1、氣管切開患者氣道管理探析摘要：氣管切開是通過手術方法將氣管切開，插入氣管套 管以形成人工通道，以解決呼吸困難或窒息的一種技術。氣 管切開的部位通常選擇在甲狀軟骨下第2和第3或第3和 第4環(huán)狀軟骨之間作橫切口，氣管切開是搶救急危重癥患者 呼吸道不暢時采取的緊急而有效的治療措施，早期氣管切開 可以降低格拉斯哥評分很低的神經(jīng)外科病人的氣管及支氣 管相關的并發(fā)癥。氣管切開后氣道管理是護理的重中之重， 其質(zhì)量影響原發(fā)疾病的轉歸。我科自2008年至今共收治氣 管切開患者26例，本文分別從氣道濕化護理、吸痰護理、 氣管套管護理方面作了如下探討。關鍵詞：氣管切開氣道管理tracheotomy patient

2、gas channel management discussionli suina zou xiaofangabstract：the tracheotomy is through the surgery method the tracheotomy,inserts the trachea drive pipe to form the artificial channel, solves one kind of technology which the breath difficulty or suffocates. the tracheotomy spot usual choice 2nd a

3、nd 3rd or 3rd and bet ween the 4th cricoid car ti lage makes the horizontal margin when the thyroid cartilage,the tracheotomy is the rescue dangerous critically ill patient respiratory tract impeded takes urgent and the effective remedial measure,the early time tracheotomy may reduce glasgow to grad

4、e the very low neurosurgery department patients trachea and the bronchial tube correlation complication. after the tracheotomy the gas channel management is the nursing the mos t important,its quality influence primary disease extension turns over to. my branch altogether admits the tracheotomy pa/t

5、ient 26 examples until now from 2008,this article separately from gas channel wet nursing,attracted phlegm nursing,the trachea drive pipe nursing aspect has made the following discussion.keywords：tracheotomy gas channel management【中圖分類號】r45【文獻標識碼】a【文章編號】 1008-1879(2010)12-0010-021氣道濕化護理1.1濕化液的選擇。氣管切

6、開后空氣直接經(jīng)氣管套管進 入呼吸道，失去了上呼吸道對吸入空氣的加濕和加溫、清潔 和過濾作用，吸入的干燥空氣易損傷氣管粘膜，氣管內(nèi)的分 泌物容易結痂堵塞呼吸道，濕化的目的是稀釋分泌物以利于 吸引或咳出；補充每日水分消耗，維持支氣管表皮細胞纖毛 的正常功能。常用的藥液是在生理鹽水；有實驗證明1, 無菌蒸館水和0. 45%鹽水濕化效果優(yōu)于生理鹽水。因為氣管 內(nèi)滴入生理鹽水對病人有很多不利，不但不能稀釋痰液，而 且還會造成細支氣管阻塞和感染，當生理鹽水進入支氣管內(nèi) 水分蒸發(fā)快，鈉離子沉淀在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，引起 支氣管水腫，不利于氣體交換。國外新的護理操作中已不將 滴生理鹽水作為氣管切開患者的常

7、規(guī)護理操作2。而 0. 45%鹽水吸入后在氣道內(nèi)濃縮，使之接近生理鹽水，對氣 道無刺激作用；蒸館水因不含鹽分對氣道無刺激。1.2濕化的方法。良好的氣道濕化可以降低痰液粘稠 度，有利于痰液排出，減少痰痂的形成。臨床上常用的氣道 濕化方法有以下幾種：濕紗布覆蓋法、超聲波霧化加濕法、 套管內(nèi)滴藥法、氣道灌洗法（又稱呼吸道清掃或肺清掃）和 持續(xù)藥法（輸液器滴注法、微量靜脈泵推注法、輸液泵注 入法）等。其中前三種方法屬氣管切開術后常規(guī)氣道濕化方 法，無論何種病人都適用。吸痰前在氣管內(nèi)滴注生理鹽水作 為對氣管切開患者的一項常規(guī)護理操作，通常多采用間斷或 定時用注射器沿氣管套管邊緣滴入2-5 ml/次，每次

8、吸痰前 后再滴注35 ml,在患者吸氣時沿管壁滴入，能將濕化液吸 入器官深處，從而提高其稀釋痰液、濕化氣道、刺激咳嗽反 射的作用；通氣管導管給病人經(jīng)過濕化的氧氣可以防止分 泌物結痂所引起的氣道堵塞1。1.3加溫氣道濕化。有研究表明，采用加溫氣道濕化法, 濕化液溫度與體溫接近，對下呼吸道黏膜刺激小，不易出現(xiàn) 皮下及縱隔氣腫，滴藥時咳嗽減輕，肺部感染率下降2； 適宜溫度的氣體可使氣管、支氣管擴張，并有防止氣道痙攣 的作用。經(jīng)人工氣道吸入的氣體，溫度應達32£34°c,相 對濕度達95%100%,如溫度和濕度低于以上水平，就產(chǎn)生 濕度缺乏；高于此水平，即可能發(fā)生液體過度負荷和患者

9、感 覺不適2。大多數(shù)定容型呼吸機上裝有電熱恒溫蒸汽發(fā)生 器，能使?jié)窕髻A罐內(nèi)的無菌蒸館水溫度調(diào)控在32°c35°c 3,加溫后產(chǎn)生蒸汽，混進吸入氣中，起到加溫加濕的作 用，減少寒冷、干燥氣體對呼吸道黏膜的刺激，有氣道濕化 充足的優(yōu)點，是使用呼吸機的最佳氣道濕化方法，幾乎能使 濕化氣體達到100%的濕度。使用加溫濕化器與未使用濕化器 進行比較，明顯提高通氣氣流的相對濕度和溫度。而恒溫濕 化給氧法能顯著提高pao2,患者感覺呼吸道溫和舒適，咳 痰容易。林雁娟4提出，最佳方法是使用新型加溫加濕 吸氧裝置，其濕化瓶中金屬棒可將水加熱至37°c,從而達到 濕化作用。1.4人

10、工鼻濕化。人工鼻濕化是模擬人體解剖濕化系統(tǒng) 的機制，將呼出氣中的熱和水氣收集和利用，以溫熱和濕化 吸入氣體。目前有吸濕性冷凝濕化器和熱濕交換器等多種人 工鼻，用于人工氣道或機械通氣患者，人工鼻對細菌有一定 的過濾作用，長期機械通氣患者不能單獨依靠人工鼻濕化， 有實驗結果顯示5：在成人吸氣流速和每分通氣量的通常 范圍內(nèi)時，人工鼻的輸出氣相對濕度為75%左右，溫度大約 30°co人工鼻具有較好的防止呼吸道水分丟失，保證氣道獲 得有效、適當?shù)臐窕瑴p少病人呼吸機相關肺炎(vap)的發(fā) 生，提高了搶救成功率。而人工鼻通常使用時間在1周左右 應更換。1.5藥物濕化。無論是治療性氣管切開還是預防

11、性氣管 切開，其感染率都較高。國外報道6氣管切開的肺炎發(fā)生 率為20. 5%30. 3%；同時使用呼吸機時vap發(fā)生率為55. 3%； 在icu中氣管切開繼發(fā)肺部感染為39. 2%,機械通氣時vap 發(fā)生率為18%58%。氣管切開后患者痰痂形成是濕化不足所 致，肺部感染率隨氣道濕化程度降低而升高。因此，常用藥 物濕化來防止痰痂形成和預防肺部感染。姚燕紅7等提 出濕化液加入沐舒坦可促進纖毛運動；加入地塞米松、氨茶 堿能解除支氣管痙攣；加入慶大霉素可預防繼發(fā)感染。2吸痰護理2. 1吸痰管的選擇。吸痰管有橡膠、硅膠等，現(xiàn)在一次性硅膠管逐漸代替了可重復使用的質(zhì)地較硬的橡膠管。一般成人使用14-18號吸

12、痰管，過粗會損傷呼吸道粘膜，太細在 呼吸道分泌物粘稠的情況下易造成吸引不暢，吸痰管的外徑與氣管套管內(nèi)經(jīng)比應0.5o氣管內(nèi)吸痰管與口腔內(nèi)吸痰管要分別選擇，口腔內(nèi)吸痰管應選擇園頭多孔吸痰管；氣管內(nèi)吸痰管前端應該為園頭單孔吸痰管，用單頭孔吸痰管吸引比用園頭多孔吸痰管吸引，粘膜損傷出血發(fā)生率低，所以在 給氣管切開患者吸引時，選擇游離端為單孔的吸痰管為宜。2. 2吸痰時機。吸痰是機械通氣病人的主要護理措施之 一，傳統(tǒng)觀念認為我們"遵醫(yī)囑"和'按時間”給予患者吸 痰，這些都是“按時吸痰”，常規(guī)上是q2 h或q4h吸痰， 現(xiàn)在我們認為應該適時吸痰，即“按需吸痰”；臨床觀察， 不必

13、要的吸痰頻繁可導至不必要的氣管粘膜損傷，加重低氧 血癥和左心衰竭。而按時濕化吸痰比定時濕化吸痰更有效， 一方面減少了對患者的刺激，另一方面痰量多的患者因拘泥 于定時濕化吸痰，則不能及時清除氣道內(nèi)分泌物，導致并發(fā) 癥的發(fā)生。現(xiàn)在我們認為適時吸痰是控制肺部感染的重要措 施，將吸痰不作為常規(guī)操作，僅在患者有大量痰液潴留上呼 吸道，如患者呼吸音減弱、呼吸困難、有痰鳴音或呼吸哮鳴 音、病人氧分壓或血氧飽和度突然降低、使用的呼吸機出現(xiàn) 高壓報警時才吸痰，這樣可以減少肺部感染的機會。2.3吸痰的方法。負壓選擇壓力過高易損傷氣管內(nèi)壁， 壓力過低使痰液吸不干凈，負壓應保持在0. 04-0. 053mpao刺激咳

14、痰如病人咳嗽反射好，可適當刺激病人，使其自行將 深部的痰由氣管套管口噴出，然后在氣管切開口內(nèi)吸凈殘留 痰液，從而避免了深部吸痰。常規(guī)吸痰法將吸痰管反折無負 壓下插入氣管內(nèi)15t7cm處（支氣管分叉處）松開反折部分 邊吸痰邊旋轉吸引退出，有文獻報道每次吸痰時先吸取氣管 套管口的痰液，再將吸引管反折（不產(chǎn)生負壓）下插至氣管 內(nèi)15-17cm處，再上提吸痰管lcm松開發(fā)折部分，邊吸邊旋 轉退出，每次吸痰時間不超過15s,兩次吸痰間隔時間不超 過3-5min,效果更好。經(jīng)臨床實踐證實減少了因人為操作污 染造成的感染機會，降低了肺部感染的發(fā)生率，減輕了吸痰 時spo2下降程度，縮短了吸痰時和吸痰后低氧血

15、癥持續(xù) 時間，減少了氣管粘膜的損傷。在吸痰管旋轉上提的過程中, 如遇到阻力不可強行提出，而應立即用左手將吸痰管反折， 阻斷負壓0.5-2.5s,阻力解除后，繼續(xù)旋轉上提吸痰，經(jīng)臨 床實踐證實，常規(guī)吸痰法持續(xù)負壓吸引吸痰，極易造成氣管 粘膜損傷出血，而在吸痰中結合應用阻斷或解除負壓的方法 對氣管粘膜的損傷較小。采用密閉式吸痰法國外在20世紀 80年代開始使用密閉式氣管內(nèi)吸引,cereda等觀察密閉式 氣管內(nèi)吸引，發(fā)現(xiàn)動脈血氧飽和度變化較小，而開放式氣管 內(nèi)吸引則動脈血氧飽和度明顯下降，且肺容量較密閉式明顯 降低。目前國外采用密閉式氣管內(nèi)吸引較開放式吸引更為普 遍。密閉式吸痰是指不需脫離呼吸機或停

16、止機械通氣的吸痰操作，吸痰管外套透明薄膜，整個吸痰過程都是在密閉情況 下完成的。開放式吸痰在吸痰過程中需要脫離呼吸機。使用 密閉式吸痰法，使吸痰不中斷氧療，負壓吸引時，從吸痰管周 圍卷入的氣體仍為氧濃度較高的氣體，可在一定程度上防止 低氧血癥8o相關研究表明9，采用密閉法吸痰后血性 痰液及肺部感染發(fā)生情況均明顯優(yōu)于開放式吸痰法；同時, 患者心理上的恐懼感減輕,安全感增強。2.4吸痰時的供氧問題。缺氧是氣管內(nèi)吸痰最常發(fā)生的 不良反應之一，為防止氣管內(nèi)吸痰引起缺氧，在吸痰前后應 給予預充氧，（即吸痰前予吸純氧（100%） 12min,吸痰 后5min仍給予純氧吸入）可預防因吸痰導致的低氧血癥和 組

17、織缺氧。3氣管套管的護理3. 1氣囊的管理。由于氣囊壓力是決定氣囊是否損傷氣管黏膜的重要因素。理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，保持在2.45 kpa以下，即低于正常的毛細血管灌注壓。利用氣囊測壓表可科學地沖、放氣，保證護理 工作準確無誤。由于氣囊放氣后1 h內(nèi)氣囊壓迫過的黏膜毛 細血管血流難以恢復，所以認為氣囊定時放氣是不需要的10。但非常規(guī)的放氣或調(diào)整氣囊壓力仍是必要的。如果 病人不能配合，最好2人操作，邊放氣邊吸引滲漏的分泌物。清醒后，在臨床上采用單人操作，先將氣管和口腔內(nèi)痰液吸凈后，囑病人屏氣后用力咳嗽，在大氣量沖出時放氣囊，咳 嗽末將氣囊充上，再次吸引分泌物，這樣病人

18、無不適感。放 氣囊時病人最好取平臥位，以免痰多而出現(xiàn)氣囊測壓不準的 高壓力顯示和漏氣造成的墜積性肺炎。3.2切口護理。氣管切開部位保持清潔、干燥，根據(jù)分 泌物的多少、敷料的清潔程度決定換藥的次數(shù)，一般qd；被 痰液浸漬的紗布應隨時更換，切口周圍用75%酒精棉球消毒 bido3.3內(nèi)套管的清洗消毒。常用的消毒方法有煮沸法、2% 戊二醛浸泡法和3%過氧化氫浸泡法；三種方法的消毒效果相 同，但3%過氧化氫浸泡消毒法消毒需要的時間最短，3%過氧 化氫浸泡消毒法優(yōu)于傳統(tǒng)的煮沸法和2%戊二醛浸泡消毒法, 能有效地祛除痰的腥臭味,省時、省電、效果可靠，預防了交 叉感染。目前隨著塑料套管的廣泛運用，用3%雙氧

19、水溶液 浸泡5min后徹底清洗，再用同樣溶液浸泡5min,最后用生 理鹽水沖洗，無菌紗布擦干，每日4次。因此臨床上多采用 浸泡消毒法，可節(jié)省時間，有利于提高工作效率。3.4氣管套管的位置管理。臨床上常見氣管套管脫出的 原因有激烈咳嗽、躁動、套管過短、套管系帶過松等。在護 理中要注意評估患者神志和體位的變化，對神志清醒者講明 套管的意義和注意事項防止患者自行拔出，對神志不清、躁 動患者應給予適當?shù)闹w約束或鎮(zhèn)靜。氣管切開術后應抬高 床頭30-45度，頭部位置不易過高、過低，給患者翻身時應 頭頸軀干處于同一軸線，防止套管旋轉角度過大，手術當天 囑病人不要過多變換體位，套管固定頸部系帶要一長一短，

20、套管系帶打手術結，松緊度適宜，以一指為宜，要經(jīng)常檢查 套管位置有無松脫，方法是取一小塊棉絲置于套管口，棉絲 受呼吸氣流的沖擊，應上下飄動，如棉絲不動，表示套管已 脫出氣管。應及時更換套管。3.5脫管的護理。病人病情穩(wěn)定，呼吸功能恢復，能自 行排痰，痰液減少，可進行堵管試驗。如堵管24-48小時病 人無呼吸困難，能進行咳嗽、進食、入睡等可考慮拔管，拔 管前先消毒切口周圍皮膚，拔管后用蝶形膠布將切口拉緊， 一周左右即可愈合。綜上所述，我們在氣管切開患者人工氣道護理中采取了 各種有效的護理措施，深入地研究和改進，逐步改變了以往 的經(jīng)驗式、直覺式護理，使我們的護理工作得到更進一步更 有科學性的發(fā)展，不但有利于病人早日拔除人工氣道、