1、消化內鏡中心基本管理制度（1）內鏡室工作制度。（2）疑難病會診制度。（3）內鏡中心各類人員崗位職責制度。（4）儀器管理制度1）儀器使用必須按照操作規程，保證檢查、治療順利進行。2）各種儀器出人、維修及報廢必須做好登記，內容包括日期、型號、維修原因 及簽名等。3）儀器使用中出現故障或損壞后，必須及時向技師及上級匯報，不得隱瞞。4）內鏡中心計算機網絡為儲存內鏡資料專用， 未經允許不得擅自下載內鏡資料。 保障網絡安全，防止病毒感染。5）所有儀器登記，使用后認真保養，未使用的儀器定期檢查保養。（5）內鏡中心急診值班制度1）負責夜間及節假日急診患者內鏡檢查及護理，白天術中、床邊內鏡。2）聽從協理醫生或主

2、診醫生安排，接到通知后及時趕到內鏡中心。3）急診值班一周一輪，保持手機 24 小時開機。4）急診值班期間如有事不能到位須提前告知并找人替換。5）每天下班前準備好急診所需物品、器械。6）嚴格做好查對制度，保證醫療、護理安全。7）患者資料正確輸入電腦，收取費用。8）使用后內鏡及附件及時清洗、消毒。（6）參觀管理制度1）參觀內鏡中心經院或部門領導批示后，由中心負責人安排 2）參觀人員聽從安排，不得干擾內鏡中心正常診療工作，不得大聲喧嘩。按照 中心陪同人員安排的順序進行，不得隨意走動。3）在檢查室內有患者檢查時，不得拍照。4）未經允許不得隨意動用儀器設備。5）陪同參觀者儀表端莊，態度和藹，詳細介紹內鏡

3、中心情況。（7）消毒隔離制度要符合 2004 年衛生部內鏡清洗與消毒規范1）從事內鏡診療和內鏡清洗消毒工作的醫務人員，應當具備內鏡清洗消毒方面 的知識，接受相關的醫院感染管理知識培訓，嚴格遵守有關規章制度。2）內鏡的清洗消毒應當與內鏡的診療工作分開進行，分設單獨的清洗消毒室和 內鏡診療室，清洗消毒室應當保持通風良好。3）上消化道、下消化道內鏡診療工作應分室進行，因條件限制的確不能分室進 行的應當分時間段進行，且其清洗消毒工作的設備應當分開。4）滅菌內鏡的診療應當在達到手術標準的區域內進行，并按照手術區域要求進 行管理。5）工作人員清洗、消毒內鏡時，須穿戴必要的防護用品，包括工作服、防滲漏 圍裙

4、、口罩、手套、帽子等。6）內鏡與附件的數目應當與醫院規模和接診患者相適應，以保證所用器械在使 用前能達到相應的消毒、滅菌合格的要求，保障患者安全。7）工作人員進行內鏡操作時，每檢查一位患者后更換手套并進行手消毒。8）內鏡及附件用后應立即清洗、消毒或者滅菌。9）禁止使用非流動水對內鏡進行清洗。10 ）做好內鏡清洗消毒的登記工作， 登記內容包括患者姓名、 使用內鏡的編號 清洗時間、消毒時間及操作人員的姓名等事項。11 ）消毒劑濃度必須每日定時檢測并做好記錄，保證消毒安全。消毒后的內鏡 應當每季度進行生物學監測并做好檢測記錄。 滅菌后的內鏡應當每月進行生物學 監測并做監測記錄。12 ）醫療廢棄物按要求處置。（ 8 ）醫療文書記錄管理制度1）內鏡清洗消毒登記：設登記本，每例按要求登記備查。2）內鏡診療登記：設登記本，每日登記所檢患者資料；每月按要求統計工作量 并上報。3）內鏡使用維護登記：設登記本，每日按要求登記。4）內鏡診療質控及分析：設質控本，按要求登記備查。5）科室繼續教育（業務學習）：設業務學習本，按要求記錄備查。6）科室疑難病例討論記錄：設疑難病例討論本，按要求記錄備查。7）科室醫院感染培訓記錄：設院感培訓本，按要求記錄備查