1、公立醫院兩權分離改革與構建現代醫院管理制度摘要： 在市場經濟發展以及加入wto 條件下，各級各類醫院面臨生存與發展的嚴峻問題。為探索適應市場經濟體制的新機制，城市公立（指國有）醫院改革必須從過去單純的政策調整推進到深層次的產權領域，實行出資人所有權與醫院法人財產權相分離，創新管理體制，建立起政府出資舉辦醫院、宏觀管理醫院與醫院自主管理的現代醫院管理制度。本文依據市場經濟發展的一般規律以及醫院改革的演變趨勢。提出，在我國建立現代醫院管理制度的整體構架：出資人所有權與醫院法人財產權分離，在政府與公立醫院之間建立權責明晰的產權關系；明確政府職能定位，構筑宏觀管理體制；完善以產權改造為核心的醫療機構分

2、類管理制度，促進有效競爭；公立醫院自主建立法人治理結構，塑造微觀管理模式，使之成為適應市場的法人實體和競爭主體。以促進公立醫院在新時期充滿新的活力，實現新的發展。關鍵詞： 公立醫院、所有權、法人財產權、治理結構、現代醫院管理制度。一、公立醫院所有權與法人財產權分離的模式探析長期以來，公立醫院名義上是政府的醫院，所有權、產權、經營權、決策權界定不清，造成投資主體、經營主體、管理主體各自的權責不明確，甚至混為一體，直接影響醫院的管理體制和管理行為。在經濟體制轉軌時期，醫院產權制度固有的弊端日益顯現：所有權主體不明確，產權關系模糊；政府與醫院職能錯位，過度干預醫院的經營和管理；產權高度集中，難以實現

3、資產重組和優化配置，與市場經濟兼容度很低。顯然，實行兩權分離的改革，是市場經濟體制的必然要求，實現政事分開的根本前提，轉換醫院經營機制的關鍵環節，wto 框架下開放醫療服務市場的客觀需要，成為醫院改革與發展的一般趨勢。當代社會，產權制度改革不僅是我國深化醫院改革需要探索的一大課題，而且是一種國際性改革潮流，成了國際衛生改革中引人關注的熱點問題。在我國，進入20世紀 90年代，黨的十四屆三中全會決定建立現代企業制度，醫院產權變革便應運而生。總體來看，各地探索的股份制和股份合作制醫院、中外合營合作、委托經營、出售轉讓等多種形式的產權改革，對于增強醫院活力、轉換經營機制起到一定的積極作用，但也存在明

4、顯的局限性。主要是沒有突破計劃經濟體制下政府直接管理醫院的基本框架，政醫職責沒有分開，醫院還沒有完全成為充滿活力的市場主體，改革仍然明顯滯后。進入新的時期，公立醫院體制改革的著力點應該放在兩權分離，政事分開，以及醫院內部治理結構上下功夫。實行所有權與經營權（法人財產權）的分離，無論從理論上、還是歷史上看，生產資料所有權和經營權并非統一于同一主體，這是不容置疑的。公立醫院資產屬于代表全體人民利益的國家所有，并不意味著國家機構直接經營管理醫院。按照市場經濟基本原理，公有制醫院仍然是商品生產者和經營者，應當具有商品生產者應有的地位和功能，這就是：自主經營、自主管理，具有自我發展、自我約束的能力。在社

5、會主義市場經濟條件下，要探索既能賦予公立醫院以商品生產者和經營者的地位和功能，又能保持其公有制的本質，找出公有制醫院與現代市場經濟的具體結合形式，就必須突破兩權合一的框框，采取多種形式促進出資人所有權與醫院法人財產權分開，以調動醫院和社會的積極性，這是改革的一個重要方面。在現代經濟學會中，財產所有權是國家通過法律形式確認財產所有者對其資產的占有權利，是財產最終歸屬經濟關系的法律形式，包括占有、使用，收益和轉讓等四種權能。財產所有權是產權的主要形式，隨著所有權包含的各項權能的分離與不同組合，由此派生出其他形式的產權。在歷史上，產權就是從所有權中分離出來的財產關系。然而，所有權與產權不是同一概念。

6、產權作為一個經濟范疇，從最基本的意義上說，是人們圍繞財產而形成的關系，主要通過人們對既定客體（財產）的權力和職能體現出來。從經濟關系角度看，產權是財產權力的組織形式，體現一種責、權、利關系。對于公立醫院兩權分離改革來說，關鍵要在理論上確立公立醫院法人財產權。借鑒國有企業財產管理條例的有關規定，公立醫院法人財產權可在理論上表述為，醫院對國家授予其經營管理的財產享有獨立支配權，是經營權與法人制度的結合。當然，這種權利只能是財產意義上的經營權，而不包含歸屬意義上的所有權。因此，所有權與經營權的分離是相對的，而不是絕對的，分離所體現的是權利和責任的劃分，所有者不得干預醫院的經營權，醫院也不能不受所有者

7、的約束，損害所有者權益。實行兩權分離，既要保障國家所有權，又要落實醫院經營權。必須指出，法人財產權與經營權既相聯系又有區別，法人財產權包括收益權。如果沒有收益權，國家對公立醫院仍負完全責任，而不是有限責任。況且，只有確立醫院享有法人財產權，才能使醫院取得法人資格，獨立承擔民事責任，真正成為市場主體。依據法人財產權的內在含義，從嚴格理論意義上說，公立醫院所有權與經營權的分離，實質上是所有權與法人財產權相分離。理順公立醫院產權關系，其目標是政府作為出資人的所有權與醫院法人財產權分離。從政府層面來說，政府以出資人的身份與公立醫院建立權責明確、規范的產權關系。政府作為出資人，是財產所有權的主體，享有出

8、資人的權利，對公立醫院承擔有限責任。在一定條件下，出資人的權利表現為：委任醫院管理委員會成員；對醫院重要行政人員任命的審核；擁有醫院資產終極所有權，監督醫院資產運營情況，審定醫院的發展方向和規劃，監督醫療服務的社會效果，保證社會公共利益、社會目標的實現。同時，逐步建立公立醫院的投融資機制，規范公立醫院法人治理結構，促使醫院成為獨立的法人實體。衛生行政部門不具體運作醫院和不直接干預醫院日常經營管理活動。從醫院層面來說，醫院作為財產的經營者，是獨立的經營實體，依法享有法人財產權，包括國家在內的出資人投資形成的全部法人財產的占有權、使用權、處置權和收益權。占有權是出資人投入醫院的資產，即成為醫院的法

9、人財產，為醫院占有；使用權指醫院對法人財產有進行投資、購置、管理、運營的權利；處置權指醫院在授權范圍內，對其擁有的法人財產有決定有償轉讓、租借、抵押、報廢等權利，但不涉及財產價值形態所有權的轉移；收益權是在不損害他人利益的情況下，通過財產的經營取得經濟收益的權利，并自主決定其收入分配。醫院以其全部的法人財產，依法自主經營，對出資者的資產承擔保值增值的任務。兩權分離作為公立醫院一項根本的改革措施，其優點可進一步概括如下：在宏觀上，有利于建立所有者、經營者、勞動者之間的新型責、權、利關系，從各個層面上調動其積極性和創造性；有利于理順國家同醫院之間的關系，加快政府職能轉變步伐；有利于國家資產的戰略調

10、整和優化國有資產布局；有助于促進醫院建立科學合理的法人治理結構。在微觀上，醫院享有完整的法人產權，取得事實上的法人資格，獨立承擔民事責任，真正成為自主經營、自負盈虧、自我發展、自我約束的適應市場經濟運作的市場主體。因此，從理論上確立醫院法人財產權，將有利于醫院作為法人主體對其資產事實上占有的關系，形成產權各項權能的基礎；有利于通過資產使用的權利，實現資產保值增值，形成產權各項權能的核心；有利于提高資產使用效率，形成使用權能的延伸；有利于調動醫院和職工兩個積極性，形成產權的目的性權能。這種整體性的激勵作用，無疑是新時期醫院發展的動力來源之一。總的說來，公立醫院所有權與法人財產權的分離，既能在整體

11、上保持國家所有權的統一性，又能在局部上促使醫院經營的多樣性、靈活性和開創性，推進公有制醫院與市場經濟運作相結合，應當在實踐中繼續積極進行探索，為建立現代醫院管理制度創造條件，提供動力。二、明確政府職能定位，構筑宏觀管理體制建立現代醫院管理制度，必須重新明確政府的職能定位，實行政事職責分開，合理配置政府職能。從某種意義上說，政府作用的有效性取決于政府職能的合理性。為此，在現代市場經濟條件下，對政府在醫療服務領域的管理職能，應該有一個總體思路；1政府在醫療服務領域的管理目標與基本職能管理目標；發展醫療衛生事業，滿足人民群眾的基本醫療服務需求；規范醫療服務市場和醫療服務行為，促進公平、有序競爭；糾正

12、和彌補市場機制缺陷“ 做市場不能做的事情” ，促進醫療事業可持續發展。主要責任：提高醫學科學技術水平，使其在國際上具有與國家地位相適應的水平和實力；提供基本醫療服務，提高基本醫療服務的可及性和公平性；依據市場經濟規律和醫療服務特點擬定的規則，對各類醫療機構的經營、服務行為進行監督管理；建立健康保障、醫療救助制度，保護貧困和弱勢人群，促進社會健康公平，消除重大疾病危害，提高人民群眾健康水平。政府衛生行政部門的基本職能：規劃、準入、監管、經濟政策調控、發布信息促進多樣化和競爭，營造醫療服務的市場環境，有效發揮政府作用，理性提升政府能力。應該認識， 市場經濟體制下，政府在醫療服務領域中的管理職能應是

13、“ 掌舵 ” 而不是 “ 劃漿 ” 。 要通過 “ 有所不為 ” 達到 “ 有所為 ” ：第一，改變計劃經濟體制下政府出資舉辦醫院和行政管理醫院兩者“ 管辦合一” 、“ 政事不分 ” 的狀況， 把政府出資舉辦醫院、宏觀管理醫院與醫院自主管理區分開來，實現從 “ 辦”為主轉向 “ 管” 為主。 第二， 改變計劃經濟時代“ 大包大攬 ” 和履行職責過程中“ 越位、 錯位和缺位 ” 的問題。越位的要退出，錯位的要理順，缺位的要加強。要依據規范、統一、效能、服務、透明” 的原則，加快政府規制的市場化改革，并按照強化宏觀調控，弱化微觀管理，轉化部分社會職能，發揮中介組織作用等要求，優化衛生管理行為。使衛

14、生行政部門從原來直接干預、管理醫院的“ 運動員 ” 、“ 裁判員 ” 轉變為 “ 服務員 ” ，形成新的衛生行政管理制度和管理機制，改善政府作用。2規范各級衛生行政部門的職責在調整政府職能過程中，要明確劃分不同層次政府的職責、管理范圍，使政府管理醫療服務領域的職能在各級衛生行政部門中落到實處。按照市場經濟條件下轉變政府職能的要求，國家衛生部除舉辦若干承擔特殊任務醫院外，不宜直接舉辦太多的醫院，主要擬定醫療衛生法律法規，發展規劃；建立機構、人員、技術的準入制度，強化執法監督；運用經濟調控政策，支持重點項目的建設與發展，調整地區間的發展差距，集中搞好宏觀調控。省級衛生行政部門也要減少直接辦醫院的數

15、量，把工作重心放在依據國家法律法規，結合本省實際，制定發展規劃和實施方案，進行組織管理，加大執法監督力度。地市級衛生行政部門應成為醫療服務管理職責的主體，制定區域內的醫院設置計劃，舉辦并管理醫療機構。城市區級衛生行政部門負責組織和提供社區衛生服務。各級衛生行政部門的職責應以法律法規的形式確定下來，確保嚴格依法行政，推進政府行為法制化。3同步推進衛生全行業屬地化管理衛生全行業屬地化管理，作為現代醫院管理制度的一項重要內容，要在醫院兩權分離改革和調整政府職能過程中，整體運作，帶動改革全局前進。一要嚴格市場準入標準，打破行業壟斷和所有制界限，進一步開放醫療市場，創造公平競爭的市場環境；二要通過規范出

16、資人與醫療機構之間的產權關系，探索在一個衛生轄區內的各類醫療機構，在業務上都歸所在地衛生行政部門行業管理，政府衛生行政部門側重行業中的行政監管，建立起規范的、社會化的醫療機構管理體制。當務之急是在推進公立醫院兩權分離改革的前提下，致力于政府與公立醫院之間互動狀態的構建，衛生行政部門轉變職能，構建宏觀管理新體制；公立醫院建立內部治理機構，塑造微觀管理新模式，促進政府衛生行政部門與公立醫院之間的關系，從行政隸屬關系轉變為監管關系，形成政府管好所有權，放開醫院經營權，行使監督權的公立醫院管理新格局。三、完善以產權改造為核心的醫療機構分類管理制度分類管理是對政府與民間舉辦兩類醫療機構長期并存、共同發展

17、的認可，也是構建現代醫院管理制度的重要組成部分，目前分類登記工作基本完成，但遠未實現對分類管理的要求。據統計，非營利性醫院高達 99% ，營利性醫院數不到1% ，無論在規模、 數量或技術人才方面，都不足與公立醫院競爭。問題在于分類管理操作辦法，尚沒有通過產權改造，將現有公立醫院轉化為其他所有制形式的非營利性或營利性醫院。在分性歸類中，基本上將公立醫院、集體辦醫院劃為非營利性醫院，造成非營利性醫院比重過大，形不成政府期望的非營利性與營利性醫院充分競爭的局面。需要積極為不同類型醫療機構發展營造平等競爭的環境。從發展趨勢看，隨著公立醫院兩權分離改革的推進和政府衛生行政部門職能轉變，在今后的一個時期，

18、我國醫院將呈現如下三種類型：1政府舉辦公立非營利性醫院的構架。在宏觀層面上，要建立明確規范的產權制度，確立政府擁有公立醫院資產終極所有權，按照國家統一所有，政府分級監督，由國有資產管理機構對公立醫院資產負起監管責任，確保國有資產保值增值。要完善公立醫院投融資機制，通過法律法規形式，落實各級政府衛生投入的責任；借鑒國外非營利性醫療機構多元化的經費來源制度，研究出臺促進公立醫院吸收社會資金建設與發展的政策；參照工業、商業、公用事業的平均利潤率，確定非營利性醫院合理盈利率（資本利潤率），使公立醫院實現擴大再生產，并保持其非營利性質。要強化政府監管，建立、健全公立醫院監管內容和監管機制，形成嚴格、規范

19、的監管體系，保證公立醫院實現政府要求的目標。在微觀層面上，公立醫院要建立產權清晰的法人治理結構。按照市場經濟的要求，完善和嚴格內部經營管理。積極創造條件向規范的非營利性組織運作體系轉變，包括醫院宗旨、經營理念、市場定位、籌資方式、資源管理和監督機制等一系列轉變，形成一套經營、運營、發展策略，逐步走向規范化、專業化和政府監管的發展道路。2民辦非營利性醫院發展趨勢。現在，公立醫院數量過多，戰線太長，政府的有限財力難以為繼。要依據區域衛生發展規劃，合理布局設置政府舉辦的醫院，集中人力、物力和財力，辦好一批區域性醫學科學技術領先水平和向低收入人群提供基本醫療服務的重點醫院。對超越政府責任和承擔能力的原

20、公立醫院，放開一批，轉化為民辦非營利性或營利性醫院。近期重點，要營造公立醫院轉化退出的政策環境和支持條件，積極扶持公立醫院向民辦非營利性醫院轉化。一是公立醫院向民辦非營利性醫院轉化后，可按非營利性醫院的相關規定進行經營，政府投入部分暫不撤出，按一定的期限逐步撤資；二是民辦非營利性醫院的醫療服務價格可適當放開，使其實現合理補償，促進發展；三是調整投融資政策，允許以長期借貸的方式吸收銀行、企業和個人的資金用于民辦非營利性醫院的建設和發展；四是制定民辦非營利性醫院的相關法規和管理條例，使其在轉制過程中有章可循，有法可依。五是盡快完善和落實醫療衛生事業單位人員養老、醫療、失業的社會保障政策，促進人員流

21、動，維護社會穩定。同時，政府在價格、質量、財務等方面強化監管，促進規范化經營管理。3民辦營利性醫療機構經營發展機制。作為營利性醫療機構，在經營管理上應按市場經濟的要求去運作，參照公司法的有關規定進行規范。考慮到營利性醫療機構是醫療服務體系的重要組成部分，是國家允許和鼓勵的一種辦醫形式，而且具有治病救人的特殊性，政府對其開業準入和質量安全要進行強有力的監管，使其按政府要求的社會目標規范經營。但在改革上可適當放寬，在設置條件、人才引進、人員技術職稱評定、社會醫療保險定點資格、政策信息服務等方面，應納入衛生行業管理范圍，同等對待非營利性和營利性醫療機構；民辦營利性醫療機構在創辦初期，除目前已明確的給

22、予三年免稅政策外，開始征稅時在稅種和稅率上與一般工商企業應有所差別，以鼓勵適度發展，發揮其在滿足社會多層次醫療服務需求，調整醫療服務結構和體制創新方面的積極作用，激活醫療服務市場。四、構建公立醫院法人治理結構，塑造微觀管理新模式在醫院管理體制上，國際社會普遍實行管理委員會或董事會領導下的院長負責制。管理委員會或董事會的成員十分廣泛，并按一定的條件公開選聘。院長作為經營者，大都是經濟學、工商管理學專家，主持全院醫療業務、行政和財務管理工作，直接向管理委員會或董事會負責。這種做法，真正實現醫院所有全與經營全的分離，通過完善的法人治理結構，使醫院的經營管理走上了制度化的軌道，有重要借鑒意義。我國醫院

23、管理實行院長負責制，這是總結建國以來醫院管理經驗基礎上確立起來的管理模式，曾起過積極作用。在新的歷史條件下，該模式遇到許多新矛盾和新問題，需要借鑒國有企業改革的思路，吸取國外醫院管理的有益經驗，結合醫療衛生行業的特點，探索建立和完善公立醫院法人治理結構。1建立新型醫院領導體制和組織管理制度公立醫院建立法人治理結構是一項開創性事業，一方面，要在改革的探索中積累經驗，把握難點和重點，理清基本思路；另一方面，應該借鑒發達市場經濟國家醫院管理模式中的合理因素，建構起中國特色的醫院內部管理模式。在新時期新階段，我們設想，可以探索建立醫院管理委員會為主體的法人治理結構。醫院管理委員會作為醫院法人治理結構的

24、主體，代表政府和社會公共利益，確定醫院發展戰略和發展規劃，行使醫院重大決策，其成員應由醫院管理人員、醫務人員代表參加，一般采用委任制，由衛生行政部門或經衛生行政部門審核由政府有關部門任命。院長及主要管理人員作為醫院的經營管理者，其人選由管理委員會選擇，報衛生主管部門及有關政府部門審核同意。醫院設置相應的職能科室，分別由醫學專家和管理人員組成，負責醫療業務和行政管理工作。院長執行管理委員會的決策，具有醫院經營管理權，醫院日常管理和具體運作，定期向管理委員會匯報經營管理狀況，接受管理委員會監督。院長應選擇具有管理學和醫學雙重教育背景，或者醫院法人代表，負責醫院實際經營和運作，必須是有管理學背景的人

25、才承擔，醫療服務由醫學專業人才擔任。2創新醫院運行機制醫院運行機制是醫院自主協調自身行為，推動醫院正常運轉的內在條件和基本功能，主要是：其一，確立先進的醫院經營理念。近幾年來，國外醫院的經營理念發生巨大變化，從為病人服務轉向為所有人健康服務，開拓了醫院發展空間，值得借鑒。對我國公立醫院來說，傳統的經營思想將不再適應現實的需要，應當立足于把未來醫院的發展放到市場經濟大環境中去，順應社會化趨勢來確定發展戰略，創新經營機制：探索醫院聯合創新，集團化經營，集團化采購設備、藥品、衛生材料，降低營運成本；籌資方式創新，吸收社會資本融資，擴大資本實力；資本營運創新，通過金融市場，進行資本運營，控制和支配資產

26、運作，用較低的成本，實現規模效益。在醫院經營問題上，當前有兩個主要著力點需要加強：提高醫院質量。依靠科技創新和技術進步是提高醫療質量的根本出路。醫院要致力于建立規范的質量管理制度，用一流的質量創一流醫院品牌，努力在一些關鍵技術上取得自主創新成果，形成各自的特色和優勢，力爭在提供比較優質的醫療服務方面取得實質性的進展。這是新形勢下醫院生存與發展的生命線。強化經濟管理。在市場經濟管理中，醫院經濟管理內涵要擴大，范圍要拓寬，結構要調整，制度要規范。逐步建立準入補償機制，成本核算機制，支出約束機制，資源優化配置機制，投資決策機制，有效利用人力、物力、財力、時間、空間、信息各方面資源。要建立內部監督、審

27、計機制和責任追究制度，規范經濟行為，確保醫療服務優質、高效、低耗，增強市場競爭能力。其二，建立新型用人制度和靈活的分配機制。要全面推行專業技術人員和管理人員聘任制度，按照需要設崗，按崗擇人，雙向選擇，競爭上崗的原則，由醫院自主聘用和支付薪酬，營造一種有利于廣大職工奮發向上，進行創新思維、工作的環境和氛圍；探索建立暢通的衛生人才流動渠道，使“ 單位人 ” 變成 “ 社會人 ” ；要建立人才培養機制，實施人才開發戰略，提高人員素質，造化一支適應醫院發展需要，結構合理，素質較高的醫學科學技術人才隊伍。要建立和完善醫院內部靈活的分配制度和激勵機制。按照按勞分配和生產要素參與分配的原則，深化醫院分配制度

28、，搞活內部分配。建立重實質、重貢獻，向優秀人才、向關鍵崗位傾斜，自主靈活的分配激勵機制；探索適合醫療行業特點的崗位工資制，實行一崗一酬，拉開不同崗位之間的分配差距，加大崗位競爭的激勵力度；研究技術、管理等生產要素參與分配的辦法和途徑，探索試行年薪制，激勵衛生管理和醫學科技人員創新積極性和能動性。讓分配機制起到吸引人才、留住人才、用好人才、人盡其才的作用。其三，理順醫院補償機制。在醫院運行中，補償機制不合理，補償來源不規范，“ 以藥補醫 ” 扭曲了醫療服務行為，已成為制約醫院穩定發展的突出問題。根本解決現實醫院補償中的問題，需要繼續深化相關配套改革。- 調整醫療服務價格和藥品價格。重點調高體現醫療勞務技術價值的價格項目，降低藥品虛高定價。提高技術勞務收入對醫院補償的比例，逐步弱化藥品收益對醫院的補償。醫院應當發揮技術優勢，走出一條主要依靠技術勞務收入補償的新路子。- 加大醫藥分開實施力度。醫院藥品集中招標采購，藥品收支實行兩條線管理，醫院門診藥房分離。其目的是合理體現醫療技術勞務的價值，切斷醫院與藥品經營企業之間的經濟利益聯系，建立藥品采購新體制，從制度上扭轉“ 以藥補醫 ” 的弊端，控制醫藥費用的不合理過快增長，實現醫院的良性經濟補償。- 醫療服務指導價格引入競爭機