1、附件2中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員（多年實(shí)踐人員）醫(yī)師資格考核申請(qǐng)表姓名性別照片出生年月民族文化程度政治面貌健康狀況現(xiàn)從事主要職業(yè)工作單位家庭地址通訊地址郵編聯(lián)系電話戶籍所在地身份證號(hào)碼醫(yī)術(shù)實(shí)踐地點(diǎn)醫(yī)術(shù)實(shí)踐時(shí)間年 月至年 月醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)擅長(zhǎng)使用XX技術(shù)診治XX病（代碼）請(qǐng)申報(bào)人員仔細(xì)閱讀“填表說明”第10條后填寫。近五年服務(wù)人數(shù)學(xué)習(xí)途徑家傳口跟師口自學(xué)口醫(yī)術(shù)淵源個(gè)人學(xué)習(xí)經(jīng)歷醫(yī)術(shù)實(shí)踐經(jīng)歷醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)綜述1、擅長(zhǎng)使用XX技術(shù)診治XX病(1) 醫(yī)術(shù)的基本內(nèi)容及特點(diǎn)描述(2) 醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)適應(yīng)癥或適用范圍(3) 醫(yī)術(shù)安全性(4) 醫(yī)術(shù)有效性(5 )醫(yī)術(shù)潛在的風(fēng)險(xiǎn)性及防范措施2回顧性中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)踐資料 20例（需提供患者真實(shí)

2、姓名、住址、電話，以附件形式附后）本人承諾所填報(bào)信息全部真實(shí)準(zhǔn)確，如有虛假，愿意按照青海省中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員醫(yī) 師資格考核注冊(cè)管理實(shí)施細(xì)則（試行）有關(guān)規(guī)定，承擔(dān)相應(yīng)后果。本人簽字：日 期：年 月 日推薦材料推薦醫(yī)師基本情況姓名性別職稱民族專業(yè)聯(lián)系電話身份證號(hào)碼醫(yī)師資格證書 編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書 編碼工作單位推薦醫(yī)師意見本人承諾評(píng)價(jià)情況真實(shí)準(zhǔn)確，如有虛假，愿意按照青海省中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核注冊(cè)管理實(shí)施細(xì)則（試行）有關(guān)規(guī)定，承擔(dān)相應(yīng)后果。推薦醫(yī)師簽字：年月日推薦材料推薦醫(yī)師基本情況姓名性別職稱民族專業(yè)聯(lián)系電話身份證號(hào)碼醫(yī)師資格證書 編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書 編碼工作單位推 薦 醫(yī) 師 意 見本人

3、承諾評(píng)價(jià)情況真實(shí)準(zhǔn)確，如有虛假，愿意按照青海省中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員醫(yī) 師資格考核注冊(cè)管理實(shí)施細(xì)則（試行）有關(guān)規(guī)定，承擔(dān)相應(yīng)后果。推薦醫(yī)師簽字：（初審意見）縣級(jí)中醫(yī)藥主管部門意見審核人簽字單位負(fù)責(zé)人簽字（單位公章）年 月 日（復(fù)審意見）地市級(jí)中醫(yī)藥主管部門意見審核人簽字單位負(fù)責(zé)人簽字（單位公章）年 月 日（審核意見）省級(jí)中醫(yī)藥主管部門意見審核人簽字單位負(fù)責(zé)人簽字（單位公章）年 月 日填表說明1. 本表供中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員（多年實(shí)踐人員）申請(qǐng)參加醫(yī) 師資格考核時(shí)使用。2. 一律用鋼筆或簽字筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正 清楚。3. 第1-2頁由申請(qǐng)人填寫，第3-4頁由推薦醫(yī)師填寫，第 5頁

4、 由各級(jí)中醫(yī)藥主管部門填寫。4. 表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5照片應(yīng)為申請(qǐng)人近期二寸免冠白底照片。6. 文化程度：填寫申請(qǐng)人目前所取得的最高學(xué)歷。7. 工作單位：沒有工作單位者，填“無”。8. 身份證號(hào)碼：也可填寫軍官證、港澳居民來往內(nèi)地通行證、 臺(tái)灣居民來往大陸通行證等其他有效 身份證明編號(hào)。9. 醫(yī)術(shù)實(shí)踐地點(diǎn)：應(yīng)具體到 XX省（區(qū)、市）XX市（地、州、盟） XX縣（市、區(qū)、行委、旗） XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）。10. 醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)：應(yīng)包括使用的中醫(yī)藥技術(shù)方法和擅長(zhǎng)治療的病證 范圍。使用的中醫(yī)藥技術(shù)方法和診治的病證范圍應(yīng)為對(duì)應(yīng)關(guān)系，即“使用XX技術(shù)診治XX病”。醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)還應(yīng)符合“方法

5、獨(dú)特、技術(shù) 安全、療效明顯”標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)疾病名稱對(duì)照中醫(yī)病證分類與代碼（GB/T15657-1995）（附件6）填寫。中醫(yī)藥技術(shù)方法分內(nèi)服方藥、 外治技術(shù)、內(nèi)外兼有三類，僅限選填其中一類。選填“內(nèi)服方藥” 或“內(nèi)外兼有”類的申報(bào)者須列舉常用的方劑名稱，選填“外治技術(shù)”或“內(nèi)外兼有”類的申報(bào)者須對(duì)照中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)目錄（附件7），明確外治技術(shù)類別或外治技術(shù)名稱。當(dāng)中醫(yī)病證分類與代碼中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)目錄未收錄擬申報(bào)的中醫(yī)疾病或外治技術(shù)時(shí)，可 參照現(xiàn)行中醫(yī)專業(yè)本科統(tǒng)編教材填報(bào)中醫(yī)疾病和外治技術(shù)。當(dāng)中 醫(yī)病證分類與代碼中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)目錄和統(tǒng)編教材均未收錄擬申 報(bào)的中醫(yī)疾病或外治技術(shù)時(shí)，可根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)、準(zhǔn)確填寫

6、該中 醫(yī)疾病或外治技術(shù)名稱。對(duì)照中醫(yī)病證分類與代碼，可申報(bào)同一類病證的不超過3個(gè)中醫(yī)疾病，不得跨類申報(bào)。中醫(yī)病證分類與代 碼中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)目錄和統(tǒng)編教材均未收錄擬申報(bào)的中醫(yī)疾病或 外治技術(shù)的，限填1個(gè)中醫(yī)疾病。考核注冊(cè)遵循“報(bào)什么、考什么， 考什么、干什么”原則，中醫(yī)（專長(zhǎng)）醫(yī)師資格證書記載的是經(jīng) 考核合格的具體診治中醫(yī)疾病和具體應(yīng)用的中醫(yī)藥技術(shù)方法，因考 核時(shí)間有限，建議申報(bào)者根據(jù)自身掌握情況慎重填寫，一次不宜填 寫過多個(gè)中醫(yī)疾病。醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)填報(bào)示例 ：擅長(zhǎng)使用內(nèi)服中藥xx方劑 治療陰黃病。11. 近五年服務(wù)人數(shù)：是指近五年內(nèi)應(yīng)用醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)服務(wù)的人數(shù)。12. 醫(yī)術(shù)淵源：包括中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)類非物質(zhì)文化遺產(chǎn)傳承脈絡(luò)、 家族行醫(yī)記載記錄、醫(yī)籍文獻(xiàn)等。13. 個(gè)人學(xué)習(xí)經(jīng)歷：包括文化學(xué)習(xí)和醫(yī)術(shù)學(xué)習(xí)經(jīng)歷。14. 醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)綜述：包括醫(yī)術(shù)的基本