1、30例陳舊性踝關節骨折脫位的治療體會【摘要】目的探討陳舊性踝關節骨折脫位的治療方法及治療效果。方法對22例患者行切開復位內固定，8例行踝關節融合術。 結果平均隨訪3.0年，22例按baired-jackson踝關節功能評分標 準，優良率90%, 8例關節融合患者均一期融合，關節無疼痛。結 論對陳舊性踝關節骨折，如無明顯創傷性關節炎出現，應首選切開復 位內固定術，對于有創傷性關節炎者則行踝關節融合術。【關鍵詞】陳舊；踝關節；骨折脫位；治療體會1資料與方法1.1-般資料我科自2008-2010年共收治30例陳舊性踝關節骨折脫位患者, 其中男24例，女6例，平均年齡33歲。采用large-hanso

2、n分型 分為：旋后外旋型18例，旋前外旋型7例，旋前外展型5例，受傷 后距手術時間平均2.8個月。12切口選擇與手術方法1.2.1切口選擇內、外踝骨折分別選用踝前內、前外自后向前弧形切口。三踝骨折 如果后踝超過后踝整體的1/3根據骨折塊大小及移位方向，選擇后 內側或后外側切口。復位固定順序：先糾正脫位，而后固定相對完整 的骨折，最后固定粉碎骨折。1.2.2手術方法內、外踝及后踝的切開復位內固定，選擇腰硬聯合麻醉，驅血帶驅 止血，分別切開內、外踝及后踝，完全顯露骨折斷端，刮除增生骨痂 及肉芽組織，將踝穴中的疤痕清理干凈，找到骨折線。內踝選用2 3枚空心釘或拉力釘進行固定，若骨塊較小則選擇克氏針及

3、張力帶鋼絲進行固定；外踝斷端清理干凈后探查下脛腓聯合韌帶，清理下脛腓 關節中的贅生物，脛腓聯合處以上選擇68孔解剖板進行固定，脛 腓聯合以下選擇23枚拉力釘固定，后踝骨折塊如超過后踝關節面1/3,同時多伴有后踝上移，關節面呈階梯狀應切開復位。骨折塊有的偏內，有的偏外，偏內側可用內后切口進入，骨膜下剝離操作；偏外 側需用后外切口，將外踝翻向下方后操作。術中復位后試用臨時克氏 針固定，c-b或拍片調整至解剖復位后，由脛骨前緣由前至后用拉力 螺釘固定。踝關節的融合，根據骨折脫位特點選擇經前內踝,或經外 踝，行脛距關節融合。驅止血下進行手術，骨鑿切除脛距軟骨面，取 骼骨填塞與脛距關節間，同時切取前踝皮

4、質骨條，螺釘固定骨條，斯 式針自跟骨，距骨經踝關節穿入脛骨，將踝關節固定于足中立位6 周后拔除。13術后處理定,常規應用一周抗生素及消腫藥物，術后均配合前后托石膏外并抬高患肢，六周后扶雙拐免負重進行下地行走，定期復查x光片,骨性愈合后取出內定物。2結果本組病例均經6個月4年隨訪，平均3.0年，根據病人主訴，關 節外觀、功能，x線征象評價，優：無痛、無畸形、功能正常或接近 正常，x線示骨折愈合16例；良：勞累后踝關節輕度疼痛不適，背 屈、跖屈受限1015° , x線示骨折愈合，無畸形4例；可：時感 踝關節酸痛無力，背屈、跖屈受限1520。, x線示踝關節輕度畸 形2例，差：踝關節負重即

5、痛，需扶拐行走，背屈、跖屈受限在30° 以上，外觀及x線顯示明顯畸形3例。8例關節融合患者均一期愈 合，無骨不連情況發生，關節疼痛消失，優良率為90%。3討論3.1陳舊性骨折的原因及界定踝部骨折脫位大多由于暴力所致，足部于旋前旋后位受到強力的 內，外旋或外展所致,在形成的骨折脫位中以旋后內收型骨折較穩定, 而旋后外旋、旋前外旋為最不穩定型骨折。造成陳舊性骨折的原因：創傷后自身不重視延誤治療時 機；盲目的保守治療，內外踝骨折移位明顯，不能解剖復位給予小夾板或石膏托外固定必將造成創傷性關節炎的發生；有的復位良好但過 早的拆除外固定物及早期下地負重又不重視復查，一般3周后出現踝 部腫脹疼痛

6、畸形，再拍x光片，骨折已移位，并形成脫位；踝關節 周圍皮膚損傷較重皮膚條件又欠佳,長時間養皮而延誤手術時機造成 陳舊性骨折脫位。故在處理踝部骨折脫位方面嚴格的把好診治環節, 認真地做好復診及隨診，杜絕醫源性陳舊性骨折脫位的發生。陳舊性 踝部骨折脫位的界定:根據fugal及morrey認為移位骨折塊間隙如 存在四周，其間已被肉芽組織填充，軟組織已形成疤痕攣縮，骨折斷 端吸收，為對位造成困難，愈合率較四周之內明顯下降，故界定新鮮 陳舊骨折以四周為標準1。3.2術前合理的手術方案制定根據患者的年齡，體重，身體的狀態，術前體格檢查，輔助檢查以x光片示及踝關節重建ct,及對功能的要求，對于關節面無明顯的

7、增生、碎裂、及塌陷者選擇切開復位內固定，而對于有關節面粉碎, 塌陷等患者，明顯的骨質疏松患者則選擇關節融合。3.3手術的必要性和目的踝關節為人體最大的負重關節，由內、夕卜、后三踝及周圍韌帶組成, 在行走時負重為人體體重的25倍，且作用于踝關節的承重應力得 到緩沖甚少，故骨折后如果關節面稍有不平或關節間隙稍增寬，均可 發生創傷性關節炎2。骨折的解剖對位及堅強有效的固定是功能恢 復的關鍵。外踝：在踝部骨折脫位中，既往對外踝的處理不重視，現 實踐證明外踝除了作為踝穴的外側壁外，還是一個重要的負重結構。若外踝不能恢復正常的解剖關系，必將影響脛距負重面，加重脛距關 節面的摩損，使踝關節岀現退行性病變，因

8、此，腓骨遠端骨折處理必 須達到：正常的長度及合理的下脛腓解剖關系。內、后踝骨折：要求 解剖對位，關節面光滑，無階梯，對于后踝，如果骨折塊的關節面少 于整個脛骨遠端關節面的1/3,可以不予以切開復位，因為脛骨前側 的關節面與距骨關節面仍可獲得良好的包容和負重。3.4植骨的重要性植骨：陳舊性踝關節骨折由于骨折脫位移位時間較長，且骨折端已 經部分畸形愈合，行切開后，刮除新生骨痂或疤痕組織，可發現骨折 端存在不同程度的吸收、變性以及硬化。尤其是粉碎性骨折，骨折端 清理復位后，發現都有不同程度的骨缺損，外踝中最為明顯，而內、 后踝骨折在初始損傷時有不同程度的壓縮并移位，長時間損傷后骨吸 收關節面塌陷，撬

9、拔修復關節面后，勢必造成骨折部缺損。故對于陳 舊性踝關節骨折均應給予植骨。植骨的選擇自體骼骨為宜，30例患 者均選擇自體骼骨，隨訪均一期骨愈合，無骨不連發生。3.5早期合理的功能鍛煉，復位后應盡早進行踝關節活動及肌肉收 縮活動，以利消腫防止踝關節僵硬。這樣最大限度地減少關節內外組 織粘連攣縮及肌肉萎縮，使踝關節功能逐步趨于正常。所以關節內骨 折強調早期功能鍛煉3。我們對于22例骨折脫位患者我們在術后三 天即開始指導在床上進行足趾的主動屈伸鍛煉兩周以后進行踝關節 主被動關節背屈及跖屈鍛煉，并逐漸增加鍛煉強度。6周扶拐逐漸負 重，12周完全負重。參考文獻1 bairdra,jackson,st. fractures o 仕 hedistaldart o 仕 hefibulawithassociat eddisruptionofthed eltidligam ent. jbjs, 1987,69(a): 1346-135 2.2