1、醫院化療藥物管理制度1. 目的: 規范臨床化療藥物使用，保障用藥安全。2. 范圍: 化療藥物遴選、采購、儲存保管、調配、使用、監測及評估。3. 定義3.1 化療藥物 : 在腫瘤治療過程中使用的各種控制腫瘤的藥物, 包括: 細胞毒性藥物、激素類藥物、腫瘤分子靶向和生物制劑等，不包括各種腫瘤治療輔助藥物, 如造血生長因子、止吐藥和慎痛藥等。3.2 化學治療 (簡稱化療 ): 是惡性腫瘤綜合治療的措施之一, 是采用各種不同作用機制的細胞毒性藥物聯合或單獨使用對腫瘤細胞發揮作用，對生長快的腫瘤細胞進行殺滅或抑制其生長，達到治愈或控制腫瘤的目的。4. 權責4.1醫院藥事管理與藥物治療學委員會:對醫院化療

2、藥物管理工作實施統籌管理 ; 負責全院化療藥物品種的遴選及新購入化療藥物的審批。4.2醫務部 : 定期對醫師、藥師及護士進行化療藥物臨床應用和規范化管理培訓 ; 定期對化療藥物醫囑及病例進行點評, 對化療藥物的臨床使用情況予以評價. 對不合理使用化療藥物的情況進行整改。4.3藥學部 : 負責化療藥物的采購、儲存、保管、調配。協助醫務部進行相關培訓及監管工作。4.4醫師: 取得我院化療藥物處方權的醫師開具與自身專業技術職稱相適應的化療藥物。4.5藥師: 取得我院化療藥物處方調劑和調配資格的藥師負責化療藥物的審方、調劑、發藥和調配。4.6護士: 經過化療藥物培訓考核合格后的護士負責化療藥物處方和醫

3、囑的執行。4.7 醫學工程與信息部 : 依據我院化療藥物處方授權， 在我院 his系統中設置相應醫師的化療藥物開方權限，并及時更新維護。5. 制度內容5.1 化療藥鈞臨床應用基本原則5.1.1用藥前應充分掌握患者病情, 進行風險評估，客觀評估療效和不良反應。5.1.2應針對患者腫瘤品床分期和身耐受情況，制訂治療方案。5.1.3 用藥前務必與患者及其家屬就病情、治療方案及可能出現的風險充分溝通 , 并簽署化療知情同意書 。5.1.4化療藥物治療應規范合理, 依據公認的臨床診療指南、規范或專家共識進行治療， 對預計可能出現的不良反應應有相應的處理方案。5.1.5制定特殊人群的治療方案: 特殊年齡

4、(兒童、老年人 )及妊娠期、哺乳期患者和有重要基礎疾病的患者需使用化療藥物時, 應充分考慮上述人群的特殊性，從嚴掌握適應證, 制定合理可行的治療方案。5.1.6 用藥時應注意與其他藥物之間的配伍禁忌，充分認識并及時發現可能出現的毒副作用, 施治前應有相應的救治預案，毒副反應一旦發生，應立即對癥處理并嚴格按照醫院藥品不良反應監測和報告制度進行上報。5.2 化療藥物臨床應用管理5.2.1 化療藥物的購用管理5.2.1.1醫院藥事管理與藥物治療學委員會負責本院化療藥物品種的避選，由藥學部統一進行采購。5.2.1.2化療藥物須從與醫院簽訂有藥品購銷協議的藥品批發企業采購。5.2.1.3購用化療藥物應優

5、先考慮國家基本藥物, 根據臨床實際情況, 制訂采購計劃及補充計劃。5.2.1.4臨床中購新的化療藥物時, 應依據治療需要，經各科室篩選、論證后，認真翔實填寫新藥申請表, 并經科室主任簽字后送藥學部，報醫院藥事管理與藥物治療學委員會審核。5.2.1.5臨床科室在緊急情況下，確需使用我院供應目錄外的化療藥物時 , 可按藥品臨時采購制度規定臨時申請采購后使用。5.2.1.6新引進醫院的化療藥物 , 生產企業及配送公司應提供相應的臨床使用技術資料供藥學鄱臨床參考, 臨床藥師針對新引進藥物對臨床進行相關介紹。5.2.1.7臨床使用我院沒有 . 需要外購或贈送的化療藥物( 如分子靶向藥物 )，參照自備藥品

6、管理制度管理。5.2.2 化療藥物的儲存、養護管理5.2.2.1化療藥物應嚴格按照說明書要求儲存, 并按醫院高危藥品相關規定設置明顯標識，專柜保管。5.2.2.2藥品包裝上具有明確毒性藥品標識的化療藥物須嚴格遵循國家頒布的相關管理規定。5.2.3 化療藥物的審核、調配管理5.2.3.1經培訓授權的醫師開具的化療藥物處方或醫囑單。5.2.3.2經培訓授權的藥師根據處方醫囑審核制度的具體要求，對處方或醫囑進行適宜性審查。5.2.3.3適宜性審查過程中，如出現超說明書用藥, 已在藥學部備案超說明書用藥可通過; 未備案的超說明書用藥的處方或醫囑需要醫師向醫務部中請審批，藥學部備案后方可通過。5.2.3

7、.4適宜性市查過程中，如出現爭議性處方, 參照我院爭議性處方處置流程。5.2.3.5經藥學人員審查合格后，予以調配并復核藥品，確認無誤方可發放或調配。5.2.4 化療藥物的調配管理5.2.4.1靜脈用化療藥物的調配應依據國家衛計委靜脈用藥集中調配質量管理規范 的規定，制定完善的靜脈用化療藥物調配的防護措施和操作規程進行調配。相關技術人員, 應經過相關專業知識、操作技能、調配流程及安全防護等培訓， 經考核合格后方可從事化療藥物的調配工作。5.2.4.2化療藥物調配成品的保存條件, 如放置時間、儲存溫度 .是否需要避光等應符合藥品說明書要求, 以保證藥效及其安全性。5.2.4.3調配完成后的成品化

8、療藥物需要有提示標簽作為特殊警示。5.2.5 化療藥物的使用管理5.2.5.1化療藥物應首選考慮采用中心靜脈給藥, 可采用經外周插管的中心靜脈導管 (picc)或皮下埋藏式導管輸注系統、 中心靜脈導管(cvc)。具體 picc和 cvc操作參照 picc維護操作規程及評分標準和中心靜脈置管 (cvc)維護操作規程及評分標準 。5.2.5.2化療藥物輸注應由科室經過相關專業知識, 操作技能及安全防護等培訓的護士進行, 用藥過程中應注意化療藥物的保存條件、給藥方式 . 輸注速度、輸注時間、滲漏處理等各個環節, 嚴格把關。5.2.5.3護士給藥前必須執行獨立的雙核對。雙人獨立核對患者信息、 藥品信息

9、，并仔細檢查藥品的外觀狀況， 確認無誤后方可給藥。5.2.6 化療藥物的運送管理5.2.6.1化療藥物的運送應遵循以下原則: 盡量減少與化療藥物不必要的接觸 ;盡量減少化療藥鈞對環境的污染。5.2.6.2為保證化療藥物安全有效地管理和使用，抗腫瘤藥應僅限在院內使用，同時做好相關人員的防護和環境保護工作, 如發生溢出，按化療藥物襁出處理預案處置。5.2.6.3調配成品應由專人送到病區，護理人員經核對后簽字接收; 在運送過程中應使用專用袋進行配送。5.2.6.4接觸抗腫瘤藥的用具、污物應放入醫療垃圾專用袋( 應為雙層 )內集中封閉處理 , 收集容器應堅固、防漏和帶蓋。5.2.7 化療藥物的安全管理

10、5.2.7.1定期對醫護人員進行化療藥物相關知識的培訓。5.2.7.2藥學部按照藥品購入儲存管理制度保管藥品，在購入或儲存環節中發現藥品出現質量問題及時進行處理。臨床科室在藥品儲存過程中發現質量問題應及時上報并將問題藥品退回藥學部處理。5.2.7.3必須確保治療流程中藥物的領取. 擺藥、調配、查對、更換液體等步驟安全 , 加強藥品在調配過程中的安全性監測。5.2.7.4用藥過程中 , 應加強用藥監護，密切觀察用藥反應，發現異常，立即停藥 ,采取積極措施 , 救治患者。5.2.7.5醫護人員應掌握化療藥物的相關不良反應及藥液滲漏發生時的應急預案和處置辦法。 一旦出現給藥部位藥液漏出， 需及時采取

11、相應的對癥處理，以減輕對患者造成的局部損害。5.2.8 化療藥物在調配和給藥時的防護措施管理5.2.8.1所有化療藥物都應在生物安全柜內調配。5.2.8.2所有調配和使用人員都應接受安全防護措施的培訓。5.2.8.3調配好的化療藥物裝入專用袋內轉運, 整理箱上粘貼明顯標識。5.2.8.4調配和使用人員應根據情況選用一定的防護措施, 配制人員穿防護服、口罩和乳膠手套,使用人員戴口罩 . 手套。5.2.8.5孕婦或疑已懷孕者 , 應避免處理化療藥物。5.2.8.6藥學部應保存受過專業培訓的調配化療藥物的藥師名單和每年的體檢檔案。5.2.8.7調配化療藥物的人員定期輪崗。5.2.9 化療藥物的使用人員資質管理5.2.9.1具有主治醫師及以上專業技術職務任職資格和相應專業資質，并經過相應的?？婆嘤柷铱己撕细竦尼t師, 方可獲得化療藥物的處方權。5.2.9.2醫務部和藥學部每年組織對未從事過化療藥物治療的?？婆R床醫師及需要應用化療藥物治療、有資質的非專科醫師進行相關培訓, 并組織考核。合格人員名單由醫