1、顱腦損傷概述 顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無(wú)論在和平或戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期都是一類極為常見的損傷性無(wú)論在和平或戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期都是一類極為常見的損傷性疾病。疾病。 發(fā)生率僅次于四肢居第二位，但由于傷及中樞發(fā)生率僅次于四肢居第二位，但由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其死亡率和致殘率都很高，居第一位。神經(jīng)系統(tǒng)，其死亡率和致殘率都很高，居第一位。 顱腦損傷的常見原因顱腦損傷的常見原因 1、交通事故 2、各種銳器、鈍器對(duì)頭部的傷害 3、墜落傷 4、火器傷、爆炸、工礦事故等顱腦損傷可分為頭皮損傷、顱骨損傷及腦損傷，這三者可單獨(dú)發(fā)生，也可同時(shí)發(fā)生。1、線樣骨折 2、凹陷骨折3、金

2、屬密度異物4、蛛網(wǎng)膜下腔和腦室內(nèi)積氣5、腦挫傷血腫伴水腫6、急性硬膜下血腫7、慢性硬膜下血腫并有再出血8、硬膜外血腫最常見的頭顱和腦外傷ct模式圖 第一節(jié) 頭皮損傷 頭皮各層示意圖第一節(jié)第一節(jié) 頭皮損傷頭皮損傷頭皮損傷頭皮損傷分為：頭皮損傷分為：n頭皮血腫頭皮血腫n頭皮裂傷頭皮裂傷n頭皮撕脫傷頭皮撕脫傷第四節(jié)第四節(jié) 頭皮損傷頭皮損傷一、頭皮血腫 (scalp hematoma) 頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫出現(xiàn)頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫出現(xiàn)于頭皮內(nèi)的具體層次分為：于頭皮內(nèi)的具體層次分為：1 1、皮下血腫、皮下血腫、2 2、帽狀腱膜下血腫、帽狀腱膜下血腫、3 3、骨膜下血腫。、骨膜下血腫。

3、 第一節(jié)第一節(jié) 頭皮損傷頭皮損傷 1、皮下血腫(scalp hematoma) 第一節(jié)第一節(jié) 頭皮損傷頭皮損傷皮下血腫特點(diǎn)皮下血腫特點(diǎn) 血腫位于皮下組織層之間，此層致密血腫不易擴(kuò)散，體積小，易吸收 周邊隆起，中央凹陷，易誤解為凹陷骨折 需要ct或頭顱x光片鑒別 血腫部位疼痛明顯皮下血腫示意圖第一節(jié)第一節(jié) 頭皮損傷頭皮損傷2、帽狀腱膜下血腫(subcutaneous hematoma) 多由小動(dòng)脈或頭皮導(dǎo)血管破裂所致，多由小動(dòng)脈或頭皮導(dǎo)血管破裂所致，此層組織疏松、血腫易擴(kuò)散，甚至遍布全此層組織疏松、血腫易擴(kuò)散，甚至遍布全頭，疼痛不如皮下血腫明顯，含血量可多頭，疼痛不如皮下血腫明顯，含血量可多達(dá)數(shù)

4、百毫升。達(dá)數(shù)百毫升。第一節(jié)第一節(jié) 頭皮損傷頭皮損傷帽狀腱膜下血腫(subcutaneous hematoma)帽狀腱膜下血腫3、骨膜下血腫(subperiosteal hematoma) 多因受傷時(shí)顱骨發(fā)生變形，顱骨與骨膜多因受傷時(shí)顱骨發(fā)生變形，顱骨與骨膜分離、骨折等，如新生兒產(chǎn)傷、凹陷性顱骨分離、骨折等，如新生兒產(chǎn)傷、凹陷性顱骨骨折，骨膜撕脫等，血腫范圍常受顱縫限制，骨折，骨膜撕脫等，血腫范圍常受顱縫限制，局限于某一顱骨表面。局限于某一顱骨表面。第一節(jié)第一節(jié) 頭皮損傷頭皮損傷頭皮血腫的臨床特點(diǎn)血腫類型 臨床特點(diǎn) 皮下血腫 血腫體積小，位于頭皮損傷中央，中心軟，周圍硬，無(wú)波動(dòng)感 帽狀腱膜下血腫

5、 血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動(dòng)感明顯 骨膜下血腫 血腫范圍不超過(guò)顱縫，張力高，大者可有波動(dòng)感，常伴有顱骨骨折 第一節(jié)第一節(jié) 頭皮損傷頭皮損傷頭皮血腫的處理 1.1.小的血腫不需特殊處理。小的血腫不需特殊處理。 2.2.較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎。較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎。3.3.為避免感染，一般不穿刺抽吸。為避免感染，一般不穿刺抽吸。4.4.要考慮到顱骨損傷甚至腦損傷的可能。要考慮到顱骨損傷甚至腦損傷的可能。 第一節(jié)第一節(jié) 頭皮損傷頭皮損傷二、頭皮裂傷 (scalp laceration) 可由銳器或鈍器傷所致?？捎射J器或鈍器傷所致。出血較多，可引起失血性休克。出血較多，可引

6、起失血性休克。第一節(jié)第一節(jié) 頭皮損傷頭皮損傷頭皮裂傷的處理 清創(chuàng)縫合清創(chuàng)縫合1.1.檢查傷口深處有無(wú)骨折或碎骨片。檢查傷口深處有無(wú)骨折或碎骨片。2.2.若有腦脊液或腦組織外溢，須按開放性腦損傷若有腦脊液或腦組織外溢，須按開放性腦損傷處理。處理。 3.3.清創(chuàng)縫合時(shí)限允許放寬至清創(chuàng)縫合時(shí)限允許放寬至2424小時(shí)。小時(shí)。 第一節(jié)第一節(jié) 頭皮損傷頭皮損傷三、頭皮撕脫傷 （scalp avulsion） 多因頭皮受到強(qiáng)烈的牽扯所致，如發(fā)辨卷入轉(zhuǎn)多因頭皮受到強(qiáng)烈的牽扯所致，如發(fā)辨卷入轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)器中，使頭皮部分或整塊自帽狀腱膜下層或動(dòng)的機(jī)器中，使頭皮部分或整塊自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫，損傷重，出血多，易發(fā)

7、生休克骨膜下撕脫，損傷重，出血多，易發(fā)生休克 。第一節(jié)第一節(jié) 頭皮損傷頭皮損傷頭皮撕脫傷 （scalp avulsion）頭皮撕脫傷 （scalp avulsion）部分撕脫傷肉芽組織長(zhǎng)出頭皮擴(kuò)張術(shù)植皮術(shù)后頭皮撕脫傷的處理處理原則：處理原則：壓迫止血、止痛、防治休克、清創(chuàng)、抗感染。壓迫止血、止痛、防治休克、清創(chuàng)、抗感染。手術(shù)方法：手術(shù)方法： 頭皮瓣復(fù)位再植頭皮瓣復(fù)位再植 清創(chuàng)后自體植皮清創(chuàng)后自體植皮 晚期創(chuàng)面植皮晚期創(chuàng)面植皮第一節(jié)第一節(jié) 頭皮損傷頭皮損傷 第二節(jié) 顱 骨 損 傷 顱骨骨折（skull fracture） 顱骨骨折（顱骨骨折（skull fracture）是指受暴力作用所）是指受

8、暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。致顱骨結(jié)構(gòu)改變。 顱骨骨折的傷者，不一定合并嚴(yán)重的腦損傷；顱骨骨折的傷者，不一定合并嚴(yán)重的腦損傷；沒有顱骨骨折的傷者，可能存在嚴(yán)重的腦損傷。沒有顱骨骨折的傷者，可能存在嚴(yán)重的腦損傷。第二節(jié)第二節(jié) 顱骨損傷顱骨損傷 顱底內(nèi)面：蝶骨嵴和巖骨嵴將顱底分為顱后窩，顱中窩，顱前窩 顱底外面：前面被面顱遮蓋，后部的中央為枕骨大孔。孔的前外側(cè)枕骨髁，孔的后方為枕外嵴，其上為枕外粗隆。粗隆兩側(cè)是上項(xiàng)線。顱底外面有很多個(gè)孔 。第第二二節(jié)節(jié) 顱骨損傷顱骨損傷顱骨骨折圖示 顱骨骨折分類 按骨折部位分為 顱蓋骨折（fracture of skull vault） 顱底骨折（fracture

9、of skull base） 按骨折形態(tài)分為 線形骨折（linear fracture） 凹陷性骨折（depressed fracture） 按骨折與外界是否相通分為 開放性骨折（open fracture） 閉合性骨折（closed fracture） 第第二二節(jié)節(jié) 顱骨損傷顱骨損傷一、線形骨折 大多系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，大多系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，發(fā)生率高，一般需要依靠發(fā)生率高，一般需要依靠x x線攝片確診，但要警惕合線攝片確診，但要警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。并顱內(nèi)出血及腦損傷。 注意合并癥注意合并癥: : 臨床上顳骨骨折易并發(fā)硬膜外血腫；臨床上顳骨骨折易并發(fā)

10、硬膜外血腫； 枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對(duì)沖性腦挫傷；枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對(duì)沖性腦挫傷； 氣竇處骨折易并發(fā)顱內(nèi)積氣。氣竇處骨折易并發(fā)顱內(nèi)積氣。 顱蓋線形骨折一般不需特殊處理。顱蓋線形骨折一般不需特殊處理。 第第二二節(jié)節(jié) 顱骨損傷顱骨損傷線形骨折矢狀縫及左人字縫顱分裂矢狀縫及左人字縫顱分裂顳骨鱗部線樣骨折顳骨鱗部線樣骨折左額粉碎性骨折左額粉碎性骨折左頂骨凹陷性骨折左頂骨凹陷性骨折顱骨開放性骨折顱底骨折 顱底線型骨折多為顱蓋顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底。骨折延伸到顱底。 根據(jù)發(fā)生部位分：根據(jù)發(fā)生部位分： 顱前窩骨折顱前窩骨折 顱中窩骨折顱中窩骨折 顱后窩骨折顱后窩骨折 第第二二節(jié)節(jié) 顱骨損傷顱骨損

11、傷三大臨床表現(xiàn)：三大臨床表現(xiàn)： 1.1.腦脊液漏腦脊液漏 2.2.遲發(fā)性的局部瘀血遲發(fā)性的局部瘀血 3.3.相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥狀相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥狀顱底骨折的臨床表現(xiàn) 第第二二節(jié)節(jié) 顱骨損傷顱骨損傷不同部位和暴力方向所致顱底骨折的模式不同部位和暴力方向所致顱底骨折的模式顱前窩骨折(fracture of anterior fossa) 常累及眶頂及篩骨常累及眶頂及篩骨; ; 常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、外傷性常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、外傷性顱內(nèi)積氣；顱內(nèi)積氣； 球結(jié)膜下出血、眼眶周圍淤血（球結(jié)膜下出血、眼眶周圍淤血（“熊熊貓眼貓眼”征）；征）； 損傷嗅、視神經(jīng)。損傷嗅、視神經(jīng)。第第二二節(jié)節(jié) 顱骨

12、損傷顱骨損傷顱中窩骨折(fracture of middle fossa) 骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時(shí)，有鼻骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時(shí)，有鼻出血或腦脊夜鼻漏（經(jīng)蝶竇）；出血或腦脊夜鼻漏（經(jīng)蝶竇）； 骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂時(shí)，腦脊液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時(shí)時(shí)，腦脊液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時(shí)經(jīng)耳咽管鼻腔流出；經(jīng)耳咽管鼻腔流出； 面聽神經(jīng)面聽神經(jīng)(-(-顱神經(jīng)顱神經(jīng)) )易受損；易受損； 頸內(nèi)動(dòng)脈海錦竇漏中顱窩骨折臨床頸內(nèi)動(dòng)脈海錦竇漏中顱窩骨折臨床最常見；最常見； 骨折波及破裂孔時(shí)常導(dǎo)致致命性的骨折波及破裂孔時(shí)常導(dǎo)致致命性的大出血。大出血。 第第二二節(jié)節(jié) 顱骨損傷顱

13、骨損傷顱后窩骨折(fracture of posterior fossa) 骨折累及顳骨巖部后外骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時(shí)，傷后側(cè)時(shí)，傷后1 12 2日出現(xiàn)乳突部日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑，又稱皮下瘀血斑，又稱battlebattle征。征。 骨折在基底部，有枕下骨折在基底部，有枕下淤血腫脹。淤血腫脹。 骨折在枕骨大孔處可有骨折在枕骨大孔處可有后組顱神經(jīng)的損害。后組顱神經(jīng)的損害。 第第二二節(jié)節(jié) 顱骨損傷顱骨損傷顱底骨折的診斷 主要依靠臨床癥狀診斷。主要依靠臨床癥狀診斷。 顱底骨折顱底骨折x x線拍片時(shí)只有線拍片時(shí)只有30305050能顯示骨能顯示骨折線。折線。 ctct對(duì)診斷有幫助，顱骨三維重建對(duì)診

14、斷有幫助，顱骨三維重建ct診斷率高診斷率高。第第二二節(jié)節(jié) 顱骨損傷顱骨損傷顱底骨折的處理 絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理, ,著重觀察有無(wú)腦損傷，顱底骨折合并腦脊液著重觀察有無(wú)腦損傷，顱底骨折合并腦脊液漏應(yīng)視為開放性顱腦損傷。漏應(yīng)視為開放性顱腦損傷。第第二二節(jié)節(jié) 顱骨損傷顱骨損傷腦脊液漏的處理 1. 1.早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。 2.2.體位：半臥位，頭偏向一側(cè)。體位：半臥位，頭偏向一側(cè)。 3.3.不可堵塞、沖洗，不做腰穿，避免用力咳嗽、不可堵塞、沖洗，不做腰穿，避免用力咳嗽、打噴嚏和擤涕。打噴嚏和擤涕。 4.4.如超過(guò)一個(gè)月仍未停止漏

15、液，可手術(shù)修補(bǔ)。如超過(guò)一個(gè)月仍未停止漏液，可手術(shù)修補(bǔ)。 第第二二節(jié)節(jié) 顱骨損傷顱骨損傷顱底骨折的手術(shù)指征 視神經(jīng)管骨折視力減退，疑為骨折片血視神經(jīng)管骨折視力減退，疑為骨折片血腫壓迫視神經(jīng)，應(yīng)在腫壓迫視神經(jīng)，應(yīng)在1212小時(shí)內(nèi)行視神經(jīng)管探小時(shí)內(nèi)行視神經(jīng)管探查減壓。查減壓。 腦脊液漏腦脊液漏1 1月未停止者，可考慮手術(shù)修月未停止者，可考慮手術(shù)修補(bǔ)漏口。補(bǔ)漏口。第第二二節(jié)節(jié) 顱骨損傷顱骨損傷二、凹陷性骨折粉碎性凹陷骨折：粉碎性凹陷骨折： 多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內(nèi)板深多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。乒乓球樣骨折：乒乓球樣骨折： 一般發(fā)

16、生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜。破硬膜。第第二二節(jié)節(jié) 顱骨損傷顱骨損傷凹陷性骨折機(jī)理（圖示）第第二二節(jié)節(jié) 顱骨損傷顱骨損傷凹陷性骨折圖示第第二二節(jié)節(jié) 顱骨損傷顱骨損傷凹陷骨折的發(fā)生機(jī)制凹陷性骨折診斷 1.x1.x線切線位片，了解凹陷深度。線切線位片，了解凹陷深度。2.ct2.ct顯示骨折情況，有無(wú)腦損傷。顯示骨折情況，有無(wú)腦損傷。第第二二節(jié)節(jié) 顱骨損傷顱骨損傷凹陷骨折的手術(shù)指征 （1 1）合并腦損傷，大面積骨折片凹陷使顱腔縮）合并腦損傷，大面積骨折片凹陷使顱腔縮小引起顱內(nèi)壓增高，小引起顱內(nèi)壓增高，ctct示中線移位明顯有腦疝可能者。示中線移位明顯有腦疝可能

17、者。 （2 2）引起腦功能障礙）引起腦功能障礙偏癱、癲癇、失語(yǔ)等。偏癱、癲癇、失語(yǔ)等。 （3 3）凹陷深度）凹陷深度1cm1cm。 （4 4）開放性骨折。）開放性骨折。 （5 5）靜脈竇處骨折，手術(shù)應(yīng)慎重，導(dǎo)致靜脈回）靜脈竇處骨折，手術(shù)應(yīng)慎重，導(dǎo)致靜脈回 流受阻引起顱內(nèi)高壓者，仍應(yīng)手術(shù)治療。流受阻引起顱內(nèi)高壓者，仍應(yīng)手術(shù)治療。 （6 6）開放性骨折碎骨片全部清除，易導(dǎo)致感染。）開放性骨折碎骨片全部清除，易導(dǎo)致感染。第第二二節(jié)節(jié) 顱骨損傷顱骨損傷凹陷性骨折手術(shù)示意圖第二節(jié)第二節(jié) 顱骨損傷顱骨損傷凹陷性骨折手術(shù)示意圖第第二二節(jié)節(jié) 顱骨損傷顱骨損傷 第三節(jié) 腦 損 傷 開放性腦損傷的定義開放性腦損傷

18、的定義 由銳器或火器傷直接引起，皆伴有頭皮裂傷、顱骨骨折、硬膜破裂或腦脊液漏。刀刺致開放性腦損傷閉合性腦損傷定義閉合性腦損傷定義 由頭部接觸較鈍的物體或間接暴力所致，不伴有頭皮或顱骨損傷，或雖有頭皮、顱骨損傷，但腦膜完整，無(wú)腦脊液漏。一、閉合性顱腦損傷的機(jī)制 （一）接觸力：物體與頭部直接碰撞，由于沖擊，（一）接觸力：物體與頭部直接碰撞，由于沖擊，凹陷性骨折或顱骨的急速內(nèi)凹和彈回，導(dǎo)致局部的凹陷性骨折或顱骨的急速內(nèi)凹和彈回，導(dǎo)致局部的腦損傷。腦損傷。（二）慣性力：來(lái)源于瞬間頭部的減速或加速運(yùn)動(dòng)，（二）慣性力：來(lái)源于瞬間頭部的減速或加速運(yùn)動(dòng)，使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞，與顱底摩擦以使腦在顱內(nèi)急

19、速移位，與顱壁相撞，與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯，而導(dǎo)致多處或彌散性腦及受大腦鐮、小腦幕牽扯，而導(dǎo)致多處或彌散性腦損傷。損傷。第三節(jié)第三節(jié) 腦損傷腦損傷閉合性腦損傷（1 1）沖擊傷）沖擊傷 指受力側(cè)的腦損傷指受力側(cè)的腦損傷（2 2）對(duì)沖傷）對(duì)沖傷 其對(duì)側(cè)者屬對(duì)沖傷其對(duì)側(cè)者屬對(duì)沖傷 好發(fā)部位好發(fā)部位 額極、顳極及其底面額極、顳極及其底面第三節(jié)第三節(jié) 腦損傷腦損傷減速傷中沖擊傷與對(duì)沖傷的比較 沖 擊 傷 對(duì) 沖 傷部 位受力點(diǎn)受力點(diǎn)的對(duì)側(cè)損傷類型頭皮-骨-硬膜-腦腦挫傷及繼發(fā)損害顱內(nèi)血腫硬膜外多見(90%)硬膜下腦 損 傷局限廣泛傷情進(jìn)展較慢很快腦 疝少、輕多、快、重預(yù)后決定極少主要手術(shù)方式

20、血腫清除術(shù)血腫清除+減壓術(shù)頭部作減速運(yùn)動(dòng)時(shí)腦損傷機(jī)制第三節(jié)第三節(jié) 腦損傷腦損傷由于顱前窩和顱中窩的凹凸不平，各種不同部位和方式的頭部外傷均易在額極、顳極及其底部發(fā)生慣性力的腦損傷第三節(jié)第三節(jié) 腦損傷腦損傷閉合性腦損傷的損傷方式閉合性腦損傷的損傷方式1直接損傷：（1）加速損傷：即運(yùn)動(dòng)著的物體撞擊于靜止?fàn)顟B(tài)的頭部所發(fā)生的腦損傷。撞擊點(diǎn)有顱骨變形，骨折和腦挫裂傷，如棍棒或石塊擊傷。（2）減速損傷：即運(yùn)動(dòng)著的頭部撞碰到靜止的物體而致傷。這種損傷較廣泛，除著力部位產(chǎn)生沖擊傷外，常在著力部位的對(duì)側(cè)形成對(duì)沖傷，如墜落和跌傷。（3）擠壓傷：即兩個(gè)不同方向的外力同時(shí)作用于頭部，使顱骨變形致傷。直接損傷直接損傷減

21、速損傷減速損傷擠壓傷擠壓傷閉合性腦損傷的損傷方式閉合性腦損傷的損傷方式 2間接損傷：（1）傳遞性損傷：如墜落時(shí)以臀部或雙足著地，外力沿脊柱傳遞到顱底致傷；（2）甩鞭式損傷：當(dāng)外力作用于軀干某部使之急驟加速運(yùn)動(dòng)而頭部尚處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)。如甩鞭樣動(dòng)作發(fā)生腦損傷。這種損傷常發(fā)生在顱頸交界處。（3）胸部擠壓傷時(shí)并發(fā)的腦損傷。系因胸部受到猛烈的擠壓時(shí)，驟然升高的胸內(nèi)壓沿頸靜脈傳遞到腦部致傷。甩鞭式損傷甩鞭式損傷胸部擠壓傷胸部擠壓傷二、原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷 原發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷 指暴力作用于頭部時(shí)立即發(fā)生的指暴力作用于頭部時(shí)立即發(fā)生的腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷及原發(fā)性腦干腦損傷，主要有腦震蕩

22、、腦挫裂傷及原發(fā)性腦干損傷等。損傷等。繼發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷 指受傷一定時(shí)間后出現(xiàn)的腦受損指受傷一定時(shí)間后出現(xiàn)的腦受損病變，病變， 主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫。主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫。 第三節(jié)第三節(jié) 腦損傷腦損傷 原發(fā)性顱腦損傷若有癥狀和體征受傷當(dāng)時(shí)即出原發(fā)性顱腦損傷若有癥狀和體征受傷當(dāng)時(shí)即出現(xiàn)且不再繼續(xù)加重，無(wú)需手術(shù)，其預(yù)后主要取現(xiàn)且不再繼續(xù)加重，無(wú)需手術(shù)，其預(yù)后主要取決于傷勢(shì)的輕重。決于傷勢(shì)的輕重。 繼發(fā)性顱腦損傷其癥狀和體征在傷后一段時(shí)間繼發(fā)性顱腦損傷其癥狀和體征在傷后一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)且進(jìn)行性加重，往往需及時(shí)開顱手術(shù)，內(nèi)出現(xiàn)且進(jìn)行性加重，往往需及時(shí)開顱手術(shù)，其預(yù)后與處理是否及時(shí)、正確有密切的

23、關(guān)系，其預(yù)后與處理是否及時(shí)、正確有密切的關(guān)系，尤其是原發(fā)性腦損傷并不嚴(yán)重者。尤其是原發(fā)性腦損傷并不嚴(yán)重者。區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的臨床意義區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的臨床意義第三節(jié)第三節(jié) 腦損傷腦損傷腦震蕩（brain concussion） 表現(xiàn)為一過(guò)性腦功能障礙，無(wú)肉眼可見的神經(jīng)表現(xiàn)為一過(guò)性腦功能障礙，無(wú)肉眼可見的神經(jīng)病理改變，顯微鏡下可見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。病理改變，顯微鏡下可見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。 第三節(jié)第三節(jié) 腦損傷腦損傷腦震蕩的診斷腦震蕩的診斷 1、 明確的頭部外傷史。 2、 短暫的意識(shí)障礙(一般不超過(guò)半小時(shí))以及逆行性健忘。 3、 神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。本癥可通過(guò)腰穿檢查(腦脊液檢查無(wú)紅

24、細(xì)胞)及ct或mri檢查與輕度腦挫傷鑒別。 4、 spect（單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯象）顯示局部腦血流減少，呈現(xiàn)放射性稀疏改變。治療：治療： 一般無(wú)需特殊治療一般無(wú)需特殊治療 （1 1）臥床休息，注意病情觀察）臥床休息，注意病情觀察 （2 2）對(duì)癥治療，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等）對(duì)癥治療，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等治 療第三節(jié)第三節(jié) 腦損傷腦損傷彌漫性軸突損傷(diffuse axonal injury) 屬慣性力所致的彌漫性腦損傷。由于腦的扭屬慣性力所致的彌漫性腦損傷。由于腦的扭曲變形，腦內(nèi)產(chǎn)生剪切或牽拉作用，造成大腦半曲變形，腦內(nèi)產(chǎn)生剪切或牽拉作用，造成大腦半球白質(zhì)、小腦和腦干廣泛性軸索損傷。球白質(zhì)、小腦和腦干廣

25、泛性軸索損傷。 顯微鏡下：為軸索斷裂，出現(xiàn)大量的軸突回顯微鏡下：為軸索斷裂，出現(xiàn)大量的軸突回縮球（縮球（axonal retraction ballsaxonal retraction balls）。其它組織）。其它組織學(xué)改變?nèi)缧∧z質(zhì)細(xì)胞群集，彌漫性非特異性星形學(xué)改變?nèi)缧∧z質(zhì)細(xì)胞群集，彌漫性非特異性星形細(xì)胞增生，細(xì)胞增生，wallerianwallerian變性等。變性等。第三節(jié)第三節(jié) 腦損傷腦損傷軸索損傷機(jī)制 軸突腫脹軸突腫脹 軸突回縮球軸突回縮球 彌散性軸突損傷 第三節(jié)第三節(jié) 腦損傷腦損傷dai臨床表現(xiàn) 為受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)昏迷、時(shí)間較長(zhǎng)。為受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)昏迷、時(shí)間較長(zhǎng)。 ctct示示:

26、: 大腦皮髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、大腦皮髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)域、三腦室周圍多個(gè)點(diǎn)狀或小片狀出血灶。內(nèi)囊區(qū)域、三腦室周圍多個(gè)點(diǎn)狀或小片狀出血灶。 mrimri能提高小出血灶的檢出率。能提高小出血灶的檢出率。第三節(jié)第三節(jié) 腦損傷腦損傷彌漫性軸索損傷軸索損傷大體標(biāo)本 腦挫裂傷(brain contusions and lacerations)第三節(jié)第三節(jié) 腦損傷腦損傷腦腦 挫挫 裂裂 傷傷 定定 義義 病理腦挫傷指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整者。腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時(shí)有破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 。兩者常同時(shí)存在，故合稱腦挫裂傷。腦挫裂傷臨床表現(xiàn)腦挫裂傷臨床表現(xiàn) 1、

27、 意識(shí)障礙。受傷后立即出現(xiàn)，超過(guò)30分鐘。重者持續(xù)昏迷。 2、 局灶癥狀與體征。3、 頭痛與惡心嘔吐。4、 顱內(nèi)壓增高與腦疝。5、 ct檢查證實(shí)。腦挫裂傷診斷腦挫裂傷診斷 1、腦外傷病史 2、傷后昏迷時(shí)間常超過(guò)半小時(shí)，甚至為持續(xù)昏迷。 3、 病人清醒后常有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、記憶力下降和定向障礙等。如蛛網(wǎng)膜下腔出血較多，頭痛程度常較嚴(yán)重。 4、腦膜激惹癥狀態(tài)如頸項(xiàng)強(qiáng)直、克匿格氏征呈陽(yáng)性等。 5、 可出現(xiàn)癲癇或腦損害的定位體征。 6、 生命體征：依病情不同可正常或有明顯改變。呼吸可深而慢或淺而快，血壓可升高，脈搏可快可慢，體溫可高可低。 7、 腰穿檢查腦脊液呈血性，含血量與損傷程度有關(guān)；顱內(nèi)

28、壓明顯增高者應(yīng)高度懷疑有顱內(nèi)血腫或嚴(yán)重腫脹、腦水腫。已出現(xiàn)顱內(nèi)壓明顯增高、顱內(nèi)血腫征象或腦疝跡象時(shí)禁忌腰穿。 8、 頭顱x線攝片可發(fā)現(xiàn)有無(wú)骨折及部位、類型。 9、ct檢查：能確定腦組織損傷部位及性質(zhì)，分為低密度(多在白質(zhì))和高、低密度混雜。挫裂傷區(qū)呈點(diǎn)片狀高密度區(qū)，嚴(yán)重者可伴有腦水腫和腦腫脹。腦干損傷 一種嚴(yán)重的致命的損傷，約10%20%重型腦 傷伴有，單純腦干傷少見。 機(jī)理：受外力時(shí)，腦干直接撞在顱底而傷，同 時(shí)受到背負(fù)的大腦和小腦所給予的牽拉，扭轉(zhuǎn)， 擠壓及沖擊等致傷力，尤以揮鞭旋轉(zhuǎn)性和枕后暴 力對(duì)腦干損傷最大。 原發(fā)性：挫傷灶伴出血，水腫。 繼發(fā)性：腦疝形成+腦干受壓移位變形而致。 腦干

29、損傷的癥狀： （1）傷后即昏迷，程度較深； （2）生命征紊亂； （3）瞳孔改變； （4）去腦強(qiáng)直； （5）單側(cè)或雙側(cè)錐體束征； （6）高熱、消化道出血； （7）頑固性呃逆。腦干損傷的癥狀： 中腦損傷：瞳孔時(shí)大時(shí)?。▌?dòng)眼n核損傷）， 紅核與前庭神經(jīng)核間損傷則去大腦強(qiáng)直。 橋腦損傷：瞳孔極度縮小， 光反射消失， 呼吸紊亂。 延髓損傷：呼吸循環(huán)系亂。原發(fā)性腦干損傷原發(fā)性腦干損傷 癥狀與體征在受傷當(dāng)時(shí)就出現(xiàn)，不伴有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。 臨床表現(xiàn)：受傷當(dāng)時(shí)立即昏迷，程度深，時(shí)間長(zhǎng)，原因與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損、上行激活系統(tǒng)功能障礙有關(guān)。瞳孔改變，光反射差，病理反射陽(yáng)性，肌張力高、去大腦強(qiáng)直等。累及延髓時(shí)，出現(xiàn)呼吸

30、循環(huán)功能紊亂。腦干損傷下丘腦損傷下丘腦損傷 重要的皮質(zhì)下中樞，與機(jī)體內(nèi)臟活動(dòng)，內(nèi)分泌，物質(zhì)代謝，體溫調(diào)節(jié)，以及維持意識(shí)及睡眠有重要關(guān)系，傷及則病情嚴(yán)重。 主要表現(xiàn)為受傷早期的意識(shí)或睡眠障礙、高熱或低溫、尿崩癥(diabetes insipidus)、水與電解質(zhì)紊亂、消化道出血或穿孔以及急性肺水腫等 。三、顱內(nèi)血腫（intracranial hematoma）分類：分類： (1)(1)按部位：硬膜外血腫；硬膜下血腫；腦內(nèi)按部位：硬膜外血腫；硬膜下血腫；腦內(nèi)血腫；特殊部位血腫。血腫；特殊部位血腫。 (2)(2)按時(shí)間：急性血腫（按時(shí)間：急性血腫（3 3天內(nèi)）；亞急性血腫天內(nèi)）；亞急性血腫（4 42

31、121天）；慢性血腫（天）；慢性血腫（2222天以上）。天以上）。主要危害：壓迫、推移腦組織，引起進(jìn)行性顱內(nèi)壓主要危害：壓迫、推移腦組織，引起進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝。增高，形成腦疝。第三節(jié)第三節(jié) 腦損傷腦損傷硬腦膜外血腫 (epidural hematoma) 與顱骨損傷關(guān)系密切，骨折或顱骨短暫變形與顱骨損傷關(guān)系密切，骨折或顱骨短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動(dòng)脈或靜脈竇引起出血，撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動(dòng)脈或靜脈竇引起出血，板障出血；出血來(lái)源以腦膜中動(dòng)脈最常見。板障出血；出血來(lái)源以腦膜中動(dòng)脈最常見。 發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的30%30%。 出血來(lái)源：腦膜中動(dòng)脈；腦膜前動(dòng)脈

32、；硬腦出血來(lái)源：腦膜中動(dòng)脈；腦膜前動(dòng)脈；硬腦膜竇；腦膜靜脈；板障靜脈。膜竇；腦膜靜脈；板障靜脈。第三節(jié)第三節(jié) 腦損傷腦損傷硬膜外血腫示意圖臨床表現(xiàn)與診斷1 1、外傷史。局部有傷痕或頭皮血腫、外傷史。局部有傷痕或頭皮血腫2 2、意識(shí)障礙。由血腫壓迫引起腦疝所致。分、意識(shí)障礙。由血腫壓迫引起腦疝所致。分3 3種情況，種情況，中間清醒期多見。中間清醒期多見。3 3、瞳孔改變。小腦幕切跡疝致早期動(dòng)眼神經(jīng)受累。、瞳孔改變。小腦幕切跡疝致早期動(dòng)眼神經(jīng)受累。4 4、錐體束征。早期肌力減退，腦疝后強(qiáng)直。、錐體束征。早期肌力減退，腦疝后強(qiáng)直。5 5、生命體征改變。血壓升高，呼吸深大，心率慢。、生命體征改變。血壓

33、升高，呼吸深大，心率慢。6 6、ctct檢查證實(shí)。雙凸鏡形或弓形密度增高。檢查證實(shí)。雙凸鏡形或弓形密度增高。第三節(jié)第三節(jié) 腦損傷腦損傷ct表現(xiàn)ctct檢查：顱骨內(nèi)板檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面間雙凸形與腦表面間雙凸形或梭形高密度?；蛩笮胃呙芏取５谌?jié)第三節(jié) 腦損傷腦損傷右側(cè)顳頂部硬膜外血腫后顱窩硬膜外血腫手術(shù)后顱窩硬膜外血腫手術(shù) 前后前后硬膜下血腫（subdural hematoma）急性硬膜下出血急性硬膜下出血(acute subdural hematoma)(acute subdural hematoma) 發(fā)生率：最多見顱內(nèi)血腫，約占顱內(nèi)血腫的發(fā)生率：最多見顱內(nèi)血腫，約占顱內(nèi)血腫的40%40%

34、。 出血來(lái)源：分兩型：出血來(lái)源：分兩型：復(fù)合性血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮層靜復(fù)合性血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮層靜脈出血。脈出血。單純性血腫少見，為橋靜脈損傷所致。單純性血腫少見，為橋靜脈損傷所致。第三節(jié)第三節(jié) 腦損傷腦損傷臨床表現(xiàn) 常合并腦挫裂傷，病情多較重。臨床表現(xiàn)有：常合并腦挫裂傷，病情多較重。臨床表現(xiàn)有： 意識(shí)障礙進(jìn)行性加深；意識(shí)障礙進(jìn)行性加深； 顱內(nèi)壓增高癥狀頭痛、嘔吐、意識(shí)改顱內(nèi)壓增高癥狀頭痛、嘔吐、意識(shí)改變、腦疝體征；變、腦疝體征； 局灶性體征根據(jù)受累部位，可出現(xiàn)偏局灶性體征根據(jù)受累部位，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、癲癇等；癱、失語(yǔ)、癲癇等； ct ct示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或示

35、顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影?；旌厦芏刃略滦巍朐滦斡?。第三節(jié)第三節(jié) 腦損傷腦損傷ct表現(xiàn)和治療ctct表現(xiàn)表現(xiàn): : 示顱骨內(nèi)板與腦表面之示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月間高等密度或混合密度新月形、半月形影。形、半月形影。治療：治療：非手術(shù)治療非手術(shù)治療- -病情穩(wěn)定、出血病情穩(wěn)定、出血量少者。量少者。手術(shù)手術(shù)- -開顱血腫清除、內(nèi)外減開顱血腫清除、內(nèi)外減壓；壓；第三節(jié)第三節(jié) 腦損傷腦損傷慢性硬腦膜下血腫(chronic subdural hematoma)形成機(jī)理形成機(jī)理: : 好發(fā)于好發(fā)于5050歲以上老人，有輕微的頭外傷或無(wú)歲以上老人，有輕微的頭外

36、傷或無(wú)外傷史。外傷史。 新生的血腫包膜產(chǎn)生組織活化劑進(jìn)入血腫腔，新生的血腫包膜產(chǎn)生組織活化劑進(jìn)入血腫腔，血腫腔凝血機(jī)能減弱，包膜新生毛細(xì)血管不斷出血腫腔凝血機(jī)能減弱，包膜新生毛細(xì)血管不斷出血及血漿滲出，使血腫再擴(kuò)大，血腫可發(fā)生于一血及血漿滲出，使血腫再擴(kuò)大，血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)。側(cè)或雙側(cè)。第三節(jié)第三節(jié) 腦損傷腦損傷臨床表現(xiàn)與診斷 （1 1）慢性顱內(nèi)高壓癥狀。）慢性顱內(nèi)高壓癥狀。 （2 2）血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征。）血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征。 （3 3）腦萎縮腦供血不全癥狀、精神癥狀（臨床）腦萎縮腦供血不全癥狀、精神癥狀（臨床以誤認(rèn)為以誤認(rèn)為“老年?duì)顟B(tài)老年?duì)顟B(tài)”）。）。第三節(jié)第三節(jié)

37、腦損傷腦損傷ct表現(xiàn)和治療ctct示：顱骨內(nèi)板下示：顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半低密度新月形、半月形影，少數(shù)為高、月形影，少數(shù)為高、等或混雜密度。等或混雜密度。治療治療首選方法首選方法為鉆孔沖洗引流術(shù)。為鉆孔沖洗引流術(shù)。第三節(jié)第三節(jié) 腦損傷腦損傷左側(cè)等密度硬膜下血腫慢性硬膜下血腫，并有包膜形成，增強(qiáng)后包膜顯示清楚。血腫內(nèi)可見再出血。腦內(nèi)血腫（intracerebral hematoma）有兩種類型：有兩種類型：淺部血腫出血均來(lái)自腦挫裂傷灶，血腫位于淺部血腫出血均來(lái)自腦挫裂傷灶，血腫位于傷灶附近或傷灶裂口中，部位多數(shù)與腦挫裂傷的傷灶附近或傷灶裂口中，部位多數(shù)與腦挫裂傷的好發(fā)部位一致，少數(shù)與凹陷骨折

38、的部位相應(yīng)。好發(fā)部位一致，少數(shù)與凹陷骨折的部位相應(yīng)。深部血腫多見于老年人，血腫位于白質(zhì)深部，深部血腫多見于老年人，血腫位于白質(zhì)深部，腦的表面可無(wú)明顯挫傷。腦的表面可無(wú)明顯挫傷。 第三節(jié)第三節(jié) 腦損傷腦損傷臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性意識(shí)障礙加重為主。以進(jìn)行性意識(shí)障礙加重為主。其意識(shí)障礙過(guò)程受原發(fā)性腦損傷程度和血腫形其意識(shí)障礙過(guò)程受原發(fā)性腦損傷程度和血腫形成的速度影響，由凹陷骨折所致者，可能有中間成的速度影響，由凹陷骨折所致者，可能有中間清醒期。清醒期。 ctct檢查：在腦挫裂傷灶附近或腦深部白質(zhì)內(nèi)檢查：在腦挫裂傷灶附近或腦深部白質(zhì)內(nèi)見到圓形或不規(guī)則高密度血腫影，同時(shí)可見血腫見到圓形或不規(guī)則高密度血腫影，同

39、時(shí)可見血腫周圍的低密度水腫區(qū)。周圍的低密度水腫區(qū)。第三節(jié)第三節(jié) 腦損傷腦損傷第三節(jié)第三節(jié) 腦損傷腦損傷腦室內(nèi)出血和血腫 多見于鄰近腦室的腦內(nèi)血腫破入腦室，部分可多見于鄰近腦室的腦內(nèi)血腫破入腦室，部分可能是因頭受撞擊時(shí)腦室突然擴(kuò)張形成負(fù)壓使室管膜能是因頭受撞擊時(shí)腦室突然擴(kuò)張形成負(fù)壓使室管膜下靜脈變形破裂所致。下靜脈變形破裂所致。 腦室內(nèi)血腫可堵塞腦脊液循環(huán)通路發(fā)生腦積水，腦室內(nèi)血腫可堵塞腦脊液循環(huán)通路發(fā)生腦積水，引起急性顱內(nèi)壓增高，使意識(shí)障礙更加嚴(yán)重。引起急性顱內(nèi)壓增高，使意識(shí)障礙更加嚴(yán)重。腦室受血液刺激可引起高熱等反應(yīng)。腦室受血液刺激可引起高熱等反應(yīng)。一般缺乏局灶癥狀或體征。一般缺乏局灶癥狀或

40、體征。ctct檢查腦室內(nèi)有高密度凝血塊影或血液與腦檢查腦室內(nèi)有高密度凝血塊影或血液與腦脊液混合的中等密度影。脊液混合的中等密度影。第三節(jié)第三節(jié) 腦損傷腦損傷腦室內(nèi)出血 ct示示 腦室內(nèi)血腦室內(nèi)血凝塊可伴有腦室擴(kuò)凝塊可伴有腦室擴(kuò)大。大。 治療治療 量大時(shí)可量大時(shí)可行腦室穿刺引流。行腦室穿刺引流。第三節(jié)第三節(jié) 腦損傷腦損傷腦室內(nèi)血腫遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫定義：定義：指?jìng)笫状沃競(jìng)笫状蝐tct檢查時(shí)無(wú)檢查時(shí)無(wú)血腫，而在以后的血腫，而在以后的ctct檢查中檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫發(fā)現(xiàn)了血腫, ,或在原無(wú)血腫的或在原無(wú)血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫。部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫。第三節(jié)第三節(jié) 腦損傷腦損傷四、開放性腦損傷（一）

41、非火器所致開放性腦損傷（二）火器所致開放性腦損傷 第三節(jié)第三節(jié) 腦損傷腦損傷非火器所致開放性腦損傷（1）依受傷原因可有沖擊傷和對(duì)沖傷（2）創(chuàng)傷局部的異物需徹底清除（3）外傷性癲癇發(fā)生率高第三節(jié)第三節(jié) 腦損傷腦損傷火器所致開放性腦損傷 除具有非火器所致開放性腦損傷的特點(diǎn)外，有彈片或彈頭所形成的傷道。第三節(jié)第三節(jié) 腦損傷腦損傷五、顱腦損傷的處理第三節(jié)第三節(jié) 腦損傷腦損傷第三節(jié) 腦損傷（一）病情觀察（一）病情觀察 1.1.意識(shí)意識(shí) 傳統(tǒng)意識(shí)障礙分為意識(shí)清楚、模糊、淺傳統(tǒng)意識(shí)障礙分為意識(shí)清楚、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷昏迷、昏迷、深昏迷5 5個(gè)級(jí)別。個(gè)級(jí)別。 glasgowglasgow昏迷評(píng)分法簡(jiǎn)單易行，以睜眼、昏迷評(píng)分法簡(jiǎn)單易行，以睜眼、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面評(píng)分，三者積分表示意語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面評(píng)分，三者積分表示意識(shí)障礙的程度，最高分為識(shí)障礙的程度，最高分為1515分，表示意識(shí)清分，表示意識(shí)清楚，楚，8 8分以下為昏迷，最低分為分以下為昏迷，最低分為3 3分。分。glasgow(gcs) 昏迷計(jì)分法第六節(jié)第六節(jié) 腦損傷腦損傷病情觀察2.瞳孔3.神經(jīng)體征4.生命體征5.其他第三節(jié)第三節(jié) 腦損傷腦損傷（二）特殊監(jiān)測(cè)1.1.ctct檢查：動(dòng)態(tài)檢查：動(dòng)態(tài)ctct檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)遲檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫，觀察血腫的變化，有助于及發(fā)性血腫