工傷認定申請表填寫說明_第1頁
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工傷認定申請表填寫說明_第3頁
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文檔簡介

1、工傷認定申請表填寫說明編號：工傷認定申請表申請人：受傷之日起30日內申請的，寫用人單位全稱并加蓋公章。30日以上1年以內申請的，寫受損害職工姓名或近親屬姓名受損害職工：申請人與受損害職工關系：單位申請的寫勞動關系、個人申請的按實際關系填寫填表日期：年月日不填填表說明：1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清晰。2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。3、受損害部位一欄填寫受損害的詳細部位。4、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。5、受損害經過簡述，應寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的工作，受損害的緣由以及損害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位

2、從事何種有害作業，起止時間，確診結果。6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受損害職工的居民身份證；醫療機構出具的職工受損害時初診診斷證明書，或者依法擔當職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書；職工受損害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。有以下情形之一的，還應當分別提交相應證據：一職工死亡的，提交死亡證明；二在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外損害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明；三因工外出期間，由于工作緣由受到損害或者發惹事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關部門的證明；四上下班途中，受到非本人

3、主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故損害的，提交公安機關交通管理部門或者其他相關部門的證明；五在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救證明；六在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到損害的，提交民政部門或者其他相關部門的證明；七屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交革命傷殘軍人證及勞動力量鑒定機構對舊傷復發確實認。7、申請事項欄，應寫明受損害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。8、用人單位看法欄，應簽署是否同意申請工傷，所填狀況是否屬實，經辦人簽字并加蓋單位公章。9、社會保險行政部門審查資料和受理

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