1、脛骨平臺(tái)骨折治療的效果評(píng)估【摘要】總結(jié)治療脛骨平臺(tái)骨折的療效，為臨床選擇治療脛骨平臺(tái)骨折的最佳方案。方法本組總 結(jié)本科于1999年1月2003年1月治療138例脛骨平臺(tái)骨折,均為外傷后2周內(nèi)的新鮮骨 折，男79例，女59例，年齡1576歲，平均43. 5歲，合并膝關(guān)節(jié)韌帶及半月板損傷95 例。按a0分型和塌陷程度分為b、c兩種類型，bl、b2型骨折主要采用手法整復(fù)骨牽引、 小夾板外固定;b3、c1型骨折主要采用撬拔復(fù)位、植骨后螺絲釘內(nèi)固定;c2、c3型骨折主 要采用鋼板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。結(jié)果138例脛骨平臺(tái)骨折133例獲得隨訪，隨訪時(shí)間636個(gè) 月，平均23個(gè)月。膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)按kdlmert標(biāo)準(zhǔn)，

2、bl、b2、b3型優(yōu)良率為100%, c1型 骨折優(yōu)良14例,可2例;c2型骨折優(yōu)良10例，可8例；c型骨折優(yōu)良6例,可3例,差2 例。膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良者118例(88. 7%),可、差者15例(11.3%)。結(jié)論脛骨平臺(tái)骨折的 治療應(yīng)以關(guān)節(jié)面損傷程度為重點(diǎn)，早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉能獲得滿意的治療效果。【關(guān)鍵詞】脛骨平臺(tái)骨折a0分型abstract： objective to summarize efficiency evaluation of treatment for tibial plateau fracture, to select optimal treatment fortibial p

3、lateau fracture in clinical practicemethod retrospective analysis of 138 patients of tibial plateau fracture in our hospital from january 1999 to jarmary 2003 they were all fresh fracture within 2 weeks after trauma, 79 cases male59 cases female, age 1576, average 43 5 yrs. 95 cases complicated with

4、 ligament and meniscus injure in knee joint according to b 1, b2 were treat with man ipulative reduction, traction ao classif icati on and sin king degree, they were pided into type b and type c type and external fixation of splint. type b3, cl were treated with prize up replacement, grafting and in

5、ternal fixation with screws. type c2, c3 were treated with firm internal plate fixation.result 133 cases were followed up for 6 36in on ths in 138 cases of tibial plateau fracture, average 23 months recovery of knee function were pided according to kdlmerl classification . type b1b2b3 excellent rate

6、 100%. cl excellent meases , fair2 cases c2 excellent 10 cases, fair 8 cases . c3 excellent 6cases, fair 3 cases, badly 2 cases. recovery of knee fruction excellent 118 cases (88 7%), fair and spoor 15cases (11. 3%)conclusion sinking degree of articular surface must be emphasized in treatment oftibi

7、al plateau fracture. satisfied therapy effect can be obtained with early function exercise of knee joint.key words： tibial plateau;fracture;a0 classification脛骨平臺(tái)骨折是一種比較常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)雜骨折，骨折后產(chǎn)生特殊的蟲(chóng)物力學(xué)特點(diǎn)，治療 不當(dāng)將產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)以及關(guān)節(jié)功能障礙。目前脛骨平臺(tái)骨折的分型和治療方 法較多，報(bào)道的治療結(jié)果差異也較人，作者根據(jù)a0分型原則和塌陷程度，分為b、c兩種類 型，木科于1999年1月2003年1月治

8、療138例脛骨平臺(tái)骨折，采用不同的治療和康復(fù)方 法，獲得了滿意的治療效果。1資料與方法1. 1 一般資料本組138例脛骨平臺(tái)骨折，均為外傷后2周內(nèi)的新鮮骨折，男79例，女59例，年齡15 76歲，平均43. 5歲。75例為交通傷，39例為高處墜落損傷，24例為摔倒后致傷，合并膝 關(guān)節(jié)韌帶及半刀板損傷95例，其中46例冇內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，30例冇外側(cè)副韌帶損傷，18 例冇內(nèi)側(cè)半刀板損傷，12例為前交叉韌帶斷裂，8例為后交叉韌帶斷裂損傷。按ao分類法: b1型53例，b2型18例，b3型17例，c1型16例，c2型19例，c3型15例。12治療方法根據(jù)上述分類及其特點(diǎn)分別采川不同的治療方法。b1型脛

9、骨平臺(tái)骨折單純礫骨圖la術(shù)前x線片圖lb鋼板內(nèi)固定術(shù)后x線片圖lc骨折愈合內(nèi)固定取出術(shù)后圖id術(shù)后膝 關(guān)節(jié)功能恢復(fù)術(shù)中骨折復(fù)位時(shí)講究輕柔手法，避免暴力牽拉復(fù)位損傷胭動(dòng)靜脈，術(shù)后常規(guī)留置負(fù)壓引流 管及石膏托外固定。1.3術(shù)后處理本組病例術(shù)后均常規(guī)抬高患肢，使用抗菌素、廿銅醇脫水等，引流錚于術(shù)后2448 h拔除, 注意觀察肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)情況，本組5例因肢體腫脹明顯及石膏托外固定壓迫出現(xiàn)腓總神經(jīng)損 傷癥狀，拆除石膏托后癥狀解除，中醫(yī)辯證施治，使用大劑量活血祛淤清熱解毒藥物，內(nèi)服 外敷，冇利于肢體腫脹消退。早期行股四頭肌收縮鍛煉，12周后行膝關(guān)節(jié)彼動(dòng)屈伸鍛煉 或配合cpm機(jī)，患肢3個(gè)刀以后逐漸負(fù)垂。2結(jié)

10、果138例脛骨平臺(tái)骨折133例獲得隨訪，隨訪時(shí)間636個(gè)刀，平均23個(gè)刀。膝關(guān)節(jié)功能恢 復(fù)按kdlmert標(biāo)準(zhǔn)，bl、b2、b3型優(yōu)良率為100%； c1型骨折優(yōu)良14例，可2例；c2型骨 折優(yōu)良10例，可8例；c型骨折優(yōu)良6例，可3例，差2例。木組膝關(guān)節(jié)功能總體評(píng)價(jià)優(yōu) 良者118例(88. 7%),可差者15例(11.3%)。3討論3.1脛骨平臺(tái)骨折的生物力學(xué)特點(diǎn)脛骨平臺(tái)髒部為海綿骨構(gòu)成，受到外力擠壓或撞擊容易造成骨折或塌陷，其內(nèi)側(cè)皮質(zhì)較外 側(cè)堅(jiān)硬，外傷多為膝關(guān)節(jié)外翻位，故外礫骨折多于內(nèi)礫骨折。正常脛骨平臺(tái)負(fù)重時(shí)，內(nèi)外側(cè) 平臺(tái)受力基本相同，行走時(shí)內(nèi)側(cè)較外側(cè)受力更多，當(dāng)平臺(tái)表面發(fā)生塌陷時(shí)導(dǎo)致單

11、位面積上的 壓力增加，此壓力超過(guò)關(guān)節(jié)軟骨再生能力時(shí)，即產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1。blanco等2觀 察到骨關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞凋亡的多少與骨關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。膝關(guān)節(jié)周圍 韌帶或關(guān)節(jié)囊的界常張力是導(dǎo)致平臺(tái)骨折的另一原因，暴力引起的韌帶損傷也會(huì)造成膝關(guān)節(jié) 不穩(wěn)，亦是產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的原因。3. 2脛骨平臺(tái)骨折的分型脛骨平臺(tái)骨折分類方法的不同，相應(yīng)的治療和預(yù)后差異較大，作者所采川的a0分類原則結(jié) 合骨折的受傷機(jī)制、骨折的生物力學(xué)特點(diǎn)、骨折的嚴(yán)垂程度以及治療方法和預(yù)后而制定的。 b1型：內(nèi)或外側(cè)部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，簡(jiǎn)單劈裂；b2型：內(nèi)或外側(cè)部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，簡(jiǎn)單壓縮; b3型：內(nèi)或外側(cè)部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，

12、劈裂加壓縮；c1型：雙礫的完全性壓縮或劈裂性骨折， 十怖端簡(jiǎn)單骨折；c2型：雙傑的完全性壓縮或劈裂性骨折，干師端粉碎性骨折；c3型：雙 牒完全壓縮加劈裂性骨折，干師端粉碎性骨折3。木組病例均按a0分類原則進(jìn)行分類。3. 3脛骨平臺(tái)骨折治療方法選擇脛骨平臺(tái)骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療應(yīng)遵循關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療原則關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位， 恢復(fù)正常的力線，進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)的固定，最大程度保護(hù)軟組織，早期的功能鍛煉，授終獲得良好 的關(guān)節(jié)功能。在脛骨平臺(tái)骨折治療方法選擇匕多數(shù)作者認(rèn)為，穩(wěn)定無(wú)移位的脛骨平臺(tái)骨折, 非手術(shù)治療效果滿意；對(duì)于塌陷、移位、骨折脫位、韌帶損傷的不穩(wěn)定型骨折應(yīng)手術(shù)治療, 手術(shù)方法為撬拔、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、

13、填塞植骨。作者認(rèn)為脛骨平臺(tái)骨折的治療應(yīng)采川堅(jiān)強(qiáng)的固定技術(shù)重建關(guān)節(jié)的e常解剖關(guān)系，重新恢復(fù) 脛骨的對(duì)線，適當(dāng)?shù)闹巫饔靡跃S持關(guān)節(jié)面的吻合和對(duì)線。起到支撐作用的是內(nèi)固定（鋼板 或螺絲釘）和植骨，防止膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻，作者所采川的植骨材料包括自體餡骨和金世植 骨靈（一種骨誘導(dǎo)活性材料）。修復(fù)損傷的韌帶和半刀板，防止膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。木組病例中對(duì) 于無(wú)移位穩(wěn)定的脛骨平臺(tái)骨折，采用保守治療，早期功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)功能是滿意的，對(duì)于 移位明顯、關(guān)節(jié)面塌陷的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折均采川切開(kāi)復(fù)位、植骨、支撐鋼板內(nèi)固定。由于 解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜及損傷嚴(yán)重，脛骨平臺(tái)骨折的復(fù)位有一定的困難，張貴林4總結(jié)了 7種脛 骨平臺(tái)骨折手術(shù)復(fù)位

14、效果不佳的原因：（1）與脛骨脊相連的關(guān)節(jié)面同時(shí)出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、塌陷，復(fù) 位后關(guān)節(jié)面出現(xiàn)屮心性凹陷；（2）骨折塊本身有壓縮，但手術(shù)時(shí)未將壓縮部分撬起復(fù)位；（3） 植骨不實(shí)，且螺絲釘擰得過(guò)緊，造成關(guān)節(jié)面再次移位；（4）未清除平臺(tái)骨折間夾有的碎骨塊;（5）骨折整體復(fù)位禁起不足；（6）手術(shù)中攝x線投射角度不佳，造成骨折復(fù)位良好的假彖； 骨折端過(guò)多的填塞植骨造成骨折分離移位。在脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)復(fù)位中，如能注意避免上述 7種造成復(fù)位效果不佳的原因，將nj能捉高手術(shù)的復(fù)位水平。重視韌帶和半刀板損傷的修復(fù), 減少關(guān)節(jié)不穩(wěn)定因素，對(duì)于術(shù)前明確檢查到的韌帶和半刀板損傷以及術(shù)中探查到的損傷均盡 可能進(jìn)行修復(fù)，并檢查修復(fù)后

15、韌帶允許活動(dòng)的最大范圍；對(duì)于半刀板盡可能進(jìn)行修復(fù)，周振 宇等5認(rèn)為脛骨平臺(tái)骨折病人切除半刀板對(duì)于平臺(tái)關(guān)節(jié)面來(lái)說(shuō)是雪上加ffi, honkonen 6 對(duì)131例脛骨平臺(tái)骨折患者隨訪發(fā)現(xiàn)，在骨折手術(shù)治療中切除半刀板的病人中，74%出現(xiàn)了 繼發(fā)性退行性改變，而半月板未受損或被修復(fù)的病例屮退行性變的發(fā)牛率僅為37%。對(duì)于 老年人c3型脛骨平臺(tái)骨折，由于嚴(yán)重的粉碎性骨折合并老年人骨質(zhì)疏松，切開(kāi)復(fù)位固定的 手術(shù)很難達(dá)到預(yù)期效果，作者的做法是骨牽引、手法整復(fù)小夾板外固定，23周后肢體腫 脹、疼痛明顯減輕后在負(fù)重牽引狀態(tài)下行膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸鍛煉，以模造平臺(tái)關(guān)節(jié)面恢復(fù)膝 關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，獲得了滿意的治療效果，但

16、須注意的是防治褥瘡及玖積性肺炎的發(fā)生。3. 4術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防脛骨平臺(tái)骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，往往遺留創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵鎖、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥， 孫友良等7通過(guò)總結(jié)分析手術(shù)治療的42例脛骨平臺(tái)骨折，探討手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折注 意的幾方面問(wèn)題，他們認(rèn)為不同程度的損傷應(yīng)采用不同的手術(shù)方式，對(duì)合并癥的準(zhǔn)確判斷處 理和正確冇效的功能訓(xùn)練，是提高手術(shù)治療成功率的關(guān)鍵。3.4.1創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎作者認(rèn)為術(shù)前止確掌握手術(shù)指征、術(shù)中盡量使骨折達(dá)到良好復(fù)位和堅(jiān) 強(qiáng)內(nèi)固定、盡可能縫合修補(bǔ)半刀板、術(shù)后及時(shí)適當(dāng)功能鍛煉，是預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵。3.4.2關(guān)節(jié)僵硬是脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后主要并發(fā)癥乙一，脛骨平臺(tái)骨折后引起出血、滲血

17、及 膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期制動(dòng)，損傷股前滑動(dòng)結(jié)構(gòu)，造成股四頭肌與股前滑動(dòng)結(jié)構(gòu)黏連、肌肉萎縮、纖維 化、關(guān)節(jié)囊黏連，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙，因此術(shù)后早期正確指導(dǎo)病人進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功 能鍛煉是防止術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬的有效方法。3. 4. 3膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷后對(duì)脛骨的制導(dǎo)和限制作用消失而發(fā)生膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，而 膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)反過(guò)來(lái)常導(dǎo)致韌帶的繼發(fā)性松弛，因此術(shù)前、術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢查，避免韌帶損傷的 漏診，術(shù)中應(yīng)注意行韌帶損傷的修復(fù)與重建，對(duì)不能直接修復(fù)的，作者采取半腱肌或腓骨長(zhǎng) 肌進(jìn)行重建治療，術(shù)后配合適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘熜M意。3.4.4天然約物的使川肢體骨折后局部軟組織損傷，破壞該處微循環(huán)，導(dǎo)致血流速度減慢, 增加細(xì)

18、菌培養(yǎng)滋生機(jī)會(huì)，因而容易發(fā)生感染，作者在骨折獲得良好固定悄況下，發(fā)揮中醫(yī)骨 科三期辯證施治的優(yōu)勢(shì)，發(fā)掘天然傳統(tǒng)藥物的作用，經(jīng)本院老一輩專家的臨床反復(fù)應(yīng)用，結(jié) 合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，研制出一批標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的骨傷科系列制劑。作者早期強(qiáng)調(diào)使用大劑量 活血祛淤、清熱解毒藥物，如桃仁、川茸、土幣、乳香、沒(méi)藥、紅花、田七、銀花、公英、 地丁等，傷科黃水8為木院經(jīng)驗(yàn)方制劑，冇清熱解毒、活血祛淤、消腫止痛、祛腐生肌 功效，藥理研究該藥有抗菌、抗炎、止痛作用，具抗菌不是直接殺死細(xì)菌，而是通過(guò)改善損 傷局部微循壞、降低血液黏、聚、凝狀態(tài)，改善紐織局部血液供氧，從而起到抑制細(xì)菌牛長(zhǎng), 促進(jìn)局部組織增牛、增加肉芽組織屮膠原纖維含量，加快創(chuàng)口愈合，川紗布濕敷可川于閉合 性或開(kāi)放性跌打損傷，促進(jìn)骨折端淤血吸收，淤去則新牛，促進(jìn)骨折愈合，配合屮藥熏洗, 也減少因血腫肌化、黏連引起骨折端周圍肌肉攣縮、黏連，特別是近關(guān)節(jié)部位，冇效促進(jìn)肢 體功能恢復(fù)。【參考文獻(xiàn)】1 rockwood ca, green d, bucholz rw. fractures in adul ts m . 4rd ed, philadelphia, lippi ncott, 1996,1919t 954.2