1、    按服務項目付費的后付制度對合作醫(yī)療的影響研究    高鳳清王紅【摘 要】新型農村合作醫(yī)療是用于補償支付參合農民因疾病而發(fā)生的醫(yī)療費用，其運行效率關系到新農合制度能否持續(xù)高效運行。現行新型農村合作醫(yī)療按服務項目付費的后付制使合作醫(yī)療基金使用率低下，影響著新型農村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展。多元化的混合付費方式是新型農村合作醫(yī)療付費方式改革的現實選擇。【關鍵詞】合作醫(yī)療；付費方式；醫(yī)療服務1.目前新型合作醫(yī)療的付費方式改革開放前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的收入基本上來自三個方面：財政補貼、醫(yī)療服務收費和藥品收費。這三個方面的收入基本維持了醫(yī)院的正常運營。80年代初，財

2、政體制改革，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院來自當地政府財政的補貼急速下降，且逐年萎縮至幾乎為零。醫(yī)院處于虧損狀態(tài) ，難以維持日常運轉，醫(yī)院的生存和發(fā)展面臨困難。1994年，政府提出擴大醫(yī)療機構自主權，支持個體開醫(yī)，實行多種形式辦醫(yī)，因此，把鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院推給了市場。同時，為了彌補醫(yī)院的成本，維持鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的正常運營，國家改革了部分醫(yī)療收費標準，并且出臺了一個政策，就是允許醫(yī)院對藥品加價。在無情的市場中，農村醫(yī)療機構一方面面臨巨大的生存壓力，另一方面放松管理使農村醫(yī)療機構了產生了追求自身的利益機會，重新設定了服務的目標“利益最大化”。為了競爭和生存的需要，農村醫(yī)療機構將其補償的重點放在藥品收費和服務收費上。生存的壓力和“利益

3、最大化”的目標成為醫(yī)療機構進行醫(yī)療服務誘導需求的原由。從目前的合作醫(yī)療的試點上看，大部分試點在付費方式上采取的是：農民到醫(yī)院看病先行支付醫(yī)藥費，然后再持處方和收據到合作醫(yī)療管理辦公室報銷的方式。即付費方式上采取“后付制”的形式。我國的醫(yī)療機構多數采用的是“按項目付費”的方式。所以合作醫(yī)療的付費方式從總體上說是“按項目付費的后付制”。“按項目付費”的優(yōu)點是方便患者，容易操作，對醫(yī)療服務費用的支付依據充分。同時，患者能夠獲得各種醫(yī)療服務的機會。“按項目付費的后付制”的重要缺陷是無法約束醫(yī)院的醫(yī)療行為。由于合作醫(yī)療機構只能在病人診治后才能對服務項目和費用支出進行審核，處于被動的付費的地位，既難以約束

4、醫(yī)院的醫(yī)療行為，又難以協同控制醫(yī)療費用的增長。醫(yī)院對于醫(yī)療技術的壟斷，很容易刺激醫(yī)療供方過度服務，通過提供更多的醫(yī)療服務項目和服務量，以獲得更多的補償，刺激醫(yī)療費用過度支出。2.按服務項目付費的后付制度存在的問題從醫(yī)療價格的受益者和承擔者的角度看，病人與醫(yī)療機構之間存在著嚴重的信息不對稱問題。醫(yī)療機構人士擁有較多的診治手段選擇權，患者則由于專業(yè)知識的匱乏而只能被動地接受治療，對醫(yī)療服務的定價標準也難以直觀地進行評判。同時，在醫(yī)療市場上，醫(yī)患雙方地位不對等的狀況也直接導致個體患者無力對醫(yī)療機構藥品和器械的定價與收費進行辯駁和質疑。在權威的醫(yī)療鑒定與評判機構遙不可及的情況下，病患個體的“無能”與“

5、無力”使其不得不為高價位的藥物和治療服務買單。醫(yī)院以低價采購藥品，以高出幾倍、十幾倍的價格賣給患者，這種現象在我國醫(yī)療行業(yè)中司空見慣。至于藥品差價率（藥品零售價與采購價的差價再除以采購價）為何如此之高，不少醫(yī)院所持的托辭無非是“以藥養(yǎng)醫(yī)”，以藥品的高利潤拉動醫(yī)院的經濟效益，維持醫(yī)院的正常運轉。醫(yī)院從藥品生產企業(yè)或醫(yī)藥公司購進藥品，直到將藥品轉買給消費者（患者），以高出幾倍、十幾倍的價格賣給患者，獲取暴利。醫(yī)院采購、保管藥品，并沒有使藥品本身的價值增加；醫(yī)院在藥品上獲得如此高的利潤，與醫(yī)院為藥品支付的成本極不相稱。從醫(yī)療行業(yè)的市場定位來說，醫(yī)院的經濟效益應該主要來自診斷、救治、護理等環(huán)節(jié)，而不應

6、主要來自藥品銷售環(huán)節(jié)，應該立足“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”而不是“以藥養(yǎng)醫(yī)”。可是現在絕大多數醫(yī)院的實際情況卻是，藥品銷售成了醫(yī)院獲利的主要途徑，而醫(yī)療利潤所占的份額卻很小。“以藥養(yǎng)醫(yī)”并不是因為醫(yī)院難以維持正常運轉，而是為了追求更高的利潤。醫(yī)療服務市場嚴重的信息不對稱，這就為醫(yī)院利用信息優(yōu)勢進行服務的誘導需求提供了一個必要條件。也為醫(yī)院各個科室，“業(yè)務收入最大化”的目標提供了重要的動力。按項目付費的后付制的補償方式是合作醫(yī)療機構難以對醫(yī)療機構的行為進行有效的監(jiān)督和制約。這種監(jiān)督和制約機制的缺乏，實質上是為醫(yī)療機構進行醫(yī)療服務上的誘導需求提供了一個制度上的便利條件，給醫(yī)療機構、醫(yī)生帶來巨大的經濟收益，醫(yī)療機構

7、獲得巨大收益卻帶來了合作醫(yī)療資金的巨大浪費。那么這種按項目付費的后付制是如何對合作醫(yī)療資金產生沖擊的呢？ 在醫(yī)療市場中，由于醫(yī)生和患者信息高度不對稱，醫(yī)生作為醫(yī)療服務供給方，同時也扮演著為需求者病人提供醫(yī)療需求決策的角色。病人對醫(yī)療信息掌握的匱乏，使他通常沒有選擇和決策的能力。醫(yī)療供求關系中病人的醫(yī)療需求是由供給方醫(yī)生作出的。醫(yī)生受生存壓力和“業(yè)務收入最大化”的目標驅使 ，供給曲線會不斷上移。由于供需均衡由供給方醫(yī)生決定，醫(yī)療市場均衡點確定是隨意性的。（醫(yī)療市場的供需曲線）由此可見，只要醫(yī)院和醫(yī)生存在會利用信息優(yōu)勢進行服務的誘導需求的動力，醫(yī)療服務供給的增加，醫(yī)療服務需求也對應增加，醫(yī)療服務價

8、格不但不會下降，甚至會出現上升的趨勢。誘導需求使得醫(yī)療價格上漲是農村合作醫(yī)療資金浪費的暗道。廣大農民因為醫(yī)療價格持續(xù)上漲看不起病，使醫(yī)療資源利用效率低下，又導致不得以來看病的農民過渡利用衛(wèi)生資源，造成醫(yī)療資源巨大浪費。這同我們有效地緩解農民醫(yī)藥費用負擔，避免農村居民因病致貧、因病返貧的建立新型農村合作醫(yī)療制度的初衷形成了強烈的反差，直接影響到合作醫(yī)療制度的持續(xù)性。3.提高合作醫(yī)療基金運用效率的對策按項目收費的后付制度對誘導需求的促進作用，嚴重制約甚至是阻礙了合作醫(yī)療制度的長期生存和發(fā)展，導致合作醫(yī)療資金運用效率的低下甚至浪費。要使合作醫(yī)療制度合理有效，真正惠及與民，必須要改變按服務項目收費的后付制度。對于醫(yī)療服務機構費用制度的變革并不是合作醫(yī)療本身能夠解決的，需要政府的積極干預。任何一種醫(yī)療付費方式都會對醫(yī)療服務的質量、效率和費用也會產生不同的影響，在新型農村合作醫(yī)療付費方式的選擇中，最重要的是根據現實情況，規(guī)范新型農村合作醫(yī)療管理的有關機制，并通過相關法律法規(guī)的完善，明確利益各方的責和權，通過改善新型農村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)，為新型農村合作醫(yī)療制度安全有效的運行提供保證