1、理 論 課 教 案計劃課時6實授課時本章名稱第三章 舒適教 具教材、多媒體教學目的：通過本章學習使學生了解舒適的概念及不舒適的原因，明確促進舒適的護理措施。熟悉臨床常用臥位的安置方法及適用范圍。明確清潔舒適的意義，正確實施常用清潔護理技術包括口腔護理、頭發護理、皮膚護理。明確疼痛的性質和分類，熟悉疼痛的原因和影響因素，掌握疼痛患者的護理措施。教學要求：1.熟悉：臥位的分類、安置方法和適用范圍。2.熟悉：舒適的概念及不舒適的原因。3.掌握：口腔護理技術、床上洗頭、床上擦浴技術4.掌握：疼痛概念、性質、分類、原因及影響因素；疼痛護理措施內容摘要：本章主要介紹了舒適的概念與護理措施，敘述了臨床常用臥

2、位的適用范圍以及臨床意義。介紹了清潔護理的意義以及常用清潔護理的操作技術如口腔護理、頭發護理、皮膚護理。介紹了疼痛概念、性質及分類，闡述了疼痛的原因、影響因素以及疼痛患者護理措施。教學方法：講授法、討論法、示教法、心理練習、身體練習法重點、難點及處置：重點：1.臥位安置 2清潔護理技術：口腔護理、頭發護理、皮膚護理3.疼痛護理措施處置：講解、討論 第四章 舒適第一節 概述一、 概念二、 不舒適的原因三、 觀察與護理第二節 臥位與舒適一、 舒適臥位基本要求二、 臥位分類三、 常用臥位四、 變換臥位技術五、 保護具的使用第三節 清潔與舒適一、 概述二、 口輕護理三、 頭發護理四、 皮膚護理第四節

3、疼痛一、 疼痛性質二、 疼痛發生機制三、 疼痛類型四、 疼痛的原因及其影響因素五、 疼痛的護理第一節 舒適一、舒適的定義與要求舒適（comfort）:是個體在其所在環境中保持的一種和諧安寧的精神狀態，是身心健康、沒有病痛、沒有焦慮的輕松自在的自我滿足的主觀感覺。從整體角度來解釋人的舒適，舒適包括四個方面：（一）心理舒適：指信仰、信念、自尊，生命價值等精神需求的滿足。（二）生理舒適：指整個軀體的感覺和知覺。（三）環境舒適：指周圍物理環境中適宜的聲音、光線、顏色、溫度、濕度等對個體產生的感覺。（四）關系和諧：包括社會人際交往與家庭關系的融洽。以上幾方面互為因果、相互影響，其中某一方面出現問題，人都

4、會感到不舒適。不舒適(discomfort):也是一種個體主觀感覺，當來自外界環境的不良刺激或身心壓力過大、負荷過重；當人的基本生理需要不能全部滿足或身體某部分出現病理現象，感到疼痛，舒適的感覺程度逐漸下降最終由不舒適所替代。主要表現為：煩躁不安、緊張、不能入睡、精神不振、消極失望、全身無力、難以堅持日常工作、學習和生活。疼痛是不舒適中最嚴重的形式。舒適與不舒適沒有截然的分界線，每個人都處于舒適與不舒適之間連線的某一點上，并呈現出動態變化曲線。二、不舒適的原因導致病人不舒適的常見原因有：（一）身體方面1個人衛生不良 2活動受限 3姿勢和體位不當 4疾病所致機體不適 （二）心理方面1焦慮、恐懼

5、2不受關心與尊重 3角色不良（三）環境方面1環境陌生 2異味和噪音 3設置不當 （四）社會方面1支持系統缺乏 2生活習慣改變 三、不舒適病人的護理原則（一）預防為主、嚴密觀察（二）采取措施、去除誘因（三）相互支持、增進舒適第二節 臥位與舒適一、 舒適臥位的基本要求1. 臥床姿勢盡量符合人體力學的要求，維持關節處于正常功能位置。2. 經常更換臥位，至少2小時一次。3. 患者身體各不應每天活動，改變臥位時做關節活動范圍練習。4. 適當遮蓋患者身體，保護患者隱私，促進身心舒適。5. 加強受壓部位的皮膚護理。二、 臥位的分類臥位就是病人臥床的姿勢。臨床上為病人安置不同的臥位是便于檢查、護理和治療，同時

6、，維持病人適當的姿勢和臥位也是增進舒適的護理措施。（一）根據臥位的自主性可分為主動、被動和被迫三種臥位。1主動臥位: （active lying position）病人身體活動自如，能根據自己的意愿隨意改變體位，稱主動臥位。2被動臥位: （passive lying position）病人自身無變換臥位的能力，躺在被安置的臥位，稱被動臥位。如癱瘓、極度衰弱、昏迷病人的臥位。3被迫臥位: （compelled lying position）病人意識清楚，也有變換臥位的能力，由于疾病、治療或檢查的原因，被迫采取的臥位，稱被迫臥位。如會陰部位的檢查采用截石位；支氣管哮喘發作時，病人被迫采取端坐臥位等

7、。（二）根據臥位的平衡性分為：穩定性臥位和不穩定性臥位。三、常用臥位（一）去枕仰臥位（horizontal recumbent position）【實施】協助病人去枕仰臥，全身麻醉未清醒或昏迷的病人頭部偏向一側，兩臂放于身體兩側，兩腿平放，枕頭橫立于床頭。【適用范圍】（重點）1昏迷或全身麻醉未清醒的病人采用此種臥位，以避免嘔吐物誤入呼吸道而引起窒息或肺部并發癥。2椎管內麻醉或脊髓腔穿刺后的病人采取此種臥位，以預防顱內壓減低而引起的頭痛。（二）中凹臥位(horizontal position with the middle of the body lowering)【實施】抬高病人頭胸部約10&

8、#176;20°, 抬高下肢約20°30°。【適用范圍】休克病人。抬高頭胸部，保持氣道通暢，有利于通氣；抬高下肢，有利于靜脈血回流，增加心輸出量。（三）屈膝仰臥位（dorsal recumbent position）【實施】病人仰臥，兩臂放于身體兩側，兩腿屈膝，稍向外分開。【適用范圍】導尿術或腹部檢查等。（四）側臥位（side-lying position）【實施】病人側臥，兩臂屈肘，一手放在胸前，另一手放在枕旁，下腿伸直，上腿彎曲（臀部肌內注射時，為了使病人臀部肌肉放松，應下腿彎曲，上腿稍伸直）。需要時在兩膝之間、胸腹前、背部可放置軟枕支撐病人，使病人感到舒適。

9、【適用范圍】1臀部肌內注射、灌腸、肛門及配合胃鏡檢查等。2側臥位與平臥位交替，使病人舒適，預防壓瘡發生。（五）俯臥位（prone position）【實施】病人俯臥，頭偏向一側，兩臂屈曲放于頭的兩側，兩腿伸直，胸部、髖部及踝部各放一軟枕。【適用范圍】1腰背部檢查或配合胰、膽管造影檢查。2脊椎手術后或腰、背、臀部有傷口，不能平臥、側臥的病人。（六）頭高足低位（dorsal elevated position）【實施】協助病人仰臥，床頭腳用支托物墊高1530cm或根據病情而定，并將一軟枕橫立于床尾，以防足部觸及床尾欄桿。【適用范圍】1頸椎骨折的病人作顱骨牽引時，作為反牽引力。2顱腦手術后的病人。3

10、減輕顱內壓，預防腦水腫。（七）頭低足高位（trendelenburg position）【實施】病人仰臥，枕頭橫立于床頭，以防碰傷頭部。床尾腳用支托物墊高1530cm。因為此種體位可使病人感到不適，所以不宜長時間使用。【適用范圍】1肺部分泌物引流，使痰易于咳出。2十二指腸引流，有利于膽汁引流。3妊娠時胎膜早破，防止臍帶脫垂。4跟骨或脛骨結節牽引時，利用人體重力作為反牽引力。（八）半坐臥位（fowlers position）【實施】1搖床法 病人仰臥，先搖床頭支架成30°50°角，再搖膝下支架。床尾可置一軟枕，墊于病人的足底；放平時，先搖平膝下支架，再搖平床頭支架。2靠背架法

11、 將病人上半身抬高，在床頭墊褥下放一靠背架，下肢屈膝，用中單包裹軟枕，墊在膝下，中單兩端的帶子固定于床緣，防止病人下滑，床尾足底墊一軟枕。放平時，先放平下肢，再放平床頭。【適用范圍】1某些面部及頸部手術后病人 采取此種臥位，可減少局部出血。2心肺疾病導致的呼吸困難的病人 采用半坐臥位時，使膈肌下降，胸腔容量擴大，同時腹腔內臟器對心、肺的壓力減輕，使呼吸困難得到改善。3急性左心衰竭病人 采用半坐臥位，使回心血量減少，從而減輕肺瘀血和心臟負擔。4胸腔、腹腔、盆腔手術后或有炎癥的病人 采取半坐臥位時有利于引流；可使腹腔滲出液流入盆腔，促使感染局限化（因盆腔腹膜抗感染性強，吸收性較弱，這樣可達到減少炎

12、癥擴散和毒素吸收的目的，減輕中毒反應。同時又可防止感染向上蔓延引起膈下膿腫）。5腹部手術后病人 可減輕腹部切口縫合處的張力，使病人舒適，避免疼痛，有利于切口愈合。6疾病恢復期體質虛弱的病人 使其逐漸適應體位改變，有利于向站立過渡。（九）端坐位（orthopneic position）【實施】扶病人坐起，身體稍向前傾，床上放一跨床小桌，桌上放一軟枕，病人可伏桌休息，抬高床頭支架成70°80°角，同時，適當抬高膝下支架成15°20°角。【適用范圍】適用于心包積液、急性肺水腫、心力衰竭及支氣管哮喘發作時的病人。由于呼吸極度困難，病人被迫日夜端坐。（十）膝胸位（

13、knee-chest position）【實施】協助病人跪臥，兩小腿平放于床上，稍分開，大腿和床面垂直，胸盡量貼近床面，腹部懸空，臀部抬起，頭轉向一側，兩臂屈時，放于頭的兩側。【適用范圍】1肛門、直腸、乙狀結腸鏡檢查及治療。2矯正胎位不正及子宮后傾，如臀先露。3促進產后子宮的恢復。（十一）截石位（lithotomy position）【實施】病人仰臥于檢查臺上，兩腿分開，放于支腿架上，臀部齊臺邊，兩手放在身體兩側或胸前。注意保暖及遮擋病人。【適用范圍】1產婦分娩。2會陰、肛門部位的檢查、治療或手術，如婦產科檢查、膀胱鏡檢查、陰道灌洗等。四、 變換臥位術長期臥床的病人，易導致精神萎靡、消化不良、

14、便秘、肌肉萎縮、壓瘡和墜積性肺炎等。因此，護士為了預防并發癥的發生，使病人舒適，適應治療和護理的需要，應定時協助病人更換臥位。【評估】1病人的一般情況 病情、年齡、意識狀態、體重、傷口、局部受壓皮膚的狀況、有無引流管及骨牽引。2病人的認知反應 合作能力、心理狀態及對更換臥位的意義和具體方法的了解程度。【計劃】1護士準備 衣帽整潔，洗手，戴口罩。2病人準備 向病人解釋更換臥位的意義和具體的操作方法，使之懂得如何配合。3用物準備 根據需要準備好枕頭，必要時為手術后病人準備好換藥用物。4環境準備 環境整潔，溫度適宜，安全，必要時進行遮擋。【實施】1協助病人翻身側臥（1）一人協助病人翻身側臥：適用于兒

15、童及體重較輕的病人。核對病人床號、姓名、向病人及家屬解釋操作目的及配合的方法。翻身前安置好各種導管及輸液裝置等，必要時將蓋被折疊至一側或床尾。協助病人仰臥，兩手放于腹部，雙腿屈曲。先將病人肩部、臀部移向護士側的床緣，再將病人雙下肢移近。護士一手托肩，一手扶膝，輕輕將病人轉向對側，使病人背向護士。按側臥位法，放置軟枕，使病人安全、舒適。（2）二人協助病人翻身側臥：適用于體重較重或病情較重的病人。護士兩人站在床的同一側，甲護士托住病人頸肩部和腰部，乙護士托住病人臀和腘窩部。兩人同時將病人稍抬起移向近身側，而后分別托扶病人的肩、腰、臀和膝部，輕輕將病人轉向對側。最后，按側臥位法，放置軟枕，使病人安全

16、、舒適。2協助病人移向床頭此方法是幫助已經滑向床尾而又沒有能力移動的病人移向床頭。（1）一人協助病人移向床頭 向病人及家屬解釋操作目的及配合的方法。根據病情放平床頭支架，將枕頭橫立于床頭。將各種導管及輸液裝置安置妥當后，囑病人仰臥屈膝，雙手握住床頭欄桿，雙腳蹬床面。護士一手托住病人肩背部，一手托住腘窩部，在護士用力向上協助移動的同時，囑病人主動配合挺身上移。移向床頭后放回枕頭，按需要重新抬高床頭。（2）二人協助病人移向床頭 協助病人仰臥屈膝后，護士兩人分別站在病床的兩側，交叉托住病人頸肩部和臀部；或甲護士托住病人肩及腰部，乙護士托住臀及腘窩部，兩人同時抬起病人移向床頭后，為其安置好舒適的體位。

17、3注意事項（1）協助病人更換臥位前，向病人及家屬解釋更換臥位的意義，以取得他們的理解與配合。（2）協助病人翻身時，不可拖拉，以免擦傷皮膚。應將病人身體稍抬起，再行翻身。移動體位后，需用軟枕墊好背部及膝下，以維持病人舒適體位。（3）根據病情及皮膚受壓情況，確定翻身間隔時間。一般每2h翻身一次，必要時1h一次。（4）為某些病人翻身時應特別注意：若病人身上置有多種導管，翻身前安置妥當。翻身后，檢查各導管是否扭曲，并保持導管通暢。為手術后病人翻身時，如敷料脫落或被分泌物浸濕，應換藥后再翻身。顱腦手術后的病人，如果頭部轉動過劇可引起腦疝，壓迫腦干，導致突然死亡，故一般病人只能取平臥位或臥于健側。顱骨和頸

18、椎牽引的病人，翻身時不可放松牽引。石膏固定和傷口較大的病人，翻身后應將傷處放于適當位置，防止受壓。有壓瘡的病人，護士為其翻身后應避免局部再次受壓。（5）翻身時應讓病人盡量靠近護士身體，使重力線通過支撐面保持平衡，縮短重力臂，以節省護士體力。【評價】1病人感到舒適和滿意，臥床期間無并發癥的發生。2操作時護士能運用人體力學原理，節時、省力、安全。病人及家屬了解有關預防并發癥的知識并能積極配合操作。3護士對自己操作的效果能夠作出客觀評價，并能指出存在的問題和改進措施。五、保護具的應用保護具是用來限制病人身體或機體某部位的活動，以達到維護病人安全與治療效果的各種器具。應用的目的是防止高熱、譫妄、昏迷、

19、躁動及小兒等危重病人因意識不清而發生撞傷、抓傷及墜床等意外，確保病人安全和護理及治療工作的順利進行。（一）保護具的種類1床檔 bedside rails: 多功能床檔、半自動床檔、木制床檔。2約束帶restraints 寬繃帶約束、肩部約束帶、膝部約束帶、尼龍褡扣約束帶。3支被架 （二）保護具的使用技術【評估】1病人的一般情況 意識狀態、肢體活動度、病情、年齡及被約束部位的皮膚情況等。2病人的認知反應 對保護具使用目的的了解程度、合作程度。【計劃】1護士準備 衣帽整潔，洗手，戴口罩。2病人準備 向病人及家屬講解使用保護具的目的和方法，使之理解并懂得如何配合。3用物準備 根據病人情況準備床檔、約

20、束帶、支被架及保護棉墊等。4環境準備 環境應安全、舒適和安靜。【實施】1操作方法（1）床檔: 預防病人墜床，保證安全。醫院使用的床檔有三種：1）多功能床檔(Multifunctional bedside rails)：平時不用時插于床尾，使用時插入兩側床緣。必要時可墊于病人背部，作胸外心臟按壓時使用。2）半自動床檔（Semiautomatic bedside rails）：平時不用時放下，使用時拉起。3）木制床檔（ Wood bedside rails）：使用時將床檔穩妥固定于兩側床邊。床檔中間為活動門，平時關閉，操作時將門打開。（2）約束帶：是用于有自傷或墜床危險的躁動病人，或用于為滿足治療

21、與護理的需要，限制其身體及肢體活動的病人。1）寬繃帶約束：常用于固定手腕和踝部。使用前先用棉墊包裹手腕或踝部，再用寬繃帶打成雙套結，套在棉墊外，稍拉緊，使肢體不脫出，又不影響血液循環為宜，最后將帶子系于床緣2）肩部約束帶：用于固定病人肩部，限制其坐起。3）膝部約束帶：用于固定病人膝部，限制其下肢活動。膝部約束帶用布制成，長250cm，寬10cm，寬帶中部相距15cm處分別縫制2條兩頭帶。使用時，兩腿腘窩處襯棉墊，將約束帶橫放于兩膝上，寬帶下的兩頭帶各固定一側膝關節，最后將寬帶兩端系于床緣。4）尼龍褡扣約束帶：具有使用方便、安全的特點。可用于固定手腕、上臂、踝部及膝部。（3）支被架：主要用于肢體

22、癱瘓或極度衰弱的病人，防止蓋被壓迫肢體。也可用于灼傷病人的暴露療法而需要保暖時。使用時將架子罩于防止受壓的部位處2注意事項（1）嚴格掌握約束具使用的適應證，維護病人的自尊。使用前解釋并取得病人及家屬的理解與配合（2）保護具只能短期使用，并使病人肢體處于功能位置。定期協助病人翻身、按摩，加強生活護理，確保病人安全、舒適。（3）約束帶下應墊襯墊，固定須松緊適宜。經常觀察約束部位的皮膚顏色和溫度。若發現肢體蒼白、冰冷，病人感覺麻木時，應立即放松約束帶，進行局部按摩，以促進血液循環。（4）記錄使用保護具的原因 、時間、部位等。（5）用觸摸和談話的方式為使用約束具的病人提供心理支持，必要時守護在病人床邊

23、。【評價】1病人處于安全保護中，各項檢查、治療和護理能夠順利進行。無肢體壞死、皮膚破損及骨折等并發癥發生。2操作規范，病人及家屬了解使用保護具的目的并能理解與配合。3護士對自己操作的效果能夠作出客觀評價，并能指出存在的問題和改進措施。第三節 清潔與舒適清潔是人類最基本的生理需要之一，清潔可清除身體表面污垢,防止病原微生物繁殖,促進血液循環,改善自我形象,是維持和獲得健康的重要保證。健康人具有保持身體清潔的能力。當人患病時，其自理能力會出現不同程度的下降，但對清潔的需求卻與健康人一樣，甚至更為強烈。做好病人的清潔衛生工作是護士的重要職責。護士應及時評估病人清潔狀況及清潔能力，制定清潔計劃并實施，

24、使病人舒適，促進其身心健康。一、清潔的概述（一）身體清潔的意義1.滿足患者對清潔的身心需要。2.維持皮膚健康，減少感染。3.促進舒適、睡眠和肌肉功能。4.有利于維持關節、肌肉功能。5.維護患者自尊和自我形象。6.有利于維持護患關系和進行健康教育。（二）評估內容1、患者對清潔的認知狀況。2、患者皮膚、口腔、頭發、指（趾）甲。3、患者一般狀況、病情及目前的治療方案。4、患者自護能力及活動受限程度。5、病區所能提供的清潔設施與器具。二、口腔護理（Mouth Care Skill）口腔是病原微生物侵入人體的途徑之一。口腔的溫度、濕度以及食物殘渣(food residues)適宜微生物的生長繁殖，使口腔

25、內常存有大量細菌。身體健康時，由于機體抵抗力強、唾液中溶菌酶的殺菌作用，經常進行飲水、進食、刷牙(tooth-brushing)、漱口(gargle)等活動，可對細菌起到一定的清除作用，而不致引起口腔感染。當患病時，由于機體抵抗力降低、唾液分泌減少，飲水進食減少或因為自我清潔口腔的能力下降，為細菌在口腔內迅速繁殖創造了條件，常可引起口臭(smelly breath)、口腔局部炎癥、潰瘍(ulcer)，影響人與人之間的正常交往，影響食欲(appetite)及消化功能，并易導致其它并發癥的發生。因此，保持病人的口腔清潔十分重要。（一）一般的口腔護理技術（Ordinary Mouth Care Sk

26、ill）一般的口腔護理技術是指護士協助病人自行完成口腔清潔并指導其做好口腔健康維護的技術。適用于病情較輕，有一定自理能力的病人。【評估】1病人的一般情況 年齡、病情、口唇有無干燥、牙齒狀況、口腔有無異常氣味、口腔粘膜有無炎癥、潰瘍、出血及進食情況，自我進行口腔清潔的能力等。2病人的認知反應 情緒狀態、口腔衛生習慣、對口腔衛生重要性的了解及合作程度等。【計劃】1護士準備 衣帽整潔，洗手，戴口罩，核對醫囑。2病人準備 了解口腔保健的知識及方法，愿意合作。3用物準備 牙刷(toothbrush)、牙膏(toothpaste)，牙線(dental floss)、漱口杯(gargle cup)等。4環境

27、準備 病室安靜、整潔。【實施】1刷牙方法(the ethod of brushing teeth) 刷牙是去除牙菌斑(dental plague) 、保持口腔清潔的自我保健方法。每日晨起、晚上臨睡前應刷牙，餐后應漱口。（1）選擇清潔用具：應盡量選用外形較小、刷毛軟硬適中、表面光滑的牙刷。已磨損或硬毛牙刷清潔效果不佳，且易致牙齒的磨損及牙齦的損傷。牙刷應每隔一個月更換一次。牙膏應無腐蝕性，藥物牙膏一般能抑制細菌生長，起到預防齲齒(dental caries)和治療牙齒過敏(tooth sensitivity)的作用，可根據需要選用。牙膏不宜常用一種品牌，應輪換使用。（2）掌握刷牙方法（圖5-1）

28、：正確刷牙方法是上、下顫動刷牙，將牙刷毛面輕放于牙齒及牙齦溝上，刷毛與牙齒的長軸呈45°角，快速環形來回顫動，每次只刷23顆牙，刷完一處再刷臨近部位；前排牙齒的內面，可用牙刷毛面的頂端旋轉顫動刷洗；刷牙齒咬合面時，刷毛與牙齒平行來回旋轉顫動刷洗；刷完后再輕刷舌面。另一種簡單的方法是上、下豎刷法，沿牙齒縱面刷，牙齒的內、外、咬合面都應刷洗干凈。每次刷牙全過程不少于35min，刷完后用漱口水徹底地漱凈口腔。 2牙線剔牙法（floss of teeth）：尼龍線、絲線、滌綸線均可作牙線材料。每次進餐后宜用牙線剔牙，不宜用牙簽剔牙，因牙簽易損傷牙齦。3義齒的清潔與護理（cleaning an

29、d care of dentures） 與真牙一樣，義齒也會積聚一些食物、碎屑等，同樣需要清潔護理，故餐后應清洗義齒，其刷牙方法同真牙。使用者白天應佩帶義齒，以增進咀嚼(chew)功能，并保證良好的口腔外觀，晚上應將義齒取下，使牙床得到保養。義齒取下后放于冷開水杯中，以防損傷，每日換水一次。義齒不可浸入熱水中，不可用乙醇等消毒液，以免變色(discoloration)、變形(shape changing)和老化(aging)。每次取下義齒后，可用溫水漱口，使用質軟的尼龍小牙刷或紗布，刷（擦）洗口腔各處，包括舌面。【評價】1病人感到清潔、舒適。2病人及家屬學會有關口腔清潔和保健的方法。（二）特殊

30、的口腔護理技術（Special Mouth Care Skill）特殊的口腔護理技術是指護士準備特殊的溶液與用物為禁食(nil by mouth)、高熱、昏迷、危重、鼻飼(nasogastric gavage)、術后及口腔疾患(mouth disease)等不能自理的病人進行口腔護理的技術。一般每日23次，如病情需要，還可增加次數。臨床上對病人進行特殊口腔護理，其目的有保持口腔清潔、濕潤(moisten)，祛除口臭，預防口腔感染等并發癥的發生，使病人感到舒適。促進食欲，保持口腔正常功能。觀察口腔粘膜(mucous membrane of mouth)、舌苔(furred tongue)、牙齦等

31、處的變化及特殊的口腔氣味，提供病情的動態信息。如肝功能不全的病人，口腔有肝臭味，提示肝昏迷的先兆等。【評估】1病人的一般情況 年齡、病情、意識狀態、口腔狀況（有無口臭、潰瘍、出血、活動義齒等）、自理能力等。2病人的認知反應 情緒狀態、對口腔護理的認識、心理反應及合作程度等。【計劃】1護士準備 衣帽整潔，洗手、戴口罩，核對醫囑。2病人準備 了解口腔護理的目的，愿意合作。3用物準備 （1）治療盤內置：治療碗（內盛漱口溶液、棉球至少16只、彎血管鉗或鑷子）、壓舌板、彎盤、吸水管、漱口杯、治療巾、棉簽、手電筒、需要時可備張口器等。（2）口腔外用藥：按需準備。常用的有：液狀石蠟、冰硼散、錫類散，西瓜霜、

32、金霉素甘油、制霉菌素甘油等。（3）常用的漱口溶液( common gargles) 常用漱口溶液及作用 名稱 作用生理鹽水（0.9%氯化鈉）清潔口腔，預防感染朵貝爾溶液（復方硼酸溶液） 輕微抑菌，除臭2%3%硼酸溶液 酸性防腐劑，抑菌1%3%過氧化氫溶液 遇有機物時，放出新生氧，抗菌除臭1%4%碳酸氫鈉溶液堿性藥劑，用于真菌感染0.02%呋喃西林溶液清潔口腔，廣譜抗菌0.1%醋酸溶液 用于綠膿桿菌感染等0.08%甲硝唑溶液用于厭氧菌感染4環境準備 病室安靜、整潔。【實施】1操作步驟 （1）核對解釋：備齊用物攜至病人床旁，核對病人并作好解釋。（2）安置體位：協助病人側臥或仰臥，頭偏向一側，面向護

33、士，鋪治療巾于病人頜下，置彎盤于口角旁（圖5-3）。（3）觀察口腔：濕潤口唇，囑病人張口，一手持手電筒，一手用壓舌板輕輕撐開頰部，觀察口腔粘膜有無出血、潰瘍等現象。對長期使用激素、抗生素的病人，應注意觀察有無真菌感染(fungi infection)。對昏迷及牙關緊閉，無法自行張口的病人，可用張口器協助。（4）擦洗口腔：協助病人用溫開水漱口（昏迷病人除外）。囑病人咬合上下齒，用壓舌板輕輕撐開一側頰部，用彎血管鉗夾含有漱口液的棉球由內向門齒縱向擦洗；同法擦洗對側。囑病人張口，依次擦洗一側牙齒的上內側面、上咬合面、下內側面、下咬合面，再弧形擦洗一側頰部。同法擦洗另一側。最后依次擦洗舌面、舌下及硬腭

34、部，勿觸及咽部，以免引起病人惡心(nausea)。（5）漱口：再次檢查口腔，意識清醒者，可以溫開水漱口，用治療巾拭去病人口角處水漬。（6）涂藥：口腔粘膜如有潰瘍、真菌感染時，酌情涂藥于患處，口唇干裂(dry crackle)者可涂液狀石蠟。（7）整理用物：協助病人取舒適臥位，了解病人的感覺，征求病人的意見，感謝病人的配合，清理用物，整理床單位。2注意事項（1）擦洗時動作輕柔，鉗端應用棉球包裹，勿直接接觸粘膜及牙齦，以免造成損傷和引起病人的不適感。每擦一個部位，更換一個棉球。（2）昏迷病人禁忌漱口，需用張口器時，應從臼齒處放入（牙關緊閉者不可用暴力助其張口），擦洗時須用血管鉗夾緊棉球，每次一個，

35、防止將棉球遺留在口腔內，棉球不宜過濕，以免將漱口溶液吸入呼吸道。（3）有活動義齒者，應先取下用冷開水沖洗刷凈，待口腔護理后戴上或浸入冷開水中備用；昏迷病人的義齒應浸于冷開水中保存。【評價】1病人口腔無異味、感到舒適、清新。2病人口腔內原有病灶好轉或痊愈。3護士操作輕穩、規范，雙方合作愉快。4病人及家屬學會有關口腔清潔和保健的方法。三、頭發護理技術(Hair Care Skill)頭面部是人體皮脂腺分布最多的部位。皮脂、汗液(sweat)伴灰塵(dust)常粘附于頭發、頭皮中，形成污垢(filth)，除散發難聞氣味外，還會引起脫發(lose one/s hair)和其他皮膚疾病。當病人的病情較重

36、，日常生活受限、自理能力下降時，護士給予或協助病人床上梳發(hair combing)、洗發(hair washing)，可以及時清除頭皮屑(hair debris)、污垢及脫落的頭發，使病人感到清潔、舒適；同時經常梳理和按摩(massage)頭部，還可促進頭皮血液循環，增進上皮細胞營養，促進頭發生長，預防感染發生；良好的頭發外觀還會影響病人心理，維護其形象(self-image)、增強自信(self-confidence)。（一） 梳發技術（Hair Combing Skill）【評估】1病人的一般情況 年齡、病情、頭發狀況（長度、清潔程度、有無頭皮損傷等）、自理能力等。2病人的認知情況 情

37、緒狀態、梳發習慣、對頭發護理的認識、心理反應及合作程度等。【計劃】1護士準備 衣帽整潔，洗手。2病人準備 了解梳發的目的，愿意合作。3用物準備 梳子(comb)、治療巾、紙袋。必要時備發夾、橡皮圈、30%乙醇。4環境準備 病室安靜、整潔、明亮。【實施】1操作步驟（1）核對解釋：備齊用物攜至病人床旁，核對并解釋。（2）安置體位：協助病人取坐位或半坐臥位，在肩上鋪一治療巾。如病人只能平臥，可協助病人抬起頭，鋪治療巾于枕上，再將病人頭轉向一側。（3）梳發：短發可直接從發根至發梢；長發從中間分為兩股，一手握住一股頭發，一手持梳子由發根梳至發梢。如遇打結不易梳理時，可將頭發繞在示指上，由發梢開始向上逐漸

38、梳到發根；如頭發已糾集成團，可用30%乙醇濕潤后，再小心地逐段梳理。同法梳理另一側。根據病人需要將長發酌情編辮或扎成束。（4）整理：將脫落的頭發置于紙袋中，撤下治療巾，了解病人的感覺，征求病人的意見，清理用物，整理床單位。2注意事項（1）避免強行牽拉頭發，使病人感覺疼痛。（2）盡量使用圓鈍齒的梳子，以防損傷頭皮。（3）每日梳發2-3次，注意觀察病人的反應并作好心理護理。【評價】1病人頭發外觀整潔，感覺舒適。2護士梳發方法得當，護患溝通有效，病人能配合并了解頭發護理的知識。（二）床上洗發技術（bed shampoo）【評估】1病人的一般情況 年齡、病情、頭發的清潔狀況、長度、分布、有無頭虱等，皮

39、脂分泌情況，頭皮有無瘙癢、破損、病變及自理能力等。2病人的認知情況 情緒狀態、洗發的需要、習慣，對頭發護理的認識、心理反應及合作程度等。【計劃】1護士準備 衣帽整潔，洗手。2病人準備 了解洗發的目的，愿意合作。3用物準備 （1）治療車上置：橡膠單兩條、大毛巾、毛巾、沖洗壺或量杯、水壺（內盛4045熱水）、污水桶，必要時備電吹風、屏風、便盆及便盆巾。（2）治療盤內置：眼罩或紗布、別針、干棉球2個、紙袋、洗發劑或肥皂、梳子、小鏡子、護膚品。（3）根據洗發方式不同另備：1）馬蹄形墊法（the method with U-shaped mattress）：馬蹄形墊或自制橡膠馬蹄形卷。2）叩杯法：面盆、

40、搪瓷杯、毛巾2條、薄膜、橡膠管。3）洗頭車法：洗頭車。4環境準備 根據季節關窗，調節室溫至22260C為宜，必要時用屏風遮擋。【實施】1操作步驟（1）核對解釋：備齊用物攜至病人床旁，核對并解釋。移開床旁桌椅。按需要給予便器，協助病人排便。（2）安置臥位：墊小橡膠單及大毛巾于枕上，松開病人衣領(collar)向內反折，將毛巾圍于頸部，用別針固定。根據洗發方式取適當臥位。1）馬蹄形墊法：將馬蹄形墊置于床頭側邊，馬蹄形墊開口下方接污水桶，協助病人斜角屈膝仰臥，移枕于肩下，頭置于馬蹄形墊槽中。2）叩杯法：鋪橡膠單和治療巾于病人頭部床單上，放面盆一只，盆底放一塊毛巾，其上倒扣一只搪瓷杯，杯上墊一塊四折的

41、毛巾（外裹一層隔水薄膜），面盆內置一橡膠管下接污水涌。移枕于肩下，將病人頭部枕在杯底的毛巾上。3）洗頭車法：將洗頭車推至病人床旁，協助病人斜角屈膝仰臥，頭部枕于洗頭車的頭托上或將接水盤置于病人頭下。（3）保護眼、耳：用不吸水的棉球塞于雙耳，用眼罩或紗布遮蓋雙眼。（4）洗凈頭發：先調試水溫，然后濕潤頭發，將稀釋后的洗發劑倒在手心上，兩手合起揉搓均勻后涂遍頭發，輕輕用手指指腹揉搓頭皮和頭發，發根部是按摩的重點。由發際向頭頂部反復揉搓，或用梳子梳理頭發，再用熱水沖凈頭發。（5）移去用物：洗發畢，解下頸部毛巾包住頭發，撤去馬蹄形墊（或面盆、接水盤，或移去洗頭車），除去遮眼的紗布和耳內的棉球。用毛巾擦洗

42、臉部，酌情使用護膚霜。（6）擦干頭發：將枕頭、橡膠單、大毛巾一并移至頭部，協助病人臥于床正中，取舒適臥位。用包頭的毛巾擦干頭發，再用大毛巾或電吹風吹干頭發，梳理成病人習慣的發式，并了解病人的感覺，征求病人的意見，感謝病人的配合。（7）整理用物：將梳理脫落的頭發放于紙袋中，還原床旁桌椅，清理用物，整理床單位。2注意事項（1）注意調節適宜的室溫和水溫，洗發畢要及時擦干頭發，防止病人受涼。（2）隨時觀察病情變化，如面色、脈搏、呼吸等異常時，應立即停止操作。（3）揉搓力量適中，不可用指甲抓傷病人的頭皮。（4）防止水流入病人的眼及耳內，保護衣領、床單、枕頭不被水沾濕。【評價】1病人頭發清潔，感覺舒適。2

43、護士操作輕穩、省力，保證病人安全。3護患溝通有效，保護病人自尊，滿足其心身需要。附：滅頭虱(The disinfestations of head lice）寄生于人體的有頭虱、體虱、陰虱三種。這與衛生不良，環境污穢有關，由接觸傳染。頭虱生長于頭發和頭皮上，體積小，呈卵圓形，淺灰色。其卵（蟣）很象頭屑，以一種粘性物質緊緊附著在頭發上，不易去掉。頭虱（蟣）可吸附在發根使局部皮膚瘙癢，抓傷容易引起感染。對有頭虱的男病人可動員剃去頭發，女病人可將頭發剪短（病人同意情況下）后再行滅虱（剪下的頭發用紙包好燒掉）。殺滅虱蟲不但可以解除病人痛苦，預防虱子所傳播的疾病，如流行性斑疹傷寒、回歸熱等，并可防止虱蟲

44、在病區內傳播。常用滅虱藥液為滅虱藥塊、30%百部含酸酊（百部30g加50%乙醇100ml，再加純乙酸1ml，放入瓶內并蓋嚴,48h后制成）。操作時護士應穿隔離衣，戴手套，將滅虱藥塊溶解一定量的水中，用滅虱藥液或百部含酸酊遍擦頭發及頭皮，反復用手指指腹揉搓，使頭發全部濕透，然后戴上浴帽包住頭發，使用滅虱藥塊時維持4小時；使用百部含酸酊時，維持24小時后取下浴帽，用篦子篦去死虱和蟣卵，再洗凈頭發。滅虱完畢，必須將病人的污衣褲、床單、護士的隔離衣等高壓消毒后再清洗，脫落的頭發等用紙包好焚燒，梳子、篦子消毒后刷洗干凈。四、 皮膚護理技術(Skin Care Skill)皮膚是身體最大面積的器官。皮膚具

45、有保護機體、調節體溫、吸收、分泌、排泄及感覺等功能。完整的皮膚具有天然的屏障(barrier)作用，可避免微生物入侵。皮膚的新陳代謝迅速，其代謝產物如皮脂、汗液及表皮碎屑等，能與外界細菌及塵埃結合成污垢，粘附于皮膚表面，如不及時清除，可刺激皮膚，使其抵抗力降低，以致破壞其屏障作用，成為病原微生物入侵門戶，造成各種感染。加強對病人皮膚的護理起目的可促進皮膚的血液循環，增強皮膚的排泄功能，預防皮膚感染和壓瘡等并發癥的發生，同時可滿足病人身體舒適和清潔的需要。（一）協助病人淋浴及盆浴護理技術（Assisting a Patient to Take a Tub Bath or Shower）淋浴及盆浴

46、適用于病情較輕、生活能夠自理，允許離床自行沐浴的病人。【評估】1病人的一般情況 年齡、病情、皮膚的完整性(integrity) 、顏色、溫濕度、柔軟度、清潔度、彈性和感覺功能，皮膚有無水腫、斑點、丘疹、水皰、硬結以及自理能力等。2病人的認知反應 情緒狀態、個人清潔衛生習慣、對皮膚清潔衛生知識的了解、心理反應及合作程度等。【計劃】1護士準備 衣帽整潔，洗手。2病人準備 了解沐浴的目的和注意事項，愿意合作。3用物準備 毛巾兩條、浴巾、浴皂或沐浴液、清潔衣褲、拖鞋，必要時備椅子等。4環境準備 調節室溫至2226 ，水溫4045，浴室有信號鈴、扶手，地面有防滑設施等。【實施】1操作步驟（1）核對解釋：

47、核對病人并解釋，確定沐浴方式和時間，向病人介紹有關事項，如信號鈴的使用方法，不用濕手接觸電源開關、貴重物品應妥善存放等。（2）淋浴：攜帶用物，送病人入浴室，根據病人自理能力，給予適當協助。體虛或年老者可讓其坐式淋浴；浴室不應閂門(bolt the door) ，應在門外掛牌示意；注意病人入浴室時間，時間過久應予詢問，如發生意外，應迅速救治護理。（3）盆浴：應做好遮擋，保護病人的自尊和隱私，協助病人進出浴盆，盆內必要時可放防滑墊，浴盆中的水位不可超過心臟水平，以免引起胸悶；浸泡時間不可超過20min，浸泡過久，容易導致疲倦。2注意事項（1）沐浴須在進食1h后進行，以免影響消化。（2）防止病人受涼

48、、暈厥(syncope)、燙傷(burn)、滑倒摔傷(slip,fall)等意外情況發生。（3）女性月經)期間、妊娠7個月以上的孕婦禁用盆浴；衰弱、創傷和患心臟病需要臥床休息的病人，不宜盆浴和淋浴。【評價】1病人沐浴過程安全，無意外發生。2病人皮膚清潔、感到溫暖、舒適。（二）床上擦浴護理技術（Bed Spong Skill）床上擦浴適用于使用石膏、骨牽引和必須臥床、病情較重等無法自行沐浴的病人。【評估】1同沐浴法。2病人生命體征無異常，病情允許。【計劃】1護士準備 衣帽整潔、洗手。2病人準備 了解床上擦浴的目的，愿意合作。3用物準備 治療車上置臉盆和足盆、水桶兩只（一只桶盛50520C熱水，另

49、一只桶盛污水用）、小方毛巾兩條、大毛巾、治療盤（內置浴皂、梳子、小剪刀、50%乙醇、爽身粉、清潔衣褲、被套及大單，必要時備便器及蓋布、屏風等。4環境準備 關好門窗，調節室溫至24250C以上，以屏風或掛簾遮擋。【實施】1操作步驟（1）核對解釋：備齊用物攜至病人床旁，核對病人并解釋，按需要給予便器。（2）安置臥位：根據病情放平床頭及床尾支架，松開床尾蓋被，協助病人取舒適體位。（3）調試水溫：將面盆放于床旁椅上，倒入熱水約2/3滿，調試水溫。 （4）擦洗面頸部：擦洗眼及一側面頸部：將微濕小毛巾包在右手掌上成手套式，左手扶托病人頭頂部，先擦眼，由內毗向外毗擦試；然后擦洗一側額部、頰部、鼻翼、嘴部、耳

50、后、下頜，直至頸部。同法擦洗另一側。再次擦洗：用稍擰干小毛巾再依次擦洗一遍。（5）擦洗上肢：脫上衣：先脫近側后脫對側，如肢體有外傷，先脫健側，后脫患側。擦洗近側上肢：暴露近側上肢，在擦浴部位下鋪大毛巾，先用涂有浴皂的毛巾以離心方向依次由上臂、腋下至前臂擦洗，再用濕毛巾擦去皂液，清潔毛巾后再次擦洗，最后用大毛巾邊按摩邊試干。同法擦洗另一側上肢。泡洗雙手：將病人雙手放在盆內的熱水中浸泡、洗凈、擦干。（6）擦洗胸腹部、背部：擦洗胸腹部：將大毛巾鋪于胸腹部，一手略掀起大毛巾，一手同上法依次擦洗胸部、腹部，注意擦洗臍部，女病人應清潔乳房下皮膚皺褶處。擦洗背部：協助病人側臥，背朝向護士，將大毛巾鋪于臥位下

51、，同法依次擦洗頸部、背部、臀部。穿清潔上衣：先穿近側，后穿對側，如肢體有外傷，應先穿患側，后穿健側。（7）擦洗會陰部：協助病人仰臥、脫去褲子；鋪大毛巾于病人臀下，由前至后擦洗會陰部，男性生殖器皺褶處應注意擦洗干凈；協助病人穿好清潔短褲。（8）擦洗下肢：擦洗近側下肢：將大毛巾鋪于近側腿下，依次擦洗髖部、大腿、小腿并拭干。同法擦洗另一側下肢。泡洗雙足：將病人雙足輕移入盆內的熱水中浸泡、洗凈、擦干。協助病人穿好清潔褲子。（9）整理用物：根據病人需要，修剪指（趾）甲、更換床單及被套、骨隆突部位用50%乙醇按摩等。了解病人的感覺，并征求病人的意見，感謝病人的配合。清理用物，整理床單位。2注意事項（1）護

52、士操作時，應運用人體力學原理，注意節力、省力，避免肌肉損傷。（2）酌情更換熱水，面盆及毛巾。臉盆和足盆不可混用。（3）動作要敏捷、輕柔，盡量減少翻動次數和暴露，防止病人受涼。保護病人的自尊和隱私。（4）在擦洗過程中注意觀察病情變化，如病人出現寒戰、面色蒼白等情況時，應立即停止擦洗，并給予適當處理。同時還應觀察皮膚有無異常。（5）休克、心力衰竭、心肌梗死、腦出血、腦外傷、大出血等病人禁忌擦浴。【評價】1病人皮膚清潔，感覺舒適。2護士操作方法得當，保證病人安全。3護患溝通有效，保護病人自尊，配合良好。五、晨晚間護理（一）目的晨晚間護理技術：是護士根據病情需要于晨間及晚間給予或指導、協助病人所進行的

53、生活護理技術。1使患者清潔舒適，預防并發癥。2觀察了解病情，促進護患溝通。3保持病室和病床整潔。（二）重點內容1晨間護理可以幫助觀察和了解病人病情，為診斷、治療和護理提供依據；保持病室整潔，舒適；預防壓瘡等并發癥的發生。一般于清晨診療工作前完成。護士應根據病人病情及自理能力給予適當的幫助。主要內容包括協助病人漱洗、進行壓瘡的預防和護理、對病情的觀察及整理床單位等。2晚間護理可以為病人創造良好的睡眠環境，保持病室安靜，使病人舒適，易于入睡；預防壓瘡等并發癥的發生；同時還有利于觀察病情，促進護患溝通。主要內容包括協助病人漱洗、進行壓瘡的預防和護理、保持病室安靜、幫肋入睡 及對病情的觀察等。3臥有病

54、人床整理、更換床單技術臨床用于長期臥床病人，以保持床單位的清潔，使病人舒適，預防壓瘡的發生。根據病人病情、病床清潔程度，選擇整理床單位或更換床單。對于臥床不起，病情允許翻身側臥的病人，可使用病人側臥-更換床單法；對于病情不允許翻身側臥、只能仰臥的病人，可使用病人仰臥-更換床單法。操作中應保證病人安全，不宜過多翻動和暴露病人，注意隨時觀察病人，一旦病情變化，應立即停止操作。第四節 疼痛患者的護理一、疼痛基本概念和性質疼痛（pain）:是伴隨現有的或潛在的組織損傷而產生的主觀感受，是機體對有害刺激的一種保護性防御反應。1疼痛是一種身心不舒適的主觀感覺。2疼痛常表示存在組織損傷，提示有治療的必要。3個體對疼痛的耐受力不同，出現的反應也不同4疼痛的強度、持續時間、節律、性質隨疼痛原因或侵犯器官系統的不同而不同。5疼痛存在最大限度。6疼痛一般可被治療或治愈。7疼痛是個體的一種保護機制，是重要的危險警告信號二、疼痛發生的機制（一）致痛釋放學說（二）神經調節學說（三）閘門控制理論三、疼痛的類型四、疼痛的原因及