1、經典重癥顱腦損傷的急救策略重癥顱腦損傷的急救策略摘要目的：急診搶救148例重癥顱腦損傷患者。方法：院 前急救行格拉斯哥評分，并行動態檢測。早期靜脈滴注甘露醇降低顱 內壓，合理調整血壓，氣管插管，加強呼吸道管理及生命體征監護 等綜合措施。結果：138例安全轉送入院進行后期治療，死亡10例。 結論：加強急診搶救是提高重癥顱腦損傷搶救成功率，減少病死率的 重要環節。關鍵詞重型顱腦損傷；急救；預后重型顱腦損傷是急診科常見的顱腦急危重癥，患者病情變化快, 其病殘率及病死率較高，急救第一現場的及時診斷、對病情變化的準 確判斷、及時搶救治療是挽救患者生命的關鍵。現將我院急診科2004 年1月2008年1月搶

2、救的148例重型顱腦損傷報道如下：1資料與方法1.1 一般資料148例中男99例，女49例；年齡1679歲，平均44. 6歲。 其中急診120出診137例，接回127例，院前死亡10例，患者家 屬護送前來就醫11例。1. 2致傷時間發病在30 min以內105例，30 min1 h 30例，超過1 h 13例 (4% )o13受傷原因損傷類型：車禍傷115例，墜落傷15例，暴力傷18例。137例 患者進行急診頭顱ct,證實：廣泛性顱腦挫裂傷伴顱內血腫97例, 單純硬膜外血腫22例，局部腦挫裂傷13例，腦干損傷6例，顱底骨 折78例。1. 3癥狀體征傷后立即昏迷89例，傷后昏迷一清醒一再昏迷21

3、例。嗜睡35 例。頭痛、惡心、嘔吐89例。瞳孔：120接診后單側瞳孔32例，瞳 孔縮小10例，瞪孔不規則及忽大忽小9例。神經體征：一側肢體偏 癱45例,四肢強直22例,抽搐32例。1. 4格拉斯哥評分并行動態檢測院前急救患者即行評分，并每15分鐘動態評分1次。首次gcs 評分35分26例，其中68分44例，911分68例。動態評分 中，首次58分44例患者，評分降低者11例，評分穩定32例，評 分逐漸上升1例。首次911分患者，降低者13例，評分穩定46例， 評分逐漸上升9例。1.5氣管插管現場呼吸不規則、淺慢或淺快進行氣管插管31例，呼吸驟停 進行氣管插管11例。1. 6院前診斷患者致傷原因

4、及機制；傷后意識情況；現場格拉斯哥評分并動態 檢測；偏癱癥狀；體格檢查。1. 7搶救程序一般常規處理（牛命體征觀察，心電監護，吸氧或鎮靜）一急診 快速脫水降腦壓一立即進行呼吸道管理（吸痰并清除口腔內異物）一 格拉斯哥評分并行動態檢測一呼吸不規則患者使用呼吸興奮劑、氣 管插管，呼吸驟停患者氣管插管后，院前則使用簡易氣囊或簡易呼 吸機維持呼吸，迅速轉運回急診科搶救一頭顱ct檢查，無呼吸驟停 患者轉入神經外科。呼吸驟停患者行急診室搶救。2結果120出診137例，其中現場氣管插管25例，10例搶救無效死127例安全轉送回急診科。途中轉運最近0. 5 km ,最遠7 km , 轉運途中無死亡。患者家屬護

5、送來我急診科就醫11例，其中氣管插 管1例。11例患者因呼吸驟停進行氣管插管，呼吸機控制呼吸轉入急診 icu搶救。格拉斯哥評分動態檢測中首次gcs評分35分患者中10例發生 呼吸驟停，48 h內心跳驟停死亡，gcs評分611分評分降低者1 例發牛呼吸驟停，經搶救后自主呼吸呼吸恢復，急診行開顱探查術。其余患者127例轉入神經外科治療。3討論顱腦損傷病理損害嚴重，病情進展迅速，倘若搶救不及吋或因各 種原因延誤手術時機，則常導致死亡。國內外文獻報道傷后1 h內 是搶救傷員的最佳吋機，及所謂的“黃金1小吋” o若在傷后5 min 內實施救命措施，傷后30 min內給予醫療急救，則可挽救18 % 25

6、%患者的生命或避免致殘1 。重型顱腦損傷的患者傷后1 h內接受救治者，可以明顯降低病 死率，隨著接受治療時間的延長，病死率逐漸增高。早期準確地診 斷和及吋有效地治療，對提高重型顱腦損傷治愈率具有重要意義。目 前公認建立、采用一套創傷急救系統是降低顱腦損傷死匸率的重要 措施。院外急救總的任務是采取有效的急救措施和技術，使傷員盡 快得到救治和專科處理，最大限度地減少患者的痛苦，為醫院搶救打 好基礎，降低致殘率，減少死亡率2 o在現場急救和運輸過程中，應只局限于解救、氣道處理岀血控制 和脊柱、四肢固定等，迅速而果斷地處理直接威脅患者牛命的傷情 或癥狀，不要花費過多吋間在現場，應以最快的方式、最捷徑的

7、路 線轉運患者。將傷員脫離危險場所后，保持呼吸道通暢是急救過程 屮所采取的首要措施，對促進恢復和預后有重要作用，呼吸道不通暢 者，應予吸痰、吸氧、氣管插管、氣管切開等維持呼吸道通暢。最 可靠的人工通氣方法是行氣管插管機械通氣，有利于清除呼吸道分泌 物，防止誤吸，改善通氣換氣功能，使機體血有足夠的氧供。必須 迅速控制外出血，頭皮活動性出血者，應先縫合、包扎。對傷口內 較大的異物，一般暫不作處理,待準備充分后再取出，以防止大出血。 對開放性腦傷，外露的腦組織應予以保護。如有顱內壓增高危象并腦 疝者，立即予足量20 %廿露醇或速尿等藥物，降低顱內壓，暫時緩 解腦疝迅速轉運患者，盡早手術，解除腦疝，挽

8、救患者生命3重型顱腦損傷的患者早期診治是提高搶救成功率的關鍵4。根 據病人的意識狀態、神經系統定位體征，快速判斷傷情（有無顱腦損 傷、損傷程度及類型、有無嚴重顱內高壓及腦疝gcs評分及動態監 測）。綸命體征穩定后，盡早行ct檢查，準確確定腦損傷的病理類 型,決定治療方案。大量顱內出血常使顱內壓在20-30 min內接近 血壓，此吋腦血流逐漸減慢,數分鐘內血液凝i古i而出血停止。由于 顱內容積的代償作用，顱內壓可稍下降，但仍處于較高水平的穩定狀 態，如能在血腫耒繼續擴大前手術清除血腫，其療效較好。顱內血 腫達50 ml左右則可出現生命體征的變化，因此，處理顱內血腫是 非常緊急的措施之一。有較大的

9、顱內血腫及嚴重腦挫裂傷、腦水腫、 ct顯示有明顯的腦室受壓屮線結構移位、環池不清者，應立即開顱 清除血腫或行減壓手術。開放性重型顱腦損傷，應盡早行顱腦清創術, 爭取在6h內，使之變為閉合性顱腦損傷。徹底清除傷道內血凝塊、 碎裂腦組織及頭發等異物，爭取修補硬腦膜，減少顱內感染及癲癇的 發生。合理使用利尿脫水藥物，對嚴重顱內壓增高已有腦疝征像患者, 應立即予強有力的脫水措施（足量的20%甘露醇快速滴注，同時予速 尿40 mg靜脈推注），有效降低顱內壓，暫時緩解腦疝，贏得手術吋 間，是改善預后的重要措施。有手術指征者，應爭分奪秒，積極協調 各科關系，樹立急救的整體觀，各司其職，縮短術前準備吋間，盡早 手術，解除腦受壓。對腦疝嚴重的重型顱腦損傷患者，甚至可在急救 室內行微創錐顱穿刺血腫，降低顱內壓后，再行開顱手術清除血腫, 以挽救患者生命。參考文獻1雷鵬，暴連喜,孫文海交通事故所致特重型和重型顱腦創傷 的特點與救治j中華創傷雜志,1993 ,9 （2） :91.2江基堯，朱誠，