1、2021/8/1412021/8/142了解了解原發性肝癌原發性肝癌的常見的常見病因病因與發病機理與發病機理。熟悉熟悉原發性肝癌原發性肝癌的主要的主要臨床表現臨床表現，臨床臨床診斷要點診斷要點。熟悉熟悉原發性肝癌原發性肝癌的治療要點的治療要點。掌握掌握原發性肝癌原發性肝癌的主要護理診斷、的主要護理診斷、護理措施護理措施，并制，并制定護理計劃定護理計劃。熟悉熟悉原發性肝癌原發性肝癌的保健指導的保健指導。2021/8/143 概念：概念： 肝細胞肝細胞或或 肝內肝內膽管細胞膽管細胞較常見的惡性腫瘤，發病率僅次于胃癌和食管癌較常見的惡性腫瘤，發病率僅次于胃癌和食管癌本病以本病以4049歲為多，男女發

2、病率之比為歲為多，男女發病率之比為25 1發生的癌腫我國每年死于肝癌者約11萬人，占全世界的45%。2021/8/1441、病毒性肝炎：乙型和丙型肝炎病毒均為肝癌的促發因素 2、肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化4、其他因素：如遺傳3、環境、化學及物理因素黃曲霉毒素B1藻類毒素華支睪吸蟲感染化學因素和藥物：有機磷農藥、亞硝胺類等2021/8/145三、肝癌與肝硬化的關系三、肝癌與肝硬化的關系 肝硬化與肝癌的關系亦令人關注肝硬化與肝癌的關系亦令人關注 肝癌中肝癌中50-90%合并有肝硬化，多為大結節型肝硬化合并有肝硬化，多為大結節型肝硬化 肝硬化病人合并肝癌可達肝硬化病人合并肝癌可達49.9%，特別是

3、大結節型肝硬化，特別是大結節型肝硬化占占73.3% 2021/8/146四、病理四、病理 （一）大體形態分型：（一）大體形態分型： 塊狀型塊狀型：5cm, 10cm5cm, 10cm稱巨塊型，稱巨塊型，74%74% 2021/8/147四、病理四、病理（一）大體形態分型：（一）大體形態分型： 結節型結節型：單結節、多結節和融合結節：單結節、多結節和融合結節5cm,22.2%5cm,22.2% 2021/8/148四、病理四、病理（一）大體形態分型：（一）大體形態分型： 彌漫型彌漫型：癌結節較小，彌漫分布：癌結節較小，彌漫分布 1.2% 1.2% 小肝癌小肝癌：3cm3cm單個癌結節、或相鄰兩個

4、癌結節之和單個癌結節、或相鄰兩個癌結節之和 3cm3cm2021/8/149四、病理四、病理（二）組織學類型：（二）組織學類型： 肝細胞癌肝細胞癌（HCCHCC） 90% 90% 膽管細胞癌膽管細胞癌（CCCCCC） 10% 10% 混合型混合型：罕見：罕見 2021/8/1410四、病理四、病理v肝內轉移肝內轉移：肝內轉移：肝內轉移最早、最常見最早、最常見 門靜脈門靜脈、肝靜脈、膽管癌栓、肝靜脈、膽管癌栓 v肝外轉移肝外轉移：占：占50% 50% 血行轉移：血行轉移：肺、腎上腺、骨、腎、腦肺、腎上腺、骨、腎、腦 淋巴轉移：淋巴轉移：肝門、主動脈旁、胰、脾和鎖骨上淋巴結肝門、主動脈旁、胰、脾和

5、鎖骨上淋巴結 v種植轉移種植轉移：腹膜、隔、卵巢、胸腔：腹膜、隔、卵巢、胸腔2021/8/1411五、臨床表現五、臨床表現v起病隱匿，一旦出現癥狀大多已進入中晚期。起病隱匿，一旦出現癥狀大多已進入中晚期。 v亞臨床肝癌：亞臨床肝癌：無任何癥狀和體征，經無任何癥狀和體征，經AFPAFP普查發現。普查發現。 v自然病程：自然病程： 過去認為過去認為3-63-6月月 現在認為至少現在認為至少2424個月個月 AFPAFP亞臨床亞臨床臨床癥狀臨床癥狀晚期晚期死亡死亡 1010月月 8 8月月 4 4月月 2 2月月2021/8/1412五、臨床表現五、臨床表現 v 肝區疼痛：肝區疼痛：常見，持續性或間

6、歇性，多呈鈍痛或脹痛常見，持續性或間歇性，多呈鈍痛或脹痛 v 消化道癥狀：消化道癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等v 全身表現：全身表現：消瘦、發熱、乏力、營養不良和惡病質消瘦、發熱、乏力、營養不良和惡病質 伴癌綜合癥：伴癌綜合癥：自發性低血糖癥、紅細胞增多癥、自發性低血糖癥、紅細胞增多癥、 高血鈣、高血脂等伴癌綜合征。高血鈣、高血脂等伴癌綜合征。v 轉移灶癥狀轉移灶癥狀v 肝大：肝大：進行性大，質地硬，凹凸不平，有大小不等結節進行性大，質地硬，凹凸不平，有大小不等結節v 黃疸：黃疸：晚期出現。晚期出現。 v 肝硬化征象肝硬化征象 2021/8/1413

7、五、臨床表現五、臨床表現 2021/8/1414五、臨床表現五、臨床表現 1.肝性腦病：是肝癌末期的并發癥，約1/3的病人因此死亡 2.上消化道出血：約15的病人因上消化道出血死亡 3.癌結節破裂出血：當約10病人因癌節結破裂死亡4、繼發感染 2021/8/1415五、臨床表現五、臨床表現 I I期：期：無癥狀和體征（亞臨床期）無癥狀和體征（亞臨床期） Ia IbIa Ib II II期：期：介于介于I I期與期與IIIIII期之間期之間 IIa IIbIIa IIbIIIIII期：期：有黃疸、腹水、遠處轉移或惡病質之一者有黃疸、腹水、遠處轉移或惡病質之一者 IIIa IIIbIIIa III

8、b2021/8/1416六、實驗室和其他檢查六、實驗室和其他檢查v腫瘤標記物的檢測腫瘤標記物的檢測 1. 甲胎蛋白甲胎蛋白（-fetoprotein，AFP）：）： 廣泛用于普查（早于癥狀出現廣泛用于普查（早于癥狀出現8-11月）、診斷、療效月）、診斷、療效判斷、預測復發判斷、預測復發 檢測方法：放射免疫法，單克隆抗體酶免疫快速法。檢測方法：放射免疫法，單克隆抗體酶免疫快速法。 正常值：正常值： 20ug / L500ug/L持續持續 1月月 AFP200ug/L持續持續 8周周 AFP由低濃度逐漸升高不降由低濃度逐漸升高不降 排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎瘤排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎

9、瘤 2021/8/1417六、實驗室和其他檢查六、實驗室和其他檢查2.r-GT及及 r-GT II：（+）率）率90%，特異性，特異性97.1%。 3.異常凝血酶原（異常凝血酶原（AP）：）：放免法，放免法，250ug/L(+)，PHC67%（+），良性肝病、轉移性肝癌少數（），良性肝病、轉移性肝癌少數（+），對亞臨床肝癌有早期診斷價值。，對亞臨床肝癌有早期診斷價值。 4. -L-巖藻糖苷酶（巖藻糖苷酶（AFU)：AFP（）及小肝癌（）及小肝癌（+）率率70%以上。以上。 2021/8/1418六、實驗室和其他檢查六、實驗室和其他檢查 CT 平掃平掃+增強增強 CT+血管造影血管造影 CTA（

10、CT-Angiography) CTAP（門靜脈期（門靜脈期CT） Lp-CT(Lipiodol-CT) 小于小于1cm小肝癌小肝癌 MRI 血管造影血管造影（DSA） 核素掃描核素掃描 單光子發射計算機斷層儀單光子發射計算機斷層儀(SPECT） 肝穿刺活檢肝穿刺活檢 剖腹探查剖腹探查 2021/8/1419七、臨床診斷七、臨床診斷v早期：早期：AFP+AFP+超聲波超聲波 肝癌高危人群肝癌高危人群（肝炎（肝炎5 5年以上，乙型或丙型肝炎病毒年以上，乙型或丙型肝炎病毒標記陽性，標記陽性，3535歲以上）的定期隨訪歲以上）的定期隨訪 v肝區痛、乏力、納差、消瘦肝區痛、乏力、納差、消瘦 v不明原因

11、肝區不適、原有肝病癥狀加重不明原因肝區不適、原有肝病癥狀加重 v肝臟進行性腫大、壓痛、質硬、結節有診斷價值，肝臟進行性腫大、壓痛、質硬、結節有診斷價值，但已為晚期。但已為晚期。 2021/8/1420八、治療八、治療v 手術治療：手術治療：診斷明確，病變局限于一葉或半肝；肝功能代償診斷明確，病變局限于一葉或半肝；肝功能代償良好，無明顯黃疸腹水或遠處轉移；心肺和腎功能良好。良好，無明顯黃疸腹水或遠處轉移；心肺和腎功能良好。 v 肝動脈栓塞化療肝動脈栓塞化療（TAETAE） v 物理治療：物理治療：無水酒精注射、冷凍、激光、微波無水酒精注射、冷凍、激光、微波 v 放射治療放射治療 v 導向治療、化

12、療、生物治療、基因治療導向治療、化療、生物治療、基因治療 v 生物和免疫治療生物和免疫治療v 中醫治療中醫治療v 并發癥的治療：并發癥的治療：破裂、上消化道出血、肝性腦病、感染。破裂、上消化道出血、肝性腦病、感染。2021/8/1421八、治療八、治療Instillation chemotherapy灌注化療灌注化療Interventional therapy:Arterial embolism 栓塞治療Radio-frequency ablation射頻消融Alcohol injection2021/8/1422九、護理診斷九、護理診斷v主要護理診斷主要護理診斷 1.1.疼痛疼痛: :肝區痛

13、肝區痛 與癌細胞侵犯肝組織，肝包膜被與癌細胞侵犯肝組織，肝包膜被牽拉或肝動脈栓塞術后產生栓塞后綜合征有關。牽拉或肝動脈栓塞術后產生栓塞后綜合征有關。 2.2.預感性悲哀：預感性悲哀：與病人知道疾病的預后有關與病人知道疾病的預后有關 其他護理診斷其他護理診斷 1.1.潛在并發癥：潛在并發癥：上消化道出血、肝性腦病、癌結節上消化道出血、肝性腦病、癌結節破裂出血。破裂出血。 2.2.營養失調：低于機體需要量營養失調：低于機體需要量 與腫瘤消耗、化療與腫瘤消耗、化療所致攝入量少有關所致攝入量少有關 3.3.有感染的危險：有感染的危險：與放療、化療導致白細胞減少、與放療、化療導致白細胞減少、抵抗力低下有

14、關抵抗力低下有關2021/8/1423十、護理措施十、護理措施（一）疼痛（一）疼痛: :肝區痛肝區痛-護理措施1.1.病情觀察：病情觀察：部位、性質、規律性及伴隨癥狀部位、性質、規律性及伴隨癥狀 2.2.一般護理：一般護理： （1 1）肝功能代償期患者，可參加力所能及的工作；）肝功能代償期患者，可參加力所能及的工作；肝功能失代償期患者應臥床休息。肝功能失代償期患者應臥床休息。 （2 2）飲食）飲食 v飲食以飲食以高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪。 v有腹水患者，鹽的攝入應在每日有腹水患者，鹽的攝入應在每日 3-5g 3-5g；有肝昏迷；有肝昏迷先兆和肝昏迷者，要

15、暫時停止蛋白質的攝入，以糖先兆和肝昏迷者，要暫時停止蛋白質的攝入，以糖為主為主。2021/8/1424十、護理措施十、護理措施（一）疼痛（一）疼痛: :肝區痛肝區痛-護理措施3 3、對癥護理、對癥護理 v根據醫囑可給予鎮痛措施根據醫囑可給予鎮痛措施-自控鎮痛（自控鎮痛（PCAPCA） 4 4、用藥護理、用藥護理 5 5、心理護理、心理護理2021/8/1425十、護理措施十、護理措施自控鎮痛自控鎮痛(PCA)(PCA) ： v 病人根據疼痛程度自已控制用藥時間和劑量病人根據疼痛程度自已控制用藥時間和劑量, ,能更方便、安能更方便、安全、穩定地維持有效的血藥濃度全、穩定地維持有效的血藥濃度, ,

16、從而提供較滿意的鎮痛效從而提供較滿意的鎮痛效果。果。 v 用于用于: :術后鎮痛、無痛分娩、晚期腫瘤鎮痛、兒科鎮痛。術后鎮痛、無痛分娩、晚期腫瘤鎮痛、兒科鎮痛。2021/8/1426十、護理措施十、護理措施（二）肝動脈栓塞化療護理（二）肝動脈栓塞化療護理v術后禁食術后禁食2-32-3天天。 v密切觀察生命體征，穿刺后止血密切觀察生命體征，穿刺后止血1515分鐘分鐘后加壓包扎，后加壓包扎，沙袋壓迫沙袋壓迫6 6小時小時，保持，保持穿刺側肢體伸直穿刺側肢體伸直2424小時小時，觀察，觀察有無局部出血有無局部出血。 v觀察體溫變化，高熱病人注意降溫處理觀察體溫變化，高熱病人注意降溫處理。 v多飲水，

17、促進造影劑的排泄，以免造影劑引起腎臟損多飲水，促進造影劑的排泄，以免造影劑引起腎臟損害害。v術后及時排痰，預防肺部感染。術后及時排痰，預防肺部感染。 v術后根據醫囑輸入白蛋白和葡萄糖。術后根據醫囑輸入白蛋白和葡萄糖。 v準確記錄出入量，及時補液。準確記錄出入量，及時補液。2021/8/1427十、護理措施十、護理措施（三）（三）化療藥物毒性反應的觀察化療藥物毒性反應的觀察v局部灌注化療較全身化療副作用小，但仍應定時局部灌注化療較全身化療副作用小，但仍應定時復復查血象、肝腎功能查血象、肝腎功能，對于頻繁惡心、嘔吐者，可行，對于頻繁惡心、嘔吐者，可行對癥處理，經肌注滅吐靈對癥處理，經肌注滅吐靈10

18、 mg10 mg后緩解。后緩解。v采用化療泵注射進行化療，方便，且局部用藥可減采用化療泵注射進行化療，方便，且局部用藥可減少藥物用量，從而減輕病人的化療反應，使病人易少藥物用量，從而減輕病人的化療反應，使病人易于耐受，但必須于耐受，但必須嚴格無菌操作嚴格無菌操作，掌握注射技巧，以，掌握注射技巧，以免操作不當引起感染等而影響治療。免操作不當引起感染等而影響治療。 2021/8/1428十一、保健指導十一、保健指導1. 1. 保持良好心情。正確指導患者生活規律，保持良好心情。正確指導患者生活規律，注意勞逸結合。注意勞逸結合。 2 2按時正確服藥。避免感冒等各種感染的不按時正確服藥。避免感冒等各種感染的不良刺激。良刺激。 3 3全面攝取營養，增強抵抗力全面攝取營養，增強抵抗力 4 4定期復診。定期復診。2021/8/1429十二、預后十二、預后v瘤體大小、治療方法和腫瘤的生物學特性是影響瘤體大小、治療方法和腫瘤的生物學特性是影響預后的重要因素預后的重要因素 v小肝癌根治性切除者小肝癌根治性切除者5 5年存活率可達年存活率可達69.4% 69.4% v姑息性切除術姑息性切除術5 5年存活率年存活率12.5% 12.