腦室并腦脊液循環梗阻等五種情況均可采用雙針穿刺治療，還可酌情作雙針對口沖洗，基底節大血腫并雙側腦室鑄型，病情進展較快的危重者，可用三針同時穿刺血腫及雙側腦室，以達到盡快排空血腫，降低顱內壓，打通腦脊液循環通道，以挽救患者生命。 （十二）（十二） 發熱的處理發熱的處理 發熱，特別是高熱將導致腦細胞耗氧量增加，加劇腦水腫、腦

29、腫脹的發展，加重腦損害，使病情惡化。高血壓腦出血發熱常見的原因有：血腫破入蛛網膜下腔，破入腦室；腦干出血；繼發性腦干損傷；體溫調節中樞受損，中樞性高熱；細菌性感染（肺炎，泌尿系，傷口，顱內，腦室內等）；中后期霉菌性感染（口腔，肺部，胃腸道）；敗血癥；嚴重脫水，導致脫水熱；皮疹，藥物疹等過敏反應；輸液反應等。一旦發現體溫升高，必須盡快查明原因，必要時作痰、血、腦脊液、分泌物細菌學培養加藥敏，選取有效的抗菌素；迅速補充液體，糾正脫水狀態；使用冰敷，降溫毯等有效措施，迅速控制發熱。 （十三）（十三） 亞亞 低低 溫溫 治治 療療 亞低溫對降低腦細胞氧耗量；保護血腦屏障，減輕腦水腫；抑制乙酰膽堿、兒茶

30、酚胺等內源性毒性產物對腦組織的損害作用；減少、阻斷鈣離子對神經元的毒性作用；促進腦細胞結構和功能修復；減輕彌漫性軸索損傷等起到積極作用，有條件應逐步推廣使用。 1.適應征：cgs 3-8分；原發性和繼發性腦干損傷；難以控制的顱內高壓；中樞性高熱等。 2.維持時間：2-14天不等，當顱內壓降至正常范圍24小時以上，可停用。 3.應用方法：使用降溫毯，使中心體溫或腦溫降至32-35 ； 用安定10-20mg靜注，適量冬眠靈靜脈維持點滴， 必要時使用肌松劑使病人保持冬眠狀態。 說明：我們常規的作法是使用降溫毯，使體溫調控在36 -37.2 之間（僅供參考）.（十四）氣管切開術（十四）氣管切開術 保持

31、呼吸道通暢是非常重要的急救措施之一，下列四種情況應及早作氣管切開術。 .腦出血量較大，中度昏迷并發腦疝，首次清除血腫不多，顱內壓緩解不理想，預計3-5天不能清醒者; .腦出血后嘔吐頻繁，時有誤吸，呼吸道不暢，嗆咳，因腦缺氧而煩躁不安者; .嚴重肺部感染，氣管內粘痰不能及時排出，有缺氧紫紺表現者; .腦干出血量大，昏迷較深，一旦發現有肺部感染者。 在微創術治療的病例中，國內時有極少數患者發生頭皮穿刺針口感染，分析其主要原因是少數醫師用yl-1型微創針鉆孔穿刺時，用力不當，長時間不能鉆透顱骨，造成針口處頭皮因摩擦生熱而產生灼傷，范圍直徑可達1cm，為日后傷口感染留下禍根。預防的方法有二條，其一 鉆

32、孔時用力要得當，其二對難以鉆透的顱骨要鉆一鉆，停一停，或在鉆孔處滴注生理鹽水，局部降溫后再鉆，以預防針口處頭皮灼傷。 如遇針口感染明顯，要盡快處理，否則感染沿針口進入顱內，導致病情惡化，引起不必要的麻煩。處理方法很簡單，局部嚴格消毒，將已感染的頭皮作梭行切除，直達骨膜，骨孔用骨蠟密封，間斷縫合切口，全身應用抗生素，即可達治愈目的。（十六）高壓氧治療（十六）高壓氧治療 高壓氧治療是腦出血患者血腫已基本清除，顱內壓得到有效的控制，處于恢復早期一種很重要的、行之有效的輔助治療手段，但仍要求具備一定的條件。按高壓氧倉的要求，凡血壓超過160/100毫米汞柱，列為絕對禁忌癥，其原因是在高壓氧倉升壓的過程

33、中，收縮壓和舒張壓都將再升高10-20 毫米汞柱，怕誘發腦出血。 因此，當血腫已清除，血壓已被維持在130- 140/70-90毫米汞柱，生命體征平穩，為提高患者生存質量，需向患者家屬講明高壓氧治療的可行性、必要性和危險性，應盡早安排作高壓氧治療。此外高壓氧還有以下禁忌癥：肺大泡，胸腹內出血未被控制之前，伴惡性腫瘤，肺源性心臟病，心率過緩、低于45-50次分等。 此外，患者雖血壓及生命體征平穩，如伴有精神癥狀，躁動不安，同樣不適合高壓氧治療。（十七）（十七） 微創術是否可以完全取代開顱手術微創術是否可以完全取代開顱手術 微創術的最大優勢是不用開顱，就能有效地清除顱內血腫，但它不能有效地解決腦水腫，腦腫脹等，因而微創術也不是萬能的。但隨著微創術在全國不斷的推廣應用、深化，不斷總結提高，單就高血壓腦出血這種疾病而言，微創術將會成為廣大醫務人員（特別是基層醫務人員）和廣大人民群眾（特別是處于社會中、下層人群）都樂于接受的主要的治療術式，造福于社會和人民；對腦外傷性顱內血腫而言，我認為： (1)對慢性、亞急性顱內血腫（含硬膜外、硬膜下、腦內），原則上都可以用微創術解決； (2)對重型顱腦損傷，腦挫裂傷嚴