1、急性心肌梗死mj病例一病例一 患者李，女，58歲，因“咽部疼痛伴憋氣3小時”就診耳鼻喉科，經檢查未發現明顯異常。追問病史，患者近1年來反復出現活動中胸骨后壓榨感，每次發作時間約3-5分鐘，經休息自行好轉。遂行心電圖提示v 1-3導聯ST段弓背向上抬高第1頁/共43頁病例二病例二 患者劉，男，46歲，因“劍下疼痛2小時”急診就診，患者既往長期吸煙，飲酒，自述有胃病。今日飲酒后出現劍下痛，疼痛劇烈并伴有大汗，無反酸燒心。建議行心電圖檢查，患者不理解，強調自己是胃病，不需檢查心電圖，但醫生堅持完善心電圖檢查，行心電圖示II，III，avF，導聯ST弓背向上抬高第2頁/共43頁一、概述急性心肌梗死（急

2、性心肌梗死（AMIAMI）定義）定義 指心肌缺血性壞死。在冠狀動脈病變的基礎上，血流急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地缺血而導致心肌壞死。 第3頁/共43頁二、病因及發病機制二、病因及發病機制基本病因是冠狀動脈粥樣硬化。發病機制：冠脈粥樣斑塊破裂、出血，血小板聚集，管腔內血栓形成，而使管腔閉塞，心肌細胞缺血缺氧壞死。第4頁/共43頁外膜lipid core脂核不穩定性冠心病血小板聚積在破裂/浸潤的部位第5頁/共43頁外膜lipid core 脂核血栓不穩定性冠心病血栓形成并擴展進入管腔及斑塊 第6頁/共43頁三、臨床表現三、臨床表現（一）梗塞先兆原有心絞痛近日發作頻繁，程度加重，持續時間

3、較久，休息或硝酸甘油不能緩解等。新發長時間心絞痛第7頁/共43頁（二）癥狀 1. 胸痛: 程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效 2. 心律失常: 最多見，尤其室性早搏；房室傳導阻滯 3. 低血壓和休克: 在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要 為心肌廣泛壞死40%，心排血量急劇下降所致 4. 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。第8頁/共43頁1 1、胸痛、胸痛（1）誘因：無明顯誘因，且常發作于安靜時。（2）部位：典型的疼痛部位為胸骨體中上段的后方。（3）性質：多為壓迫、緊縮，有瀕死感?？上蜓什款i部，上肢，劍下，后背放射。（4）持續時間及緩解方式：半小時以上，經休息及舌下含服“硝酸甘油” 多不

4、能緩解。第9頁/共43頁少數病人（特別是老年病人和糖尿病病人）可無典型胸痛，起病即表現休克或急性心力衰竭。第10頁/共43頁3 3、心律失常、心律失常7595的病人伴有心律失常，以24小時內為最多見，以室性心律失常最多。第11頁/共43頁2 2、低血壓和休克、低血壓和休克主要表現為：煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏淺快、大汗淋漓、尿量減少（20ml/h）；胸痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg。第12頁/共43頁4.心力衰竭心力衰竭呼吸困難、咳嗽、紫紺等癥狀，胸片可表現為急性肺水腫，后期可有右心衰竭，表現為頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征（+）、肝大、水腫等。第13頁/共43頁四、輔助檢查四、輔助檢查

5、( (一一) )心電圖心電圖1、特征性改變2、動態性改變第14頁/共43頁1 1、特征性改變、特征性改變（1）病理性Q波 （2）ST段抬高呈弓背向上型（3）T波倒置第15頁/共43頁急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死第16頁/共43頁急性廣泛前壁心肌梗死急性廣泛前壁心肌梗死第17頁/共43頁2 2、動態性改變（、動態性改變（STST段抬高型）段抬高型）第18頁/共43頁第19頁/共43頁（二）實驗室檢查（二）實驗室檢查1、血清酶 肌酸激酶（CK） 610小時開始升高，12小時達高峰。34日下降至正常。 肌酸激酶同工酶（CKMB） 起病4小時內升高，1624小時達高峰，34日恢復正常。更具有特異性

6、敏感性。 谷草轉氨酶（AST，GOT） 乳酸脫氫酶 第20頁/共43頁2、血心肌壞死標記物血心肌壞死標記物 肌紅蛋白（MB） 2小時內升高，12小時內達高峰，較血清酶出現早，持續2448小時恢復正常。 肌鈣蛋白I I（cTnIcTnI）起病3-4小時開始上升，cTnI I于11-24小時達高峰，7-10天降至正常， 特異性、敏感性均很強，是反映急性心肌梗死有意義的指標。第21頁/共43頁五、診斷及鑒別診斷五、診斷及鑒別診斷 （一）診斷：（ 3 3：2 2診斷模式：診斷模式：）必須至少具備下列3條標準中的2條： （1)缺血性胸痛的臨床病史； （2）心電圖的動態演變； （3）心肌壞死標志物的動態改

7、變。第22頁/共43頁1 1：1 1診斷模式：診斷模式：心肌壞死標記物動態改變心肌壞死標記物動態改變 + + 下列四項中的下列四項中的1 1項：項：（TnITnI、TnTTnT、CK-MBCK-MB） 心肌缺血的癥狀心肌缺血的癥狀 新出現的病理性新出現的病理性Q Q波波 STST段抬高或壓低段抬高或壓低 冠脈介入治療術冠脈介入治療術后后中華心血管病雜志2010年8月第38卷第8期 P675第23頁/共43頁特別提醒 根據病史、心電圖的表現可以診斷AMI，不必等待血清心肌酶學結果即可開始緊急處理 如果心電圖無決定性診斷意義，心肌酶學陰性，但臨床表現高度可疑，可以反復監測心電圖、肌鈣蛋白（TNT和

8、TNI）和心肌酶學的變化 肌鈣蛋白的特異性和敏感性均高于其他酶學指標。如肌鈣蛋白和血清心肌酶學明顯升高，心電圖上無ST段改變，可診為非ST段抬高型心梗第24頁/共43頁（二）鑒別診斷 1、心絞痛 2、主動脈夾層 3、肺栓塞 4、急腹癥 5、急性非特異性心包炎第25頁/共43頁六、治療六、治療（一）監護和一般治療（二）冠脈再灌注（Reperfusion of coronaryReperfusion of coronary）（三）對癥處理第26頁/共43頁（一）（一）監護和一般治療監護和一般治療1）休息2）吸氧3）監護：持續心電監護4) 開通靜脈通路5）鎮靜、止痛：疼痛劇烈時可給予嗎啡3mg肌注，

9、必要時5min重復I次，總量不宜超過15mg。 6）飲食和通便： 防止便秘，排便用力，導致心律失常衰竭，甚至心臟破裂。第27頁/共43頁院前急救（社區） 1）最短時間內了解病人的生命體征（包括血壓、脈搏、呼吸），以初步判斷有無心律失常、心衰或休克，有條件時最好記錄心電圖 2)休息，開通靜脈通路，緊急處理轉送醫院（溶栓或急PCI條件醫院) 3）可以舌下含服硝酸甘油0.51mg，必要時每5分鐘重復一次（收縮壓90mmHg、心率50次/分或100次/分時不用）第28頁/共43頁（二）（二）冠脈再灌注（冠脈再灌注（Reperfusion of Reperfusion of coronarycorona

10、ry）1、溶栓治療2、介入治療（PCI）3、冠狀動脈旁路移植術(CABG） （心肌梗死急性期不作為首選治療措施）第29頁/共43頁 第30頁/共43頁第31頁/共43頁第32頁/共43頁（三）對癥處理（三）對癥處理1、解除疼痛：度冷丁或嗎啡2、控制休克3、消除心律失常4、治療心力衰竭5、硝酸酯類藥物的使用6、他汀類降脂藥物的使用第33頁/共43頁七、預后七、預后1、預后與梗死范圍的大小、側支循環產生的情況以及治療是否及時有關。2、死亡多發生在第一周內，尤其在數小時內3、發生嚴重心律失常、休克或心力衰竭者，病死率高。第34頁/共43頁八、預防八、預防ABCDEABCDE A. aspirin （

11、阿司匹林） anti-anginals （抗心絞痛 ） B. beta-blocker （受體組織劑) blood pressure control （控制好血壓） C. cholesterol lowing （控制血脂水平) cigarettes quiting (戒煙） D. diet control （飲食控制） diabetes treatment （治療糖尿?。?E. education （健康教育） exercise （適當鍛煉）第35頁/共43頁 謝謝大家！第36頁/共43頁病例二病例二 患者劉，男，46歲，因“劍下疼痛2小時”急診就診，患者既往長期吸煙，飲酒，自述有胃病。今日飲酒后出現劍下痛，疼痛劇烈并伴有大汗，無反酸燒心。建議行心電圖檢查，患者不理解，強調自己是胃病，不需檢查心電圖，但醫生堅持完善心電圖檢查，行心電圖示II，III，avF，導聯ST弓背向上抬高第37頁/共43頁一、概述急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMIAMI）定義）定義 指心肌缺血性壞死。在冠狀動脈病變的基礎上，血流急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地缺血而導致心肌壞死。 第38頁/共43頁二、病因及發病機制二、病因及發病機制基本病因是冠狀動脈粥樣硬化。發病機制：冠脈粥樣斑塊破裂、出血，血小