1、骨科前20種疾病診療指南（脊柱部分）1、過伸性頸椎損傷2、腰椎間盤突出癥3、腰椎椎管狹窄癥4、頸椎病5、胸腰椎骨折興義市人民醫院脊柱外科2013年12月28日過伸性頸椎損傷定義 頸椎過度伸展性暴力造成的頸脊髓損傷，常伴有輕微或隱匿的骨損傷，X線多無異常表現，故易被疏漏，影響治療。該損傷可占全頸椎各類損傷的2950，多見于中老年人，常伴脊髓中央管綜合征。診斷一、癥狀額面及鼻部擦傷和皮膚裂傷是最明顯、多見的臨床表現，系損傷時額面部或鼻部撞擊物體或遭受打擊所致。該特征常能提示頸椎損傷的外力作用機制，是判斷頸椎過伸性損傷較有價值特征之一。因神經系統損傷程度不一，臨床表現輕重程度有很大差別。 二、體征

2、局部壓痛及活動機能受限。損傷節段椎前壓痛明顯，而后結構壓痛少見。神經系統損傷多表現為脊髓中央綜合征和前脊髓綜合征，少數表現為部分和嚴重脊髓損傷。脊髓中央綜合征典型表現為：上肢癱瘓重于下肢，手部重于臂部，觸、痛覺損害重于深感覺。嚴重和部分脊髓損傷無明顯的脊髓中央管損傷的特征。三、特殊檢查：無。四、輔助檢查X線表現：頸椎過伸性損傷以軟組織損傷為明顯，骨性損傷小而隱匿，需仔細觀察，以免漏診。其主要X線征象有：(一) 傷椎體前下緣三角形撕脫骨折片，需與前縱韌帶節段性骨化鑒別。(二) 損傷節段頸椎間盤和椎前軟組織影的變化。頸椎椎前損傷出血或水腫時，造成損傷處椎前軟組織影腫脹，椎間隙增寬。(三)中老年患者

3、常伴有頸椎退行性改變及椎管矢狀徑縮小，損傷多發生于C45、C56節段。MR檢查是必要的，可明確脊髓損傷程度和范圍，以及脊髓受壓的程度和致壓物的來源和性質。鑒別診斷頸椎過伸性損傷易漏診，診斷時應注意以下幾點：一、 詳盡病史的采集，常能提供損傷機制；顱腦傷患者，也應設法了解損傷時姿勢和暴力。二、顱面部損傷均應常規攝頸椎X線片，以免因其他部位損傷而掩蓋頸椎損傷。 三、側位X線片必須清晰顯示上下頸椎結構。上頸椎損傷而神經癥狀表現低位時，需注意觀察低位頸椎有無變化。伸屈側位X線片有一定診斷價值。但必須慎用，以免加重脊髓損傷。四、典型脊髓中央綜合征，常能提示頸椎過伸性損傷；而其他類型脊髓損傷，必須結合上述

4、各項再作判斷。五、考慮其他機制引起的頸脊髓傷，如椎體垂直壓縮骨折也可造成脊髓中央綜合征。治療一經確診，以非手術治療為首選。一、非手術治療 常規應用頜枕帶或者頭環牽引，重量23kg，牽引位置宜取頸椎略屈150，持續牽引23周，然后以頭頸胸石膏或頸托固定12月。 牽引期間，應用速尿或地塞米松1020mg，靜脈滴注，每日2次，以利減輕脊髓水腫及提高機體應激能力。二、手術治療(一)適應證：1、脊髓損傷后經非手術治療無明顯效果，并已準確確定損傷節段者；2、影像學檢查顯示有明顯骨損傷，并對脊髓形成明顯壓迫者；3、臨床癥狀持續存在，保守治療過程中有加重趨勢者；4、合并頸椎病和后縱韌帶骨化，因外傷誘發發病者，

5、待病情穩定后行手術治療。(二)手術方法：根據脊髓致壓物的部位和范圍，選擇適宜的手術入路和減壓方法。單個或少數節段的前方壓迫宜施行前路減壓；以后方為主的壓迫或廣泛后縱韌帶骨化的前方壓迫，行后路減壓。（1）、頸椎前路減壓椎間植骨融合加鈦板內固定術（頸5/6為例）手術步驟：1.患者麻醉成功后，取仰臥位，肩部墊高，頭自然后仰。2.取右胸鎖乳突肌內側長約4-6厘米斜行切口，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，于頸動脈鞘與頸內臟鞘間隙分離達椎體前部，將頸內臟鞘牽向左側，切開頸椎前筋膜，用注射針頭標記，C型臂透視定位頸5/6椎間隙，將指示鉆芯的扁刀打入頸5/6椎間隙正中，用13mm環鋸套入指示鉆芯，加壓并順時針旋轉

6、，鉆通頸椎后將環鋸連同鉆芯和骨與椎間盤組織取出，再用刮匙刮除殘留椎間盤和邊周骨質進行充分減壓，用生理鹽水反復沖洗，清除組織碎片。3.取左髂前上棘后外側長約6厘米切口，逐層切開，暴露髂骨后鑿取適當大小骨塊，再根據減壓孔大小進行修整后用槌骨器輕輕打入。再于頸5、6椎體前方正中置入4孔H型鈦板，依次經鉆孔、攻絲后擰入螺釘4枚固定，術中觀察及C型臂透視鈦板服帖良好，位置滿意。4.充分沖洗切口，頸部切口置橡皮引流條或引流管1根，逐層縫合，手術順利，術中出血不多，紗布器械清點無誤，術后患者安返病房。（2）、頸椎病后路單開門減壓術手術步驟：患者右側臥位，常規消毒鋪單，取頸部后正中長約15厘米縱行切口，逐層切

7、開，定位明確后，緊貼頸3-7棘突兩側切斷剝離豎棘肌，顯露頸3-7兩側椎板，逐個咬斷頸3-7左側椎板以及頸2-3棘間韌帶和頸7-胸1棘間韌帶，切除黃韌帶，顯露硬膜，術中見硬膜搏動良好。再咬斷頸3-7右側椎板外板，咬除頸6、7部分棘突，頸3-7棘突打孔后穿入雙粗線。將頸3-7棘突向右側翻開，使左側椎板開口約1.5厘米，再用粗絲線將棘突縫系至右側小關節周圍。用大量生理鹽水充分沖洗切口，切口內置引流管一根，逐層縫合，手術順利，術中出血不多，紗布器械清點無誤，術后予頸托外固定，患者安返病房。三、藥物治療牽引期間，應用速尿或地塞米松1020mg，靜脈滴注，每日2次，以利減輕脊髓水腫及提高機體應激能力。四、

8、康復治療。（一）功能鍛煉：1），四肢力量及關節活動度訓練。2），肺功能訓練。3）。膀胱功能訓練。4），被動按摩肌肉。（二）物理治療：電針、神經肌肉治療儀等治療。腰椎間盤突出癥定義腰椎間盤突出癥是骨科常見病和多發病，又稱腰椎纖維破裂癥、腰椎髓核突出癥，是腰腿痛最常見的原因。本病好發于2050歲的青壯年，男性和重體力勞動者多見。診斷一、診斷依據（一）有腰部外傷、慢性勞損史。大部分患者發病前有慢性腰痛史。（二）腰痛并向臀部和下肢放射，腹壓增加疼痛加劇（咳嗽、噴嚏時），可有間歇性跛行，并局限于特殊體位以緩解疼痛，少數病人有大小便功能障礙。（三）脊柱活動受限，并有側彎，腰椎生理前凸減少或消失，病變部位棘

9、突旁壓痛并向下肢放射，表現為典型的跛行步態，又始需扶拐行走，甚至不能行走。（四）下肢受累神經支配區有感覺減退或過敏，肌肉無力或萎縮，甚或癱瘓，膝、跟腱反射減弱或消失，偶有二便失控或/和鞍區麻痹。（五）直腿抬高和加強試驗陽性，起坐屈膝試驗陽性，抬頭屈頸試驗陽性、健腿抬高試驗陽性（根腋型），屈髖屈膝試驗陽性，仰臥挺腹試驗陽性。股神經牽拉試驗陽性（L23、L34）。（六）X線攝片檢查見脊柱側彎、腰生理前凸消失，病變椎間隙變窄，相鄰椎體邊緣有骨贅增生，碘油造影攝片準確率在7090，CT和MRI檢查可確診椎間盤脫出的部位和程度。二、臨床分型病理分型1、旁側型多數為一側突出，少數為雙側突出。（1）肩上型髓

10、核突出位于神經根的外前方，將神經根壓向后內側，臨床表現為根性放射痛，脊柱多向健側彎曲，向患側突起，患側椎旁壓痛及放射痛。（2）腋下型髓核突出位于神經根前方，將神經根向后擠壓，臨床表現為嚴重根性放射痛，脊柱生理前凸消失，前后活動均受限，多無側彎畸形，椎旁壓痛及放射痛明顯。2、中央型髓核從間盤后方中央突出。（1）偏中央型髓核突出位于椎間盤后方中央偏于一側，主要壓迫一側神經根及馬尾神經，或兩側均受壓，但一側較輕而另一側較重。（2）正中央型髓核突出位于椎間盤后方正中央，一般突出范圍較大，主要表現為廣泛癱瘓及鞍區感覺障礙，二便功能障礙，并無神經根刺激或壓迫癥狀。鑒別診斷一、急性腰肌筋膜炎又稱纖維組織炎。

11、好發于腰背筋膜、棘上和肌腱韌帶以及髂嵴后部等肌筋膜附著處，屬軟組織風濕性疾病。其發作時腰痛劇烈、活動受限、腰肌痙攣，疼痛有時牽扯到臀部、大腿兩側，甚至小腿，但其性質屬牽扯性疼痛，與腰椎間盤突出癥所引起的根性疼痛實質不同。該病缺乏陽性體征，無感覺及反射改變，偶可摸到硬結或條索狀物，可有明顯的壓痛點，痛點封閉可使疼痛癥狀消失。二、腰椎管狹窄癥多發生于中年人，起病緩慢，主要癥狀為腰痛、腿痛及神經性間歇性跛行，站立行走時癥狀加重，休息、下蹲時減輕，一般影像學檢查可明確鑒別。三、腰3橫突綜合征該病可有外傷或勞損史，表現為腰痛、臀部疼痛，活動時加重，疼痛可牽涉到大腿后側，少數到小腿。但查體直腿抬高試驗陰性

12、，無下肢放射痛及神經根受累改變。常可觸及腰3橫突過長，于骶棘肌外緣橫突處，局部有明顯壓痛點，作橫突及周圍浸潤封閉，癥狀可明顯緩解。四、梨狀肌綜合征常為慢性也可急性發作，走路活動時加重，休息后可減輕，直腿抬高試驗可為陽性，但神經癥狀不明顯，雖有感覺異常，但無具體分布。查體時可有臀肌萎縮，坐骨大切跡區有壓痛，屈髖位抗阻外旋或被動內旋髖關節可誘發疼痛。梨狀肌局部痛點封閉可使癥狀緩解或消失，此乃與腰椎間盤突出癥的鑒別要點。五、慢性腰肌勞損該病病程較長，多有急性腰部扭傷或外傷史，患肢常訴腰骶部有酸痛、鈍痛感，有時出現下肢反射性疼痛，但癥狀具有休息時輕、勞累后重的特點，病人常以拳擊腰部以緩解疼痛，且癥狀與

13、風寒濕關系密切。一般經休息、理療、推拿按摩可治愈。六、脊柱腫瘤脊柱腫瘤的腰痛為持續性進行性加重，不因臥床休息而減輕，隨腫瘤的生長侵潤，壓迫神經根產生坐骨神經痛，當侵及脊髓時可產生截癱現象，患者一般多伴有身體日趨消瘦、貧血、血沉增快、堿性磷酸酶增高等。影像學檢查多顯示椎體或椎管內有占位性病變。七、腰椎結核和骶髂關節結核部分腰椎結核患者可出現以腰痛或坐骨神經痛為主的臨床表現，易于腰椎間盤突出癥相混淆。但結核病發病緩慢，進行性加重，無間歇期，多伴有午后潮熱、全身乏力，身體逐漸瘦弱，且血沉加快，肺部多有原發病灶。X線片可發現椎間隙變窄，椎體邊緣模糊不清，有明顯骨質破壞及寒性膿腫形成，有時可發現腰椎小關

14、節及骶髂關節的破壞。治療一、手法治療（一）仰臥推拿法適用于癥狀較輕，脊柱側彎不重，直腿抬高可達50°者，患者仰臥，術者在腰腿痛處及相關穴位依次作按壓揉摩、拿捏、提腿拌動等手法。（二）斜搬伸腿法適用于個別癥狀嚴重，不能起坐的急性期患者，患者仰臥，術者一手按其髂骨后緣，一手放于病人肩部，兩手同時向相反方向用力斜搬，這是可在腰骶部聞及彈響聲，然后伸直下肢作腰髖過伸動作各3次，術畢可換體位作另一側。二、牽引治療牽引可以拉寬椎間隙，擴大椎間孔和神經根管，促使突出物回納和減輕對神經根的壓迫。常用骨盆牽引，每側牽引重量1020gk，每次牽拉30min，隔日1次，10次為1療程。三、封閉治療常用痛點

15、、穴位封閉，封閉液為醋酸強的龍松2ml加0.5普魯卡因4ml，也有采用硬脊膜外腔激素封閉。四、經皮椎間盤射頻臭氧消融術手術步驟：1、取俯臥位，腹下墊枕減輕腰骶角，按術前檢查、體查或椎間盤造影陽性椎間盤為治療椎間盤（責任椎間盤）。2、C型臂下定位，以脊柱旁開10-20cm視患者體形調整）及棘突旁經椎板間隙為穿刺入路點（椎板間隙入路主要針對有下肢癥狀者）。3、局麻下，予射頻針穿刺進入椎間盤，拔出針芯后插入射頻熱凝針，分別在椎間盤2點、中心、8點用70°進行一次熱凝，時間60S，將溫度調至80°再進行一次熱凝，時間2-3分鐘。在治療過程中患者可出現疼痛復制，同時表示責任椎間盤正確

16、。伴有下肢癥狀患者，可經同側椎板間隙穿刺到椎間盤后緣，拔出針芯后插入射頻熱凝針，予70°進行一次熱凝，時間60S，將溫度調至80°再進行一次熱凝，時間根據患者術中耐受程度決定，通常情況下為2分鐘。對MRI提示椎間盤纖維環后方高信號區病例，可直接在C型臂下定位下穿刺至椎間盤纖維環后方高信號區進行熱凝，溫度調至80°，時間2分鐘。拔出射頻熱凝針，在椎間盤中心或中后1/3交界脈沖式注入濃度50ug/ml臭氧。根據患者耐受情況可推注5-10ml不等。術后臥床休息1-2天，佩戴彈力腰圍下床。五、手術治療（“開窗”腰4/5椎間盤摘除術）對于癥狀嚴重，影響工作，生活，不能接受牽

17、引、手法治療，或經保守治療無效者，應采用手術治療。手術多選用局部侵潤麻醉或硬脊膜外麻醉，手術切口為腰部后正中或稍偏向患側的縱切口，長度應包括術前診斷病變的椎間隙上、下各一椎體。切開皮膚、皮下組織后顯露椎板，根據術前病變部位的確定及椎間盤突出的程度，選擇性的進行開窗式椎間盤髓核摘除術，Quadrant通道下椎間盤髓核摘除術。（一）“開窗”腰4/5椎間盤摘除術手術步驟：1.患者麻醉成功后,取俯臥位,常規消毒鋪單。2.以腰4、5棘間為中心,取腰正中長約7厘米縱行切口,切開皮膚、淺筋膜、腰背筋膜，緊貼腰4、5棘突左側向前向外切斷剝離骶棘肌，分離顯露腰4、5左側椎板，通過C型臂透視確認定位后，咬除腰4椎

18、板下緣以及腰5椎板上緣，進行“開窗”，再剝離切除黃韌帶，分離顯露硬膜以及腰5左側神經根，術中見椎間盤髓核組織突出，壓迫腰5神經根。3.手術擴大神經根管，游離神經根，切除黃韌帶，將神經根與硬膜輕柔牽向內側后，掏取髓核組織，并深入至椎間隙將髄核組織取干凈。觀察取出量滿意，探察神經根管通暢。再次C型臂透視確認椎間隙無誤。4.清點器械無誤，用大量生理鹽水沖洗椎間隙及切口后，切口內置引流管一根，逐層縫合切口。手術順利，術中出血不多，標本送病理，術后患者安返病房。術中在分離粘連以及牽拉神經根及硬脊膜時，必須手法輕柔，避免造成對神經根和馬尾神經的損傷；術中要徹底止血，術后常規放置引流條，防止滲血壓迫神經。（

19、二）Quadrant通道下椎間盤髓核摘除術手術步驟：1.患者麻醉成功后,取俯臥位,常規消毒鋪單。2.切口位于腰4、5棘間左側約0.5-1cm，長約3cm，切開皮膚、淺筋膜、腰背筋膜，沿骶棘肌肌間隙剝離骶棘肌，安裝Quadrant通道分離顯露腰4、5左側椎板，咬除腰4椎板下緣以及腰5椎板上緣，再剝離切除黃韌帶，分離顯露硬膜以及腰5左側神經根，術中見椎間盤髓核組織突出，壓迫腰5神經根。3.手術擴大神經根管，游離神經根，切除黃韌帶，將神經根與硬膜輕柔牽向內側后，掏取髓核組織，并深入至椎間隙將髄核組織取干凈。觀察取出量滿意，探察神經根管通暢。4.清點器械無誤，用大量生理鹽水沖洗椎間隙及切口后，切口內置

20、引流管一根，逐層縫合切口。手術順利，術中出血約20ml，標本送病理，術后患者安返病房。（注：術中在分離粘連以及牽拉神經根及硬脊膜時，必須手法輕柔，避免造成對神經根和馬尾神經的損傷；術中要徹底止血，術后常規放置引流條，防止滲血壓迫神經。）六、藥物治療氣血瘀阻型宜活血化瘀，舒筋止痛，藥用桃紅四物湯加味內服，也可選用三七片，紅藥片等中成藥；肝腎虧虛型宜滋補肝腎、舒筋通絡，方用杜仲散加味內服，也可選用六味地黃丸等中成藥；寒濕侵襲型治療宜祛風除濕，藥用獨活寄生湯加味內服，中成藥可選大活絡丹，疏風定痛丸等。七、功能鍛煉（一）重手法治療后，應嚴格臥床3d，再配合床上腰背肌鍛煉1周，注意限制腰部前屈活動，然后

21、帶護腰下床活動，逐步做腰部前屈、下蹲活動。（二）開窗摘除術后4周可下床活動，椎板切除后摘除者適當延緩下床活動時間。療效評定標準根據中醫病癥診斷療效標準：痊愈：腰部疼痛基本消失，直腿抬高試驗隱性，恢復正常工作；顯效：腰部疼痛部分消失，無明顯壓痛點，直腿抬高試驗陰性；有效：有輕度腰腿疼痛，直腿抬高可疑陽性，部分恢復工作；無效：腰腿疼痛好轉，直腿抬高試驗陽性，不能勝任工作。腰椎椎管狹窄癥定義是指腰椎椎管、神經根管及椎間孔變性或狹窄并引起腰腿痛，間歇性跛行等臨床癥狀。多發于40歲以上中年人，尤其是體力勞動者。診斷一、診斷依據（一）常有慢性下腰痛病史，部分病人有創傷病史。（二）多發于40歲以上中年患者。

22、體力勞動者多見。（三）長期反復的腰腿痛和間歇性跛行。站立或走路過久癥狀加重，躺下或蹲位以及騎自行車癥狀可減輕或消失，前屈時減輕，后伸時加重。大多數患者在走路或鍛煉時出現單側或雙側下肢麻木，沉重、疼痛、乏力，休息或下蹲后好轉。偶有尿頻或排尿困難。（四）脊柱可有側彎，生理前突減小，可有下肢感覺障礙，腱反射遲鈍以及肌力減弱或肌肉萎縮。（五）直腿抬高試驗陽性，腰部過伸試驗陽性。（六）X線攝片可以幫助診斷，CT及MRI能進一步確定并定性。二、臨床分型病理分型1、中央椎管狹窄腰腿疼痛，雙下肢麻木，跛行，可一側輕，一側重。重者有鞍區感覺減退，排尿功能障礙，下肢感覺與肌力減退范圍也較大。2、側隱窩狹窄體征較局

23、限，常有明顯的腰肌緊張及相應的椎旁壓痛點，相應神經根支配區功能減退或障礙。3、神經根管狹窄也是壓迫單一神經根，癥狀和體征與側隱窩狹窄相似，主要表現為神經根痛，而無明顯的間歇性跛行。臨床上很難與單純后外方椎間盤突出癥相鑒別，前者癥狀較重。4、混合型狹窄兼有以上兩個或三個原因，癥狀與體征更嚴重。鑒別診斷一、腰椎間盤突出癥本病多見于青壯年，急性起病，腰痛合并下肢放射痛，多有腰前屈受限，查體可有脊柱側凸，棘旁壓痛、叩擊痛陽性并向下肢放射，屈頸試驗、頸靜脈壓迫試驗、直腿抬高試驗和加強試驗均為陽性。二、動脈源性間歇跛行是由于動脈血液循環不足引起的，其特征是肢體在運動時有一組或多組肌肉發生疼痛癥狀，疼痛為鈍

24、痛，也可為痙攣性疼痛或銳痛，無感覺障礙，無腱反射異常，患肢皮溫常降低，動脈搏動常減弱，行走時可消失，動脈造影有助于診斷。治療一、手法治療適用于早期狹窄，癥狀較輕著，先用按摩、推拿、揉捏等手法在局部舒筋活絡，目的是放松腰背部肌肉。而后根據病情類型分別采用活絡散搓法、順督按壓法、通痹推脊法、牽抖法、屈腿圈晃法、補腎摩膚法等手法。手法應和緩輕柔，不可粗暴，手法的目的在于舒通經絡，促進局部軟組織炎性水腫的消除，解除壓迫，緩解癥狀。二、牽引治療適應癥同上。常用骨盆牽引，目的在于放松腰部肌肉，減輕壓迫癥狀，每日1次，每次30min，10d為1療程。三、其它治療選取痛點及相關穴位行針刺療法，隔日1次，10次

25、為1療程，腰腿痛甚時，或作痛點封閉，常用封閉液為當歸注射液或強的松龍混合液，每周1次，3次為1療程；急性發作時，可采用休息法，取屈髖、屈膝側臥位休息，應盡量臥床，直至癥狀緩解。四、手術治療腰椎管的骨纖維性狹窄一般不會自行解除，故有持續壓迫而癥狀較重者宜采用手術治療。手術均選用硬脊膜外麻醉。（一）全椎板切除術適用于中央椎管狹窄。手術選用脊柱后正中切口，顯露出定位椎板。先將欲切除椎板的棘突咬除，再切除兩椎板間黃韌帶，用咬骨鉗將椎板的中央部分咬除，可在直視下向兩側擴大，咬除椎板及黃韌帶，直至小關節突附近。仔細檢查硬膜和神經根壓迫的狹窄因素，切除造成狹窄的骨纖維結構。全椎板切除術顯露好，視野清楚，但對

26、術后脊柱的穩定性有一定的影響。（二）半椎板切除術適應于單側的側隱窩狹窄、神經根管狹窄及關節突肥大。沿棘突作直皮膚切口，顯露術側的椎板及小關節，切除患部椎板及黃韌帶，進入椎管，然后逐步向上咬除，直至上一個椎板間隙，需要時也可切除上一節段及下一節段的部分半椎板。直視下切除上、下小關節突的內側半，探查側窩及神經根，徹底解除壓迫。此法對脊柱的穩定性影響很小。（三）椎板間擴大開窗術對診斷明確的單一側隱窩狹窄可用此術式。其方法是先切除椎板間的黃韌帶，再向上、下咬除部分上下椎板緣，即可顯露椎管，方法與半椎板入路相同。（四）腰椎后路椎板減壓椎間融合椎弓根釘內固定術適用于減壓范圍廣合并節段不穩，具體手術步驟如下

27、：1、麻醉平穩后,患者俯臥位,常規消毒鋪單。2、以腰4棘突為中心,取腰正中長約12厘米縱行切口，切開皮膚、淺筋膜、腰背筋膜，緊貼腰4-5棘突兩側向前向外切斷剝離骶棘肌，分離顯露腰4-5雙側椎板、關節突、橫突。3、C型臂透視確認定位后，選擇腰4兩側橫突中點連線與上關節突外側緣切線交點為進針點，打入定位針2枚，并注意保持其與矢狀面成角約15度，與橫斷面平行，再同理于腰5兩側打入定位針2枚，與矢狀面成角約15度，C型臂透視進針位置方向滿意。4、拔出定位針，依次經開口、擴孔、觸探孔壁后，分別按原方向擰入椎弓根螺釘4枚，C型臂透視確認進釘位置深度滿意。5、手術咬除腰4棘突及椎板，充分減壓，顯露硬膜松解雙

28、側腰5神經根，切除腰4/5椎間盤。用刮匙刮除殘留椎間盤和椎間盤周邊上下終板，將咬除碎骨粒及合適大小椎間融合器置入腰4/5椎間隙。6、安裝連桿，分別擰緊鎖固螺母。C型臂透視確認椎體、椎間隙位置滿意。用大量生理鹽水反復沖洗切口。 7、逐層縫合傷口，放置引流管1根，記錄術中出血量。手術順利，患者安返病房。（五）術后處理術后均應放置引流條，防止積血，臥硬板床或圍腰固定68周。五、藥物治療風寒痹阻型宜溫經散寒，通絡行痹，常用蠲痹湯加味內服；腎氣虧虛者宜補氣益腎，舒筋通絡，藥用芪仲腰舒丸、壯腰健腎丸、金匱腎氣丸內服；氣虛血瘀者，宜益氣活血，舒筋活絡，藥用當歸雞血藤湯加味內服；氣滯血瘀型宜活血化瘀，通絡止痛

29、，藥用活血止痛湯加減內服。六、功能鍛煉（一）病情較重者可臥床休息，以屈髖、屈膝側臥位為佳。（二）病情緩解后應加強腹肌鍛煉、腰背肌鍛煉，可在人幫助下進行滾床鍛煉。（三）臥床期間，加強下肢肌肉關節的主動功能活動。療效評定標準根據中醫病癥診斷療效標準：痊愈：腰腿脹痛和間歇性跛行消失，能參加工作和相應的體力勞動；好轉：腰腿脹痛明顯好轉，但勞作后出現腰腿痛；無效：癥狀無改善。頸椎病定義由于頸部日常活動頻繁，因而中年以后，頸部常發生勞損，包括頸椎骨質增生，頸項韌帶鈣化，頸椎間盤變性等。當此類勞損性改變影響到頸部神經根、脊髓或頸部主要血管時，即可發生肢體麻木、疼痛、頭暈、耳鳴等癥狀，臨床上統稱為頸椎病。本病

30、多見于40歲以上的患者。診斷一、診斷依據（一）有慢性勞損或外傷史，或有頸椎先天性畸形或頸椎退行性變者，多發生于40歲以上的中年人。（二）呈慢性發病，多數患者漸漸感到一側肩、臂、手的疼痛，麻木，頭痛頭暈，頸部僵硬，甚至握力減弱、肌肉萎縮，也可出現下肢無力或二便失常。（三）頸肩或上肢功能活動受限，病變棘突及患側肩胛內上角常有壓痛，可捫及條索狀硬結。（四）牽拉試驗陽性，壓頭試驗陽性。（五）X線攝頸椎的正、側、斜位片可以了解病理變化情況，CT、MRI可定性診斷。二、臨床分型病理分型1、局部型枕項部疼痛，活動受限，頸肌僵硬，頭頸限制在一定位置，頸部兩側壓痛明顯，X線片示頸椎生理弧度改變。2、神經根型頸肩

31、疼痛，枕部及后頸部酸痛，向上肢放射，疼痛輕者為脹痛，重者如針刺刀割，受累神經支配區皮膚感覺減退，頸肌緊張，有明顯壓痛點，牽臂及壓頭試驗陽性。X線片示病變椎間隙狹窄或增生，椎間孔變小，MRI可見椎體后有贅生物及神經根管變窄。3、脊髓型多發生于4060歲，頸肩不一定疼痛，可稍感不適，手部細小動作失靈，步態不穩，可出現病理反射，重者出現行走困難，二便失禁或尿潴留。X線片示病變椎間隙狹窄，椎體增生，MRI示椎管狹窄，椎體后緣增生較嚴重并突入椎管。4、椎動脈型頭痛頭暈，耳鳴眼花，記憶力減退，偶有面部及眼部癥狀，頭顱旋轉引起眩暈或出現猝倒。X線斜位片示鉤椎關節橫向增生，椎動脈造影顯示扭曲或狹窄。5、交感神

32、經型有交感神經興奮或抑制癥狀，X線片示鉤椎關節增生，椎間孔變窄，頸椎生理弧度改變，椎動脈造影有受壓現象。6、混合型以上2種或2種以上原因引起者。7、食管受壓型為頸椎增生，壓迫食道，引起吞咽困難，鋇餐透視可見食道狹窄或梗阻，X線片可顯示椎體前側有突出物。8、后縱韌帶鈣化壓迫脊髓，引起脊髓壓迫癥狀。X線片示后縱韌帶骨化，可呈分節、連續、局灶或混合多型，CT可以確診。鑒別診斷一、局部型應與落枕及肩周炎鑒別（一）落枕壓痛點位于肌肉（如胸鎖乳突肌、斜方肌等），壓痛較明顯，而頸椎病壓痛點多位于棘突及關節囊部，落枕在頸背部可觸及條索樣肌肉隆起，壓痛明顯，頸椎病只有輕度肌緊張。行頸椎牽引時，落枕者疼痛不減，有

33、的甚至加重，落枕對封閉治療較敏感。（二）肩周炎有明顯的肩關節活動障礙，疼痛點位于肩關節周圍，作痛點封閉有效；且X線片無頸椎病患者樣生理前曲變直、增生等改變。二、神經根型頸椎病應于頸肋綜合征、頸背肌筋膜炎及肩周炎相鑒別。（一）頸肋綜合征第7頸椎橫突過長或有頸肋的機械壓迫，前斜角肌痙攣壓迫臂叢神經和鎖骨下動脈而產生神經血管癥狀。有如下特點：1 有血管癥狀，手指發涼、發紫或蒼白，高舉患肢時癥狀減輕；2 ，患肩下沉，患側橈動脈搏動減弱或消失。阿得森試驗陽性；3，X線片示：第7頸椎橫突過長或橫突外端有游離小肋骨。（二）頸背肌筋膜炎頸部有廣泛性疼痛，但無明顯放射痛，無腱反射異常，X線片多未見異常，且對抗炎

34、藥物有效。（三）肩周炎多年于50歲左右年齡段，疼痛多位于肩關節部，上肢放射痛不明顯，壓痛點多在肱二頭肌腱短頭、喙突附著處、肱二頭肌長頭腱鞘部，頸部無明顯壓痛，頸椎X線片未見異常。三、脊髓型頸椎病應與原發性側索硬化癥及頸椎后縱韌帶鈣化癥相鑒別（一）原發性側索硬化癥進行性痙攣性截癱或四肢癱，無感覺障礙，腰穿奎氏試驗通暢。（二）頸椎后縱韌帶鈣化癥后縱韌帶鈣化使椎管前后徑狹窄嚴重時才會出現脊髓癥狀，X線片可明確顯示患椎后方有密度增高的條索狀或結節狀陰影。四、椎動脈型頸椎病應與美尼爾氏病、腦動脈硬化及眼源性眩暈相鑒別（一）美尼爾氏病突然發作，有四周景物或自身在搖晃的錯覺，易受刺激如光線、情緒波動而眩暈加

35、重；眩暈發作多有規律性，伴有水平眼球震顫，緩解后可毫無癥狀，神經系統檢查無異常發現，前庭功能試驗不正常。（二）腦動脈硬化大腦皮層功能減退癥狀如頭暈、記憶力減退與頸椎活動無關，多伴有血壓及血脂異常。（三）眼源性眩暈可有明顯屈光不正，眼睛閉上后可緩解。五、交感神經型頸椎病應與雷諾病及神經官能癥相鑒別（一）雷諾病多發于青年女性，呈陣發性、對稱性、間歇性指端發白、紫紺等，情緒波動及寒冷可誘發，入夏緩解，周圍脈搏正常。（二）神經官能癥女性多見，癥狀變化與情緒波動密切相關，主訴多而客觀體征少，頸椎X線多無異常。治療一、手法治療適用于脊髓型以外各型頸椎病患者。（一）預備手法包括揉捻法、滾法，在頸部兩側肌肉、

36、頸根及肩部行揉捻、滾動手法，力量均勻深透，目的在于松解痙攣僵硬的肌群，以舒筋活絡，宣通氣血。（二）治療手法是治療頸椎病的重點手法，包括旋轉復位法和提端搖晃法。1、旋轉復位法患者正坐，術者站在患者身后。以右側為例，用右肘窩放在患者頜下，左手托住枕部，輕提并做頸部旋轉運動23次，然后上提，牽引頸部，并使其屈曲10°，牽引的同時將患者頭頸各旋至有固定感時，右肘部再稍加用力右旋頸部，此時即可聽到彈響聲，做完右側后，以同樣手法向左側旋轉復位1次。本手法應用時應穩準柔和，不可粗暴，旋轉適度，不可過大。2、提端搖晃法用于不適合行旋轉復位的患者。患者正坐，術者站在患者正背后，雙手虎口分開，拇指頂住枕

37、部或風池穴，其余四指托住下頜部，雙手向上提端，同時手腕立起，雙前臂用力下壓患者肩部，而提端頸部的雙手腕作回旋運動67次，在持續提端下做頸部前屈，后伸各1次，將患者頭部在屈曲時旋轉指左或右側。以左側為例，右手扶住頜下，將左手抽出，同時利用術者右顳頂部頂住患者頭部，肩部頂住前額，在持續牽引下，用左手拇指指腹沿左側頸肌走向，自上而下捻揉至肩部，同時右手搬動下頜，向右側旋轉頸部。相同手法對側再作1次即完整手法。此手法比較穩妥，安全，不易引起不適癥狀。（三）完善手法為整個手法的最后，包括劈法、散法、拿法及歸合法等，其目的為進一步解除肌肉痙攣，改善局部血液循環。二、牽引治療適用于脊髓型以外的頸椎病。常用枕

38、頜帶坐式或臥式牽引，牽引重量25kg，每次牽引2030min，每日12次，1015d為1療程。三、封閉治療此方法常用于頸椎病的急性發作、疼痛較重的患者。用2普魯卡因24ml加醋酸強的松龍0.5ml，在患側的神經根處作封閉治療。四、手術治療適用于嚴格保守治療3個月無效、椎管明顯狹窄、壓迫脊髓及血管臨床癥狀嚴重者。（一）前路減壓植骨融合術適用于脊髓型，神經根型頸椎病。一般選用雙側頸叢麻醉，必要時氣管插管全麻，右側（或左側）橫切口，顯露出病變部位后，術中需拍X片以進一步確定之，以定位鉆心釘打入選定節段的椎間盤上，再將環鋸套在鉆心上，順時針方向鉆入，鉆透椎間盤后，拔出環鋸，即可看到上位椎體下緣，下位椎

39、體上緣連同椎間盤被一并拔出，孔底可看到硬脊膜，進一步清理孔底和周圍殘余椎間盤和骨贅。以此法，同樣對第2或第3個椎間盤切除。取自體髂骨（需至少有一面骨皮質），修整后植入孔內，術后圍領固定3個月左右。（二）后路單開門減壓術適用于椎體增生、脊髓壓迫節段太多、前路手術有困難者；后縱韌帶鈣化引起椎管狹窄者，或已作過前路手術效果不佳者。選用局麻或氣管內全麻，俯臥位，頸后正中切口顯露雙側頸胸1、2椎板，在一側（開門側）將椎板全層割穿，掀起椎板，保留椎間板縫0.51cm，像開門一樣擴大椎管，自頸到胸全長掀起椎板，為使此開門不再閉合，可用絲線懸吊、脂肪墊塞，或用支撐物來維持椎板掀開以擴大椎管，再縫合肌肉和皮膚。

40、術后石膏圍領固定。（三）后路雙開門減壓術適應癥及麻醉、體位、手術切口同單開門法。顯露椎板后，將雙側椎板開槽，只鑿穿外板，再切除棘突，正中劈開椎板，用擴張器將椎板向兩側張開，為使張開不再閉合，可以在中間植骨，但須用阻擋以免骨塊向深部滑移壓迫脊髓。術后石膏圍領固定3個月左右。六、藥物治療依據中醫征候分類辯證施治，風寒濕痹型宜祛風散寒，舒經通絡，方用蠲痹湯加減；氣滯血瘀型宜活血化瘀，舒經通絡，方用化瘀通痹湯加味；痰濕阻絡型宜燥濕化痰，理氣通絡，方用指迷茯苓丸加味；肝腎不足型宜益精補腎，滋陰熄風，常用左歸丸加味；氣血虧虛型治宜益氣養血，通絡行痹，藥用黃芪桂枝五物湯加味。八、功能鍛煉（一）未作動關節手法

41、者，可在手法后配合做頸部保健操。（二）動關節手法治療后，頸部固定14周，可逐漸加大幅度，作頸部前屈、后伸、旋轉等活動。（三）手術后，拆除石膏外固定者，可逐漸活動并配合頸部保健操。療效評定標準根據中醫病癥診斷療效標準：痊愈：主要癥狀及體癥完全消失，恢復工作；顯效：臨床癥狀和體癥基本消失，能參加原工作；好轉：臨床癥狀和體癥有改善，能繼續原工作；無效：治療前后病情無變化。胸腰椎骨折1983年Denis根據400多例胸腰椎損傷妁治療經驗，提出一種新的三柱分類概念。其前提是脊椎的穩定性決定于中柱的狀況，而非決定于后方韌帶復合結構。三柱分類即將胸腰椎分成前、中、后三柱，前柱包括前縱韌帶、椎體的前l2、椎間

42、盤的前部，中柱包括后縱韌帶、椎體的后l2、椎間盤的后部，后柱包括椎弓、黃韌帶、椎間小關節和棘間韌帶。脊柱的穩定性有賴于中柱的完整，當前柱遭受壓縮暴力，產生椎體前方壓縮者為穩定性，而爆裂性骨折、韌帶損傷及脊椎骨折脫位，因其三柱均損傷，則屬不穩定。 診斷一、癥狀和體征(一)有嚴重的傷病史，如從高空墜下，或彎腰工作時，頭頸及胸背部被重物打擊，或有嚴重的交通、工傷事故等。 (二)局部疼痛，往往程度劇烈，不能起立，翻身困難，搬動時病人常感疼痛程度增劇。 (三)患者骨折部分均有明顯之壓痛及叩擊痛。若棘突骨折、棘間韌帶斷裂，而局部有血腫形成者，其壓痛程度尤為明顯；若單純椎體骨折者，其壓痛往往稍輕，但一般叩擊

43、痛較為明顯，尚必需注意在多發性損傷病者，有時因注意力集中在其他部位，胸腰椎損傷的壓痛可以不明顯，或甚輕，易被漏診。 (四)腰背部活動受限、肌肉痙攣，系重要的體征，重者病人不能站立或坐起，輕者亦應有明顯活動受限、腰背部肌肉痙攣，細心檢查是不難發現的。 (五)腹脹、腹痛，胸腰椎損傷后，常因后腹膜血腫刺激植物神經，致腸蠕動減弱，常出現損傷以后數日內腹脹、腹痛、大便秘結等癥狀。(六)神經癥狀。胸腰椎損傷病人可能同時損傷脊髓或馬尾。其主要癥狀是損傷平面以下的感覺、運動和膀胱、直腸功能均出現障礙，其程度隨脊髓損傷的程度和平面而異，可以是部分性，可以是完全性，也可以是單純馬尾損傷。總之癥狀的差異很大，骨科醫

44、師必需細心的檢查，以作出合理的診斷。應該知道胸腰椎骨折合并脊髓損傷是非常嚴重的癥狀，其后果嚴重，可能導致病人終身殘廢，因此及時作出有效的治療，爭取最好的治療效果是臨床醫師的職責。二、輔助檢查（一）X線攝片常規攝正、側位片，可顯示有否骨折脫位；及其程度、范圍、部位及有否脊髓受壓等，必要時尚可加攝點片及斜位片，以觀察椎弓根及椎間小關節。少數情況也可應用X線斷層攝影，以期進一步了解病變程度和范圍。 （二）CT目前，CT已成為主要的診斷工具，其優點是：1、可以清楚顯示骨折的部位及移位的方向、范圍，但必需指出，普通的X線片是必需的，不應以CT代替X線片；2、CT觀察中柱損傷情況，尤其是骨折片進入椎管者有

45、獨到的優點，若同時作影像重建技術，則可以觀察椎管的形態，判定其受壓、阻塞等病理狀況，尚可測量椎管狹窄的程度，給臨床醫師提供客觀的依（三）MRIMRI與CT相似，而比CT更好，不但能清楚顯示脊椎骨折，而且能顯示脊髓損傷的程度，如脊髓軟化、創傷后囊腫等。應該說明，上述三點中只有X線片是必需的，有條件時可以作CT檢查，所謂有條件是指醫院和病人兩方面，如果病人并無脊髓損傷癥狀和體征，則CT檢查并非是必需。MRI檢查則更因其費用昂貴，而且此種設施僅限于少數大醫院，因此只適應在少數病人（三）、脊髓造影適用于晚期合并脊髓壓迫癥狀者，可以顯示脊髓的外在性壓迫。癥候分類一、屈曲壓縮骨折 臨床上最為多見。前柱在壓

46、力下崩潰，后柱受到牽張，中柱作為活動樞紐，椎體后緣的高度保持不變。Ferguson把側屈壓縮型另列為獨立的一類。他又提出把屈曲壓縮骨折分為3類：I類為單純椎體前方楔形變，壓縮不超過50，中柱與后柱均完好。類是椎體楔形變伴椎后韌帶復合結構破裂，并有棘突間距離加寬、關節突骨折或半脫位等。類為前、中、后三柱均破裂，椎體后壁雖不受壓縮，但椎體后上緣骨折，折片旋轉進入椎管，側位X線照片上可見到此折片位于上椎與骨折椎的椎弓根之間。二、爆裂型骨折(BurstFracture)此為垂直壓縮暴力所致，受傷的瞬間脊柱處于直立位。傷椎前柱與中柱均崩潰，椎體后壁之高度降低并向四周裂開，兩側椎弓根的距離加大，椎體后壁骨

47、片膨出或傾斜進入椎管，常致硬脊膜前方受壓，但后縱韌帶有時仍完整(圖154)。其后柱亦可受累，椎板發生縱行骨折。爆裂型骨折可表現為一個椎體的全面破碎，或只是椎體的上半部或下部粉碎，也可能合并旋轉移位，或表現為椎體一側嚴重壓縮。 三、屈曲牽張型損傷 此類損傷見于乘坐高速汽車腰系安全帶，在撞車的瞬間患者軀體上部急劇向前移動并前屈，以前柱為樞紐，后柱與中柱受到牽張力而破裂張開。此即為典型的Chance骨折。折線橫行經過傷椎棘突、椎板、椎弓根與椎體，折線后方裂開。亦可能是經過韌帶結構破裂，即棘上、棘間韌帶與黃韌帶斷裂，關節突分離，椎間盤后部破裂。此型損傷亦見于高處墜落者。四、屈曲旋轉型骨折脫位 較常見，

48、其前柱受到壓縮力與旋轉力，中柱與后柱受到牽張力與旋轉力，常致關節突骨折或脫位。下一椎體的上緣常有薄片骨折隨上椎體向前移位，前縱韌帶從下椎體前面剝離，后縱韌帶亦常破裂，椎體后方骨折片可進入椎管。極不穩定，幾乎均伴有脊髓或馬尾損傷，常發生進行性畸形加重。五、剪力型脫位 或稱為平移性損傷，椎體可向前、后或側方移位。常因過伸使前縱韌帶斷裂，椎間盤前方撕裂，發生脫位而無明顯椎體骨折。移位超過25則脊椎的所有韌帶均斷裂，常有硬脊膜撕裂和癱瘓。治療一、穩定性骨折的治療（一）臥床休息穩定性骨折的處理比較簡單，以臥床休息，鎮痛為主，并加強背伸肌鍛煉，不需手術治療。偶爾也可因棘突骨折移位明顯，必需手術切開復位或切

49、除。68周后即可起床活動，后不會加重壓縮畸形，而且輕度畸形不影響以后的功能。(二) 過伸復位對于屈曲型壓縮骨折，其中柱完整，屬于穩定性損傷，但可有一定程度的脊椎畸形，有可能引起慢性腰背痛，因此采用過伸位復位是必需的。其方法如下：一次性過伸復位采用一次性過伸復位，病人取俯臥位，胸腰椎呈過伸位，使前縱韌帶緊張，達到壓縮骨折復位的目的。復位以前1小時適量應用鎮靜劑與鎮痛劑(嗎啡等藥)，必要時可在骨折周圍組織(棘突、椎板周圍的肌肉組織)內浸潤注射05普魯卡因，以減輕病人疼痛，并減輕肌痙攣。（三）緩慢復位 病人仰臥于硬床上，胸腰部骨折處逐漸墊枕，逐步加高，數日內加高到1020cm左右，使呈過伸位，并鼓勵

50、病人作背伸肌鍛煉。但多數病人難以堅持，往往感到疼痛不能忍受，尤其是翻身側臥位時，理論上亦應維持過伸位，事實上難以實現。因此，可令病人俯臥于硬床上，并鼓勵病人作背伸肌鍛煉，首先抬起頭及上胸部，以后再將兩足同時抬高，最后一步頭、上胸及兩下肢同時抬起，如此可形成過伸位。必需說明，緩慢復位法多數病人可以接受，醫務人員必須向病人說明其必要性，使病人充分配合，堅持鍛煉。至于少數病人體質較差，年齡較大且壓縮骨折程度較輕者，不一定必需堅持過伸復位方法。二、不穩定性骨折的治療不穩定性骨折是指該節段的穩定因素造成嚴重破壞，如不經過完善固定，即有移位傾向，有可能加重脊椎畸形或造成脊髓和馬尾神經損害。但是不穩定性胸腰椎的處理方法仍然是有爭議的。 (一)傳統方法采用體位復位，用支架或石膏背心固定。優點是可以避免手術痛苦，但缺點是治療時間長，石膏背心必需34月，復位不一定滿意，仍可能殘留脊椎畸形，而且可能出現或加重神經損害。 (二)切開復位內固定1953年Holdsworth提出，對所有不穩定性骨折應采取早期切開復位，雙鋼板內固定，及早恢復并維持正常對位，預防神經損傷或脊椎畸形，便于護理和預防各種并發癥，一