1、急診癥狀1急診癥狀2 常見急癥常見急癥猝死發熱發熱 急性呼吸困難意識障礙意識障礙 咯血/紫紺心悸 癲癇發作與暈厥急性胸痛 眩暈急性腹痛 頭痛急性嘔吐與腹瀉 血尿/少尿/無尿 消化道出血等急診癥狀3急診癥狀4急診癥狀5從發病到死亡時間短暫從發病到死亡時間短暫,為為1小時小時70%70%病人發生在院外病人發生在院外在家中在家中25%50%在工作崗位在工作崗位8%12%在戶外在戶外6% 40%病人死于發病后病人死于發病后15分鐘分鐘 30%病人死于發病后病人死于發病后1520分鐘分鐘急診癥狀6持續時間較長且不持續時間較長且不能緩解的能緩解的胸痛胸痛急性急性呼吸困難呼吸困難突發突發心悸心悸（心慌）（心

2、慌）持續持續心動過速心動過速或或頭頭暈目眩暈目眩等等急診癥狀7男性,39歲，主訴“發熱、皮疹4天, 胸痛3小時”來診。來診前,患者因工作勞累突發發熱,持續4天,體溫39-40,并伴有四肢紫紅色斑、 丘疹。次日，患者出現針尖樣大小的血皰，伴明顯疼痛,皮膚科以“帶狀皰疹,血栓性脈管炎”收住院。有長期吸煙史。入院3h后,患者突發胸部悶痛,伴憋氣、出汗,持續不緩解,急行ECG檢查提示:MI給予PCI。術后8.5h,患者突發寒戰、高熱,體溫39.5,即刻抽取血培養,并給予頭孢呋辛抗感染治療。術后13h，患者再次出現胸痛， ECG檢查提示:MI給予主動脈球囊反博，但治療失敗Case1e1急診癥狀8急診癥狀

3、9v 概念：當機體受致熱原作用，或各種概念：當機體受致熱原作用，或各種病因引起體溫調節中樞的功能障礙時，病因引起體溫調節中樞的功能障礙時，體溫升高超過正常范圍，稱為發熱體溫升高超過正常范圍，稱為發熱。v 臨床發熱分度（腋測法臨床發熱分度（腋測法) 低熱低熱 37.338中等熱中等熱 38.139高熱高熱 39.141超高熱41以上發熱急診癥狀10病病 因因感染性發熱感染性發熱(包括各種病原體及急包括各種病原體及急 慢性傳染病慢性傳染病)非感染性發熱非感染性發熱 膠原病膠原病 惡性腫瘤惡性腫瘤 變態反應變態反應 組織損傷組織損傷 神經性發熱神經性發熱 產物過多產物過多散熱障礙散熱障礙致熱性類固醇

4、性發熱致熱性類固醇性發熱大量失血失水大量失血失水原因不明的肉芽腫疾病原因不明的肉芽腫疾病其他原因不明的疾病其他原因不明的疾病偽熱偽熱急診癥狀11臨床表現與分類臨床表現與分類O按發熱的程度分按發熱的程度分: 低熱低熱 37.4-38 中度發熱中度發熱 38.1-39 高度發熱高度發熱 39.1-41 超高熱超高熱 41 O按按發熱的病程分發熱的病程分: 急性發熱急性發熱 起病急起病急,病程在病程在2周以內的發熱周以內的發熱 慢性發熱慢性發熱 起病緩慢起病緩慢,病程在病程在2周以上的發熱周以上的發熱O按按發熱的熱型分發熱的熱型分 稽留熱稽留熱 體溫在體溫在39 以上以上,一日之內波動一日之內波動1

5、 . 常見常見于化膿性感染于化膿性感染、結核病 、腫瘤及血液病等 消耗熱消耗熱 一日之內最高一日之內最高體溫常高于體溫常高于39 , 最低體溫常最低體溫常低于低于37 ,一日之內波動在一日之內波動在 3-5.常見于常見于結核病 、腫瘤晚期、膿毒血癥等間歇熱間歇熱 體溫升高數小時或十多小時后即降至正常或略體溫升高數小時或十多小時后即降至正常或略低于正常低于正常,經過數小時或數十小時后體溫再度升高經過數小時或數十小時后體溫再度升高,反反復發作復發作.常見于瘧疾常見于瘧疾、膽道感染、膽道感染 、腎盂腎炎等、腎盂腎炎等不規則熱不規則熱 體溫體溫波動無規則波動無規則.見于風濕熱見于風濕熱、結核病等O按發

6、熱升降速度分按發熱升降速度分 驟升驟退型驟升驟退型 見于見于瘧疾瘧疾、膿毒血癥等 緩升漸退型緩升漸退型 見于傷寒見于傷寒、結締組織病等、結締組織病等急診癥狀13男性,39歲，主訴“發熱、皮疹4天, 胸痛3小時”來診。來診前,患者因工作勞累突發發熱,持續4天,體溫39-40,并伴有四肢紫紅色斑、 丘疹。次日，患者出現針尖樣大小的血皰，伴明顯疼痛,皮膚科以“帶狀皰疹,血栓性脈管炎”收住院。有長期吸煙史。入院3h后,患者突發胸部悶痛,伴憋氣、出汗,持續不緩解,急行ECG檢查提示:MI給予PCI。術后8.5h,患者突發寒戰、高熱,體溫39.5,即刻抽取血培養,并給予頭孢呋辛抗感染治療。術后13h，患者

7、再次出現胸痛， ECG檢查提示:MI給予主動脈球囊反博，但治療失敗Case1e1急診癥狀14診斷要點診斷要點體格檢查體格檢查詳細詢問病史詳細詢問病史 發熱伴皮疹發熱伴皮疹 發熱伴寒戰發熱伴寒戰 伴結膜充血伴結膜充血 伴淋巴結腫大伴淋巴結腫大 伴肝脾腫大伴肝脾腫大 伴昏迷伴昏迷 先發熱后昏迷先發熱后昏迷 先昏迷后發熱先昏迷后發熱 實驗室及影像學檢查實驗室及影像學檢查急診癥狀15發熱診治的誤區發熱診治的誤區 低熱不求醫低熱不求醫 診所打點滴診所打點滴 亂用退燒藥亂用退燒藥 （抗生素）（抗生素） 貽誤原發病貽誤原發病急診癥狀16發熱的治療原則發熱的治療原則治療原則治療原則：退熱、腦保護、查病因及致退

8、熱、腦保護、查病因及致病病菌、控制感染、預防并發癥菌、控制感染、預防并發癥臥床休息：注意水、代謝電解質，保證營養臥床休息：注意水、代謝電解質，保證營養物理降溫物理降溫藥物降溫藥物降溫病因治療病因治療病因不明前不能輕率用藥病因不明前不能輕率用藥預防并發癥預防并發癥急診癥狀17昏迷的診治策略昏迷的診治策略昏迷的解剖結構急診癥狀18Case2患者，女性，患者，女性，19歲，主因歲，主因“意識不清伴抽搐意識不清伴抽搐6h”來診來診 患者于患者于2008年年8月月10日上午日上午11時半在沙發上入時半在沙發上入睡，睡，1時半被人發現掉在地上，未在意，并將其時半被人發現掉在地上，未在意，并將其抬回沙發上，

9、至下午抬回沙發上，至下午5時半，家人發現其呼之不時半，家人發現其呼之不應并伴抽搐，遂來急診應并伴抽搐，遂來急診 入院查體入院查體:神志不清，呈中度昏迷，雙側瞳孔神志不清，呈中度昏迷，雙側瞳孔小，直徑小，直徑0.2mm,反應遲鈍，查體中患者突然出反應遲鈍，查體中患者突然出現癲癇大發作并出現呼吸心跳驟停，搶救一個現癲癇大發作并出現呼吸心跳驟停，搶救一個半小時，呼吸心跳未恢復半小時，呼吸心跳未恢復急診癥狀19一.概念：昏迷（概念：昏迷（coma）是各種病因引是各種病因引起的覺醒狀態與意識內容以及軀體運動起的覺醒狀態與意識內容以及軀體運動均完全喪失的一種極嚴重的均完全喪失的一種極嚴重的意識障礙意識障礙

10、，強烈的疼痛刺激也不能使其覺醒強烈的疼痛刺激也不能使其覺醒二.意識障礙的分類：意識障礙的分類： 覺醒障礙覺醒障礙 意識內容障礙意識內容障礙急診癥狀20 覺醒障礙覺醒障礙 嗜睡：主要表現為病理性睡眠過多過深，能被各種嗜睡：主要表現為病理性睡眠過多過深，能被各種刺激喚醒，并能夠正確回答問題和做出各種反應刺激喚醒，并能夠正確回答問題和做出各種反應，但當刺激去除后又很快入睡，但當刺激去除后又很快入睡昏睡：介于嗜睡與淺昏迷之間的一種意識障礙。昏昏睡：介于嗜睡與淺昏迷之間的一種意識障礙。昏睡時覺醒水平、意識內容及隨意運動均減至最低睡時覺醒水平、意識內容及隨意運動均減至最低限度限度淺昏迷：即輕度昏迷。僅對劇

11、痛刺激稍有防御性反淺昏迷：即輕度昏迷。僅對劇痛刺激稍有防御性反應，各種生理反射存在，生命體征平穩應，各種生理反射存在，生命體征平穩深昏迷：包括中度和重度昏迷。中度昏迷：對強烈深昏迷：包括中度和重度昏迷。中度昏迷：對強烈刺激可有防御反射，角膜反射減弱，瞳孔對光反刺激可有防御反射，角膜反射減弱，瞳孔對光反應遲鈍，眼球無轉動，生命體征不平穩。重度昏應遲鈍，眼球無轉動，生命體征不平穩。重度昏迷：全身肌肉松馳，對各種刺激全無反應，各種迷：全身肌肉松馳，對各種刺激全無反應，各種反射均消失，呼吸不規則，血壓下降反射均消失，呼吸不規則，血壓下降急診癥狀21 意識內容障礙意識內容障礙 意識混濁：包括覺醒與認識兩

12、方面的障礙，為早期覺意識混濁：包括覺醒與認識兩方面的障礙，為早期覺醒功能低下，并有認識障礙，心煩意亂，思考力下醒功能低下，并有認識障礙，心煩意亂，思考力下降，記憶力減退等，表現為注意力渙散，感覺遲鈍降，記憶力減退等，表現為注意力渙散，感覺遲鈍，對刺激的反應不及時、不確切、定向不全。，對刺激的反應不及時、不確切、定向不全。精神錯亂：患者對周圍環境的接觸程度障礙，認識自精神錯亂：患者對周圍環境的接觸程度障礙，認識自己的能力減退，思維、記憶、理解與判斷力均減退己的能力減退，思維、記憶、理解與判斷力均減退，言語不連貫并錯亂，定向力亦減退。常有胡言亂，言語不連貫并錯亂，定向力亦減退。常有胡言亂語、興奮躁

13、動。語、興奮躁動。譫妄狀態：表現為意識內容清晰度降低，伴有睡眠譫妄狀態：表現為意識內容清晰度降低，伴有睡眠覺醒周期紊亂和精神運動性行為。除有上述精神錯覺醒周期紊亂和精神運動性行為。除有上述精神錯亂之外。尚有明顯的幻覺、錯覺和妄想。亂之外。尚有明顯的幻覺、錯覺和妄想。急診癥狀22 三三.發病機制發病機制 覺醒狀態維持的解剖基礎（上行網狀激活系統）覺醒狀態維持的解剖基礎（上行網狀激活系統） 特異性上行投射系（丘系）特異性上行投射系（丘系） 內側丘系內側丘系 脊脊 丘丘 系系 腹后外側核腹后外側核 中央后回中央后回 三叉丘系三叉丘系 腹后內側核腹后內側核 視視 束束 外側膝狀體外側膝狀體 距狀裂兩岸

14、距狀裂兩岸 外側丘系外側丘系 內側膝狀體內側膝狀體 顳橫回顳橫回 非特異性上行性網狀激動系統非特異性上行性網狀激動系統 腦干網狀核腦干網狀核 丘腦（中線核、內側核群、丘丘腦（中線核、內側核群、丘腦網狀核群）腦網狀核群） 大腦皮質（廣泛區域）大腦皮質（廣泛區域）意識內容的解剖基礎意識內容的解剖基礎 大腦皮質大腦皮質急診癥狀23 上行網狀激活系統、丘腦上行網狀激活系統、丘腦、丘腦下部激活系統或、丘腦下部激活系統或大腦皮質發生器質性或大腦皮質發生器質性或可逆性病變時，均可引可逆性病變時，均可引起意識障礙。起意識障礙。損害或抑制腦干網狀結構損害或抑制腦干網狀結構時引起覺醒障礙；時引起覺醒障礙；雙側大腦

15、半球的廣泛損害雙側大腦半球的廣泛損害或功能抑制可引起意識或功能抑制可引起意識障礙或昏迷；障礙或昏迷；一側大腦半球的急性廣泛一側大腦半球的急性廣泛病變，尤其是在優勢半病變，尤其是在優勢半球，亦可發生意識障礙球，亦可發生意識障礙急診癥狀24 四.診斷思路診斷思路 昏迷本身并不是一種疾病，而是某種致病因素或昏迷本身并不是一種疾病，而是某種致病因素或多種致病因素所致的一種危急狀態，臨床上，必須多種致病因素所致的一種危急狀態，臨床上，必須迅速而正確地作出診斷，爭分奪秒的搶救和處理。迅速而正確地作出診斷，爭分奪秒的搶救和處理。 是否為昏迷？是否為昏迷？ 昏迷的程度如何？昏迷的程度如何？ 引起昏迷的病因是什

16、么？是顱內疾病還是全身疾引起昏迷的病因是什么？是顱內疾病還是全身疾病？若是前者，是顱內局限病變還是彌漫性病變？病？若是前者，是顱內局限病變還是彌漫性病變？如系局限性病變，它是位于幕上還是幕下？具體病如系局限性病變，它是位于幕上還是幕下？具體病因是什么？若是全身性疾病，具體病因是什么？因是什么？若是全身性疾病，具體病因是什么？急診癥狀25 （一）病史采集的重要性和注意事項 病史是確定意識障礙原因的關鍵病史是確定意識障礙原因的關鍵1、意識障礙的特點意識障礙的特點（1）發病的急緩）發病的急緩（2）意識障礙的過程）意識障礙的過程（3）注意意識障礙前或同時出現的伴隨癥狀）注意意識障礙前或同時出現的伴隨癥

17、狀2、既往健康情況、既往健康情況3、服藥史、服藥史急診癥狀264、環境和現場特點、環境和現場特點 季節季節 冬季冬季CO中毒；夏季中署中毒；夏季中署 晨起發生的意識障礙晨起發生的意識障礙病人病人CO中毒、服毒、腦中毒、服毒、腦 卒中等卒中等 公共場所發現的病人公共場所發現的病人多為急驟發病者，如多為急驟發病者，如EP、腦血管意外，阿一斯綜合腦血管意外，阿一斯綜合 外傷史及現場外傷史及現場 病人周邊病人周邊的藥瓶、未服完的藥品、嘔吐收集化的藥瓶、未服完的藥品、嘔吐收集化驗驗急診癥狀27 （二）快而準確的檢查1.意識狀態 應迅速確定有無意識障礙以及臨床分級和分類2.生命體征（1）體溫 增高感染性或

18、炎癥性疾患；過高中暑或腦干損害；過低休克、腦室腫瘤，腎上腺皮質功能減退，凍傷或鎮靜安眠藥過量（2）脈搏 不齊心臟病；微弱無力休克或內出血等；過速休克、心力衰竭、高熱或甲亢危象；過緩顱內高壓或阿斯綜合癥。急診癥狀28（3）呼吸）呼吸 增快增快肺炎、肺水腫、心衰、肝性肺炎、肺水腫、心衰、肝性腦病深而快的呼吸腦病深而快的呼吸代謝性酸中毒，減慢代謝性酸中毒，減慢鎮靜類藥物中毒、高顱壓等，節律不整鎮靜類藥物中毒、高顱壓等，節律不整提提示呼吸中樞病損或抑制示呼吸中樞病損或抑制（4）血壓）血壓 過高過高高血壓危象，高血壓腦病或高血壓危象，高血壓腦病或高顱壓等。過低高顱壓等。過低脫水、休克、暈厥、燒傷脫水、休

19、克、暈厥、燒傷、深昏迷狀態、深昏迷狀態 3.氣味氣味 患者呼出的氣體有無酒精味、肝臭患者呼出的氣體有無酒精味、肝臭味、蘋果味、大蒜味、氨味等。味、蘋果味、大蒜味、氨味等。 急診癥狀29 4.皮膚粘膜皮膚粘膜 觀察皮膚粘膜有無黃染、發紺、多觀察皮膚粘膜有無黃染、發紺、多汗、蒼白、潮紅等。汗、蒼白、潮紅等。 5.頭面部頭面部 有無皮下淤斑或頭皮血腫；耳、鼻有無皮下淤斑或頭皮血腫；耳、鼻有無溢液等。有無溢液等。 瞳孔縮小瞳孔縮小有機磷或鎮靜安眠藥中毒，有機磷或鎮靜安眠藥中毒， 瞳孔散大瞳孔散大阿托品類藥物中毒或深昏迷。阿托品類藥物中毒或深昏迷。 雙側瞳孔不等大雙側瞳孔不等大腦癥形成或霍納氏癥。腦癥形

20、成或霍納氏癥。 6.胸、腹部胸、腹部 7.四肢四肢 有無肌束震顫及撲翼樣震顫、雙下肢有無肌束震顫及撲翼樣震顫、雙下肢有無可凹性水腫。有無可凹性水腫。 8.神經系統檢查神經系統檢查 應注意腦膜刺激癥應注意腦膜刺激癥急診癥狀30 9.腦干反射腦干反射 腦干反射可確定意識障礙的程度和預后，應予重視腦干反射可確定意識障礙的程度和預后，應予重視（1）呼吸模式）呼吸模式 潮式呼吸，表現為或大或小的過度呼吸間以潮式呼吸，表現為或大或小的過度呼吸間以短暫的呼吸暫停。見于大的幕上占位、雙側深部半球損害，短暫的呼吸暫停。見于大的幕上占位、雙側深部半球損害，或代謝性腦病。或代謝性腦病。（2）瞳孔變化）瞳孔變化（3）

21、眼球運動眼球運動（4）肢體運動和姿勢）肢體運動和姿勢（5）腦疝）腦疝 屬神經科急癥之一，必須立即做緊急處理，包括脫屬神經科急癥之一，必須立即做緊急處理，包括脫水和緊急手術治療。水和緊急手術治療。（三）實驗室檢查（三）實驗室檢查 血、尿、便常規、血糖、藥物濃度測定，嘔吐物檢查，血、尿、便常規、血糖、藥物濃度測定，嘔吐物檢查，血生化、血生化、GSF常規、生化、心電圖、常規、生化、心電圖、CT、MRI等。等。 急診癥狀31Case2患者，女性，患者，女性，19歲，主因歲，主因“意識不清伴抽搐意識不清伴抽搐6h”來診來診 患者于患者于2008年年8月月10日上午日上午11時半在沙發上入時半在沙發上入睡

22、，睡，1時半被人發現掉在地上，未在意，并將其時半被人發現掉在地上，未在意，并將其抬回沙發上，至下午抬回沙發上，至下午5時半，家人發現其呼之不時半，家人發現其呼之不應并伴抽搐，遂來急診應并伴抽搐，遂來急診 入院查體入院查體:神志不清，呈中度昏迷，雙側瞳孔神志不清，呈中度昏迷，雙側瞳孔小，直徑小，直徑0.2mm,反應遲鈍，查體中患者突然出反應遲鈍，查體中患者突然出現癲癇大發作并出現呼吸心跳驟停，搶救一個現癲癇大發作并出現呼吸心跳驟停，搶救一個半小時，呼吸心跳未恢復半小時，呼吸心跳未恢復急診癥狀32五.昏迷的病因及分類 對昏迷的病因分類，國內外學派很多，其中比較著名的分類有下列三種對昏迷的病因分類，

23、國內外學派很多，其中比較著名的分類有下列三種（一）國內四川醫學院于（一）國內四川醫學院于1980年提出的昏迷分類將昏迷分為顱內病變和全身年提出的昏迷分類將昏迷分為顱內病變和全身性疾病。性疾病。 顱內疾病顱內疾病 局限性或破壞性病損局限性或破壞性病損 1.腦血管病：腦出血、腦梗死、腦血管病：腦出血、腦梗死、TIA等等 2. 顱內占位性病變：原發性或轉移性顱內腫瘤、腦膿腫、腦肉芽腫顱內占位性病變：原發性或轉移性顱內腫瘤、腦膿腫、腦肉芽腫 腦寄生蟲等腦寄生蟲等 3.顱腦外傷：腦挫裂傷、顱內血腫等顱腦外傷：腦挫裂傷、顱內血腫等。 彌漫性疾病彌漫性疾病 1.顱內感染性疾病：各種腦炎、腦膜炎、蛛網膜炎、室

24、管膜炎、顱內顱內感染性疾病：各種腦炎、腦膜炎、蛛網膜炎、室管膜炎、顱內靜脈竇感染等。靜脈竇感染等。 2.彌漫性顱腦損傷彌漫性顱腦損傷SAH、腦水腫、腦水腫、EP持續狀態，高血壓腦病。持續狀態，高血壓腦病。 3.腦變性及脫髓鞘性病變腦變性及脫髓鞘性病變 急診癥狀33 顱外疾病（全身性疾病）顱外疾病（全身性疾病） 1.急性感染性疾病急性感染性疾病 各種敗血癥、感染中各種敗血癥、感染中毒性腦病等。毒性腦病等。 2.內分泌與代謝性疾病（內源性中毒）：內分泌與代謝性疾病（內源性中毒）：如肝性、腎性、胰性、肺性、心源性腦如肝性、腎性、胰性、肺性、心源性腦病、糖尿病性昏迷、垂體危象、甲狀腺病、糖尿病性昏迷、

25、垂體危象、甲狀腺危象、乳酸中毒等。危象、乳酸中毒等。 3.外源性中毒外源性中毒 包括工業毒物、藥物、農包括工業毒物、藥物、農藥、食物、植物或動物類中毒等藥、食物、植物或動物類中毒等 急診癥狀344.缺乏正常代謝物質缺乏正常代謝物質 (1)缺氧（腦血流正常）缺氧（腦血流正常）CO中毒、貧血性腦中毒、貧血性腦病；窒息及高山病病；窒息及高山病 (2)缺血（腦血流量降低）心律失常、心力缺血（腦血流量降低）心律失常、心力衰竭、心臟驟停、心肌梗死、休克等衰竭、心臟驟停、心肌梗死、休克等 (3)低血糖低血糖 如胰島素瘤、嚴重肝病、胃切除如胰島素瘤、嚴重肝病、胃切除 術后、術后、RI注射過量及饑餓等。注射過量

26、及饑餓等。 (4)水、電解質平衡紊亂水、電解質平衡紊亂 (5)物理性損害如：日射病、熱射病、電擊物理性損害如：日射病、熱射病、電擊傷、溺水等。傷、溺水等。 急診癥狀35六.昏迷的鑒別診斷動作不能性緘默癥（動作不能性緘默癥（akinetic mutism）感覺和運動通路保持完整，但對刺激無反應，無欲望，患者對自身感覺和運動通路保持完整，但對刺激無反應，無欲望，患者對自身和環境的記憶仍存在，亦被稱為意志缺乏（和環境的記憶仍存在，亦被稱為意志缺乏（abulia）。）。多見于雙多見于雙側額葉病變，第三腦室囊腫側額葉病變，第三腦室囊腫閉鎖綜合癥（閉鎖綜合癥（locked-in syndrome） 皮質腦

27、干束和皮質脊髓束雙側受損引起患者幾乎喪失全部運動皮質腦干束和皮質脊髓束雙側受損引起患者幾乎喪失全部運動功能，僅能睜閉眼或稍稍活動眼球，但感覺和認知功能完全正常功能，僅能睜閉眼或稍稍活動眼球，但感覺和認知功能完全正常植物狀態（植物狀態（vegetative state）認知功能喪失，無意識活動，不能執行指令認知功能喪失，無意識活動，不能執行指令保持自主呼吸和血壓保持自主呼吸和血壓有睡眠有睡眠醒覺周期醒覺周期不能理解和表達語言不能理解和表達語言能自動睜眼或在刺激下睜眼能自動睜眼或在刺激下睜眼可有無目的性眼球跟蹤運動可有無目的性眼球跟蹤運動丘腦下部及腦干功能基本保存丘腦下部及腦干功能基本保存急診癥狀36