1、精選課件精選課件1精選課件精選課件2第一部分 醫(yī)療保險(xiǎn)基本理論和我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展歷史1. 醫(yī)療保險(xiǎn)基本理論醫(yī)療保險(xiǎn)基本理論目錄2. 我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度概況我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度概況精選課件精選課件3 幾個(gè)主要術(shù)語(yǔ)：起付線、共付比例、最高限額、補(bǔ)償范圍 我國(guó)醫(yī)療保障體系采取3+1醫(yī)保結(jié)構(gòu)起付線：醫(yī)療保險(xiǎn)給予費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的門(mén)坎，醫(yī)療費(fèi)用在起付線以下由患者自付，起付線以上由醫(yī)保基金按比例報(bào)銷(xiāo)共付比例:起付線以上由患者和醫(yī)?；鸱謩e支付的比例最高限額：一年內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的最高額度補(bǔ)償范圍：由省、市人社部、衛(wèi)生部等規(guī)定的可以報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療診療項(xiàng)目、藥品、醫(yī)療設(shè)備的范圍1.11.1醫(yī)療保險(xiǎn)基本理論醫(yī)療保險(xiǎn)基本理論精選課件

2、精選課件4 我國(guó)醫(yī)療保障體系采取3+1醫(yī)保結(jié)構(gòu) “3” 指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn) “1”指城鎮(zhèn)和農(nóng)村醫(yī)療救助系統(tǒng)1.2 1.2 我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度概況我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度概況醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型參保對(duì)象資金來(lái)源覆蓋比例（或人數(shù)）2010年覆蓋率城鎮(zhèn)職工基本城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)職工個(gè)人個(gè)人+ 用人單位用人單位2.37億億97%個(gè)體工商戶(hù)和自由個(gè)體工商戶(hù)和自由職業(yè)者職業(yè)者全部由個(gè)人支付全部由個(gè)人支付城鎮(zhèn)居民基本城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)未就業(yè)人員（城鎮(zhèn)未就業(yè)人員（含在校學(xué)生含在校學(xué)生)個(gè)人個(gè)人+各級(jí)政府各級(jí)政府補(bǔ)貼補(bǔ)貼1.94億新型農(nóng)村合作新型

3、農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)農(nóng)村戶(hù)籍人口農(nóng)村戶(hù)籍人口個(gè)人個(gè)人+各級(jí)政府各級(jí)政府補(bǔ)貼補(bǔ)貼8.36 億億96%城鄉(xiāng)醫(yī)療救助城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度制度城鄉(xiāng)低保家庭、五城鄉(xiāng)低保家庭、五保戶(hù)和其他經(jīng)濟(jì)困保戶(hù)和其他經(jīng)濟(jì)困難家庭成員難家庭成員各級(jí)政府財(cái)政各級(jí)政府財(cái)政+慈善捐贈(zèng)慈善捐贈(zèng)-精選課件精選課件51.2 1.2 我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度概況我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度概況數(shù)據(jù)來(lái)源：數(shù)據(jù)來(lái)源：2010年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒精選課件精選課件6目錄2.1. 背景介紹背景介紹第二部分 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2.2. 基本原則基本原則2.3. 參保對(duì)象參保對(duì)象2.4. 基金籌資和管理基金籌資和管理2.5. 參保職工醫(yī)保待遇參保職

4、工醫(yī)保待遇2.6. 醫(yī)療服務(wù)管理醫(yī)療服務(wù)管理精選課件精選課件7 1998年之前實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度勞保醫(yī)療，指職工就醫(yī)時(shí)除交掛號(hào)費(fèi)外，其他醫(yī)療費(fèi)用全部由企業(yè)負(fù)擔(dān)。企業(yè)職工供養(yǎng)的直系親屬，還可享受勞保醫(yī)療補(bǔ)助待遇公費(fèi)醫(yī)療，即指對(duì)政府機(jī)關(guān)及下屬事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體等的員工實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療，資金主要來(lái)源于各級(jí)財(cái)政 勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療存在的主要弊端：對(duì)單位和個(gè)人沒(méi)有約束力，導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療，資源浪費(fèi)企業(yè)的負(fù)擔(dān)過(guò)重是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下的制度，和我國(guó)新建立的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)不符合2.1 2.1 背景介紹背景介紹精選課件精選課件8 為了降低醫(yī)療費(fèi)用、減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)及適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的需要，從80年代開(kāi)始探索醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革198

5、9年起，在吉林四平、遼寧丹東、湖北黃石、湖南株洲進(jìn)行醫(yī)保改革試點(diǎn)1994年起，在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江進(jìn)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶(hù)管理的改革試點(diǎn)1998年國(guó)務(wù)院發(fā)布國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)施并不斷完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度2.1 2.1 背景介紹（續(xù)）背景介紹（續(xù)）精選課件精選課件92.2 開(kāi)展城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的基本原則p 各地區(qū)可以根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)條件確定資金收繳情況，并根據(jù)醫(yī)保資金情況確各地區(qū)可以根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)條件確定資金收繳情況，并根據(jù)醫(yī)保資金情況確定醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的范圍、報(bào)銷(xiāo)比例，如，上海經(jīng)濟(jì)水平較高，單位和職工繳納的定醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的范圍、報(bào)銷(xiāo)比例，如，上海經(jīng)濟(jì)水平較高，單位和職工

6、繳納的資金較多，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的比例相對(duì)比較高。資金較多，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的比例相對(duì)比較高。p實(shí)行屬地管理，即職工可以參加單位所在城市的醫(yī)保。實(shí)行屬地管理，即職工可以參加單位所在城市的醫(yī)保。1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)力發(fā)展水平相適應(yīng)2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)3、基本醫(yī)療城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本基本醫(yī)療城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理 4、保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶(hù)相結(jié)合保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶(hù)相結(jié)合實(shí)

7、行城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的基本原則精選課件精選課件10不同城市醫(yī)保繳費(fèi)和醫(yī)療保障水平的比較2.2. 開(kāi)展城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的基本原則（政策解讀）城市城市單位繳費(fèi)比例單位繳費(fèi)比例三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷(xiāo)起付線（元）報(bào)銷(xiāo)起付線（元）三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷(xiāo)比例報(bào)銷(xiāo)比例上海上海12%850-95085%-92合肥合肥8%60080-90%徐州徐州7%90080-91%南昌南昌6%850-950參考文件：上海、徐州、合肥、南昌城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法參考文件：上海、徐州、合肥、南昌城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法精選課件精選課件112.2 開(kāi)展城鎮(zhèn)職工醫(yī)保管理部門(mén)p制定基本醫(yī)療服務(wù)范圍、標(biāo)制定基本醫(yī)療

8、服務(wù)范圍、標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算辦法，準(zhǔn)和醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算辦法，p制定國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品制定國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)管理辦法設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)管理辦法p制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的資格審定辦法店的資格審定辦法勞動(dòng)保障部、衛(wèi)生部及相關(guān)部門(mén)p制定定點(diǎn)藥店購(gòu)藥藥事事故制定定點(diǎn)藥店購(gòu)藥藥事事故處理辦法處理辦法國(guó)家藥監(jiān)局p由于絕大部分醫(yī)生都沒(méi)有實(shí)由于絕大部分醫(yī)生都沒(méi)有實(shí)施過(guò)術(shù)中放療，所以無(wú)法確定施過(guò)術(shù)中放療，所以無(wú)法確定新產(chǎn)品對(duì)實(shí)施術(shù)中放療是否有新產(chǎn)品對(duì)實(shí)施術(shù)中放療是否有幫助。幫助。省市勞動(dòng)保障部門(mén)p由于絕大部分醫(yī)生都沒(méi)有實(shí)由于絕大

9、部分醫(yī)生都沒(méi)有實(shí)施過(guò)術(shù)中放療，所以無(wú)法確定施過(guò)術(shù)中放療，所以無(wú)法確定新產(chǎn)品對(duì)實(shí)施術(shù)中放療是否有新產(chǎn)品對(duì)實(shí)施術(shù)中放療是否有幫助。幫助。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)l中央政府主要負(fù)責(zé)制定中央政府主要負(fù)責(zé)制定城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的基本原則、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的基本原則、標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)法規(guī)l地方政府根據(jù)中央發(fā)布地方政府根據(jù)中央發(fā)布的相關(guān)文件，制定實(shí)施的的相關(guān)文件，制定實(shí)施的具體細(xì)則，以及監(jiān)督執(zhí)行具體細(xì)則，以及監(jiān)督執(zhí)行l(wèi)參考文件：參考文件： 國(guó)務(wù)院國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定療保險(xiǎn)制度的決定精選課件精選課件12 城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)

10、企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。 鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定參考文件： 國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基療保險(xiǎn)制度本醫(yī)的決定2.3 參保對(duì)象精選課件精選課件13各種類(lèi)型城鎮(zhèn)職工參保繳費(fèi)和醫(yī)保待遇情況（以上海為例）：2.3 參保對(duì)象（續(xù)）對(duì)象繳費(fèi)待遇企業(yè)員工企業(yè)員工個(gè)人個(gè)人+單位單位基本醫(yī)保按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)基本醫(yī)保按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)自由職業(yè)者和個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織自由職業(yè)者和個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織個(gè)人個(gè)人基本醫(yī)保按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)基本醫(yī)保按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)退休職工退休職工不用繳費(fèi)不用繳費(fèi)基本醫(yī)保按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)基本醫(yī)保按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)

11、公務(wù)員、事業(yè)單位在編員工公務(wù)員、事業(yè)單位在編員工不用繳費(fèi)或不用繳費(fèi)或個(gè)人個(gè)人+單位單位+財(cái)政補(bǔ)助財(cái)政補(bǔ)助公費(fèi)醫(yī)療公費(fèi)醫(yī)療或基本醫(yī)?；蚧踞t(yī)保+公務(wù)員醫(yī)保補(bǔ)公務(wù)員醫(yī)保補(bǔ)助助傷殘軍人傷殘軍人單位單位+個(gè)人，無(wú)勞動(dòng)能力者個(gè)人，無(wú)勞動(dòng)能力者由財(cái)政支付由財(cái)政支付基本醫(yī)保基本醫(yī)保+軍人醫(yī)療補(bǔ)助軍人醫(yī)療補(bǔ)助離休干部、老紅軍離休干部、老紅軍不用交不用交全額報(bào)銷(xiāo)全額報(bào)銷(xiāo)精選課件精選課件14 以市為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位， 單位和個(gè)人一起繳納，按月繳費(fèi)，單位交納本單位員工工資總額的6%左右，員工交本人工資的2%，退休人員不需繳費(fèi)。隨著經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)繳費(fèi)率可以增加 實(shí)行統(tǒng)帳結(jié)合，即“統(tǒng)”指社會(huì)統(tǒng)籌基金，“帳”

12、指?jìng)€(gè)人賬戶(hù) 醫(yī)保資金來(lái)源 2.4.1資金籌集辦法30%左右職工繳納工資職工繳納工資2%社會(huì)統(tǒng)籌基金社會(huì)統(tǒng)籌基金個(gè)人賬戶(hù)個(gè)人賬戶(hù)單位繳納職工單位繳納職工工資總額工資總額6%左左右右70%左右參考文件：參考文件： 國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定精選課件精選課件152.4.2 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保資金現(xiàn)狀p2010年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示， 從從2006年起到年起到2009年城鎮(zhèn)職年城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹗杖肱c支出一直增長(zhǎng)，這與醫(yī)保覆蓋率的提高有關(guān)，工醫(yī)?；鹗杖肱c支出一直增長(zhǎng)，這與醫(yī)保覆蓋率的提高有關(guān)，p城鎮(zhèn)醫(yī)保結(jié)余

13、資金達(dá)超過(guò)城鎮(zhèn)醫(yī)保結(jié)余資金達(dá)超過(guò)3000億元，為提高醫(yī)療保障水平提供資金支持億元，為提高醫(yī)療保障水平提供資金支持?jǐn)?shù)據(jù)來(lái)源：數(shù)據(jù)來(lái)源：2010年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒精選課件精選課件16 實(shí)行統(tǒng)帳結(jié)合，即社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶(hù)，統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)要?jiǎng)澏ǜ髯缘闹Ц斗秶?，分別核算，不得互相擠占 個(gè)人賬戶(hù)資金是個(gè)人所有，不得提取現(xiàn)金，但可結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承 社會(huì)統(tǒng)籌資金由醫(yī)保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，專(zhuān)款專(zhuān)用2.4.3 醫(yī)?；鸸芾眍?lèi)型來(lái)源用途個(gè)人賬戶(hù)個(gè)人賬戶(hù)個(gè)人繳納資金個(gè)人繳納資金+單位繳納單位繳納30%門(mén)診治療及住院治療的自付門(mén)診治療及住院治療的自付部分部分社會(huì)統(tǒng)籌基金社會(huì)統(tǒng)籌基金單位繳納單位繳納住院、特

14、殊病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)住院、特殊病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)精選課件精選課件17統(tǒng)籌基金使用示意圖 統(tǒng)籌基金的具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最統(tǒng)籌基金的具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，由各地區(qū)根據(jù)以收定支、高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，由各地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定收支平衡的原則確定補(bǔ)充保險(xiǎn)解決補(bǔ)充保險(xiǎn)解決主要由統(tǒng)籌基金支付，主要由統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人負(fù)擔(dān)一定比例個(gè)人負(fù)擔(dān)一定比例個(gè)人帳戶(hù)支付或個(gè)人自個(gè)人帳戶(hù)支付或個(gè)人自負(fù)負(fù)2.4.4 社會(huì)統(tǒng)籌基金的使用起付線起付線年工資10%左右最高自付限額最高自付限額年工資4倍左右倍左右精選課

15、件精選課件18. 解決參保職工的門(mén)診或小額醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)為職工年老體弱解決參保職工的門(mén)診或小額醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)為職工年老體弱時(shí)積累部分資金時(shí)積累部分資金 個(gè)人帳戶(hù)基金只能用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店個(gè)人帳戶(hù)基金只能用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的，符合基本發(fā)生的，符合基本醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)藥品保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療目錄、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定項(xiàng)目范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定項(xiàng)目范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用 個(gè)人消費(fèi)采取劃賬的形式，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期與定點(diǎn)醫(yī)療個(gè)人消費(fèi)采取劃賬的形式，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店結(jié)算。個(gè)人賬戶(hù)原則上不得提取現(xiàn)金，禁止機(jī)構(gòu)和

16、定點(diǎn)藥店結(jié)算。個(gè)人賬戶(hù)原則上不得提取現(xiàn)金，禁止用于醫(yī)療保障外的消費(fèi)支出。用于醫(yī)療保障外的消費(fèi)支出。2.5.5 個(gè)人賬戶(hù)使用和管理建立個(gè)建立個(gè)人賬戶(hù)人賬戶(hù)的目的的目的個(gè)人賬個(gè)人賬戶(hù)的使戶(hù)的使用用個(gè)人賬個(gè)人賬戶(hù)的管戶(hù)的管理理參考文件：關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)管理的通知參考文件：關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)管理的通知 文號(hào)文號(hào):勞社廳發(fā)勞社廳發(fā)20026號(hào)號(hào) 精選課件精選課件192.5.6 醫(yī)?；鹆鲃?dòng)圖醫(yī)保基金醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌賬戶(hù)個(gè)人賬戶(hù)門(mén)診費(fèi)用、門(mén)診費(fèi)用、大病門(mén)診和大病門(mén)診和住院費(fèi)用中住院費(fèi)用中自付部分自付部分大病門(mén)診、大病門(mén)診、住院統(tǒng)籌基住院統(tǒng)籌基金支付部分金支付部分個(gè)人上年度

17、月平均個(gè)人上年度月平均工資的工資的2%本單位上年度員工月本單位上年度員工月平均工資的總和的平均工資的總和的6%精選課件精選課件20 參加醫(yī)療保險(xiǎn)的目的是在疾病發(fā)生時(shí)得到一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，即保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員病情、醫(yī)療費(fèi)用，及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)給予報(bào)銷(xiāo) 城鎮(zhèn)基本職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)需條件如下： 在職必須是在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、或者是在定點(diǎn)藥店配藥； 必須在規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和藥品目錄范圍內(nèi) 各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)“以收定支，略有結(jié)余”的原則確定報(bào)銷(xiāo)比例 有關(guān)人員的醫(yī)療待遇2.5參保職工醫(yī)療待遇精選課件精選課件21 醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)藥品2.5.1職工醫(yī)保藥品報(bào)銷(xiāo)范圍國(guó)家醫(yī)保目錄國(guó)家醫(yī)保目錄=甲類(lèi)甲類(lèi)+乙類(lèi)乙

18、類(lèi)（2151)甲類(lèi)甲類(lèi)（503）乙類(lèi)乙類(lèi)（1624）國(guó)家基本國(guó)家基本藥物藥物(497）醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)藥品目錄醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)藥品目錄p 醫(yī)保藥品目錄醫(yī)保藥品目錄=甲類(lèi)甲類(lèi)+乙類(lèi)乙類(lèi) 國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2009版版)包包括藥品括藥品2151個(gè)（包含個(gè)（包含20個(gè)限工傷個(gè)限工傷保險(xiǎn)，保險(xiǎn)，4個(gè)僅限生育保險(xiǎn)藥品），個(gè)僅限生育保險(xiǎn)藥品），其中甲類(lèi)其中甲類(lèi)503個(gè)個(gè)(100%報(bào)銷(xiāo)報(bào)銷(xiāo))，乙，乙類(lèi)類(lèi)1624個(gè)個(gè)(70-80%報(bào)銷(xiāo)報(bào)銷(xiāo))。 各地可根據(jù)自身情況對(duì)藥品進(jìn)各地可根據(jù)自身情況對(duì)藥品進(jìn)行增減，但增減數(shù)量不得超過(guò)藥行增減，但增減數(shù)量不得超過(guò)藥品總

19、數(shù)的品總數(shù)的15%。p國(guó)家基本藥物目錄國(guó)家基本藥物目錄 國(guó)家基本藥品目錄（國(guó)家基本藥品目錄（2012年，年，基層醫(yī)院版包括基層醫(yī)院版包括497個(gè)藥物品種個(gè)藥物品種,全部納入醫(yī)保藥品甲類(lèi)目錄全部納入醫(yī)保藥品甲類(lèi)目錄 各省市可根據(jù)自身情況適當(dāng)調(diào)各省市可根據(jù)自身情況適當(dāng)調(diào)整整 精選課件精選課件22 對(duì)不同類(lèi)別的醫(yī)療服務(wù)、不同年齡層給予不同的起付線、報(bào)銷(xiāo)比例 為了鼓勵(lì)參保人員到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)的比例更高（以以上海為例）上海為例）2.5.2參保職工醫(yī)療待遇精選課件精選課件232.5.2參保職工醫(yī)療待遇（續(xù)）醫(yī) 療 服 務(wù) 類(lèi)醫(yī) 療 服 務(wù) 類(lèi)型型職工類(lèi)型職工類(lèi)型起付線（元）起付線

20、（元） 報(bào)銷(xiāo)比例報(bào)銷(xiāo)比例（一級(jí)指一級(jí)醫(yī)（一級(jí)指一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其他類(lèi)療機(jī)構(gòu)，其他類(lèi)似）似）門(mén)診、急診門(mén)診、急診在職在職44歲以下歲以下1500一級(jí)：一級(jí)：65%二級(jí)：二級(jí)：60%三級(jí)：三級(jí)：50%44歲以上歲以上一級(jí)：一級(jí)：75%二級(jí)：二級(jí)：70%三級(jí)：三級(jí)：60%退休退休69歲以下歲以下 700一級(jí)：一級(jí)：80%二級(jí)：二級(jí)：75%三級(jí)：三級(jí)：70%70歲以上歲以上一級(jí)：一級(jí)：85%二級(jí)：二級(jí)：80%三級(jí)：三級(jí)：75%精選課件精選課件242.5.2 參保職工醫(yī)療待遇（續(xù)）醫(yī) 療 服醫(yī) 療 服務(wù)類(lèi)型務(wù)類(lèi)型職 工 類(lèi)職 工 類(lèi)型型起付線起付線（元）（元）報(bào)銷(xiāo)比例報(bào)銷(xiāo)比例住 院 、住 院 、急 診 室

21、急 診 室觀察觀察在 職 職在 職 職工工150085%退 休 人退 休 人員員2000.12.31前退休前退休: 7002001.1.1.后退休后退休: 120092%門(mén) 診 大門(mén) 診 大病病在職在職085%退休退休092%家 庭 病家 庭 病床床080%精選課件精選課件252.5.3 相關(guān)人員的醫(yī)療待遇相關(guān)人員的醫(yī)療待遇. 待遇同原公費(fèi)醫(yī)療，待遇同原公費(fèi)醫(yī)療，管理辦法由省、自治區(qū)、直轄市人民政府制定管理辦法由省、自治區(qū)、直轄市人民政府制定 .二等乙級(jí)二等乙級(jí)以上殘疾軍以上殘疾軍人人 待遇同原公費(fèi)醫(yī)療，費(fèi)用由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)單獨(dú)列支待遇同原公費(fèi)醫(yī)療，費(fèi)用由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)單獨(dú)列支 個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

22、對(duì)退休人員個(gè)人帳戶(hù)的計(jì)入金額和個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對(duì)退休人員個(gè)人帳戶(hù)的計(jì)入金額和個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例給予適當(dāng)照顧療費(fèi)的比例給予適當(dāng)照顧 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策離休人員、離休人員、老紅軍老紅軍退休人退休人員員公務(wù)員公務(wù)員參考文件：參考文件： 國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定精選課件精選課件262.5.3 相關(guān)人員的醫(yī)療待遇(續(xù)）. 不建立個(gè)人帳戶(hù)，享受醫(yī)保規(guī)定支付范圍內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，全額報(bào)銷(xiāo)，其不建立個(gè)人帳戶(hù)，享受醫(yī)保規(guī)定支付范圍內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，全額報(bào)銷(xiāo)，其發(fā)

23、生的醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)結(jié)算、單獨(dú)管理發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)結(jié)算、單獨(dú)管理 離休干部醫(yī)療實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度，由離休干部自主選擇本市范圍內(nèi)的一、二、離休干部醫(yī)療實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度，由離休干部自主選擇本市范圍內(nèi)的一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各一所三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各一所.二等乙級(jí)二等乙級(jí)以上殘疾軍以上殘疾軍人人 在參加基本醫(yī)?；A(chǔ)上，對(duì)傷殘軍人給予醫(yī)療補(bǔ)助，補(bǔ)助資金列入當(dāng)年財(cái)政在參加基本醫(yī)?；A(chǔ)上，對(duì)傷殘軍人給予醫(yī)療補(bǔ)助，補(bǔ)助資金列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算預(yù)算 在符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)，按政策由個(gè)人支付的部分由傷殘軍人醫(yī)療在符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)，按政策由個(gè)人支付的部分由傷殘軍人醫(yī)療補(bǔ)助補(bǔ)助 見(jiàn)見(jiàn)2.5.2部分部分 在享受基本醫(yī)

24、療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，還得到公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，還得到公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助 退休人員：住院和急診觀察室個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助退休人員：住院和急診觀察室個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助50% 在職人員：住院和急診觀察室個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)中統(tǒng)籌基金起付線以下部分補(bǔ)助在職人員：住院和急診觀察室個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)中統(tǒng)籌基金起付線以下部分補(bǔ)助50%離休干部、離休干部、老紅軍老紅軍退休人退休人員員公務(wù)員公務(wù)員以上相關(guān)人員具體醫(yī)療待遇的實(shí)施辦法由各地制定，下面以上海為例分析這以上相關(guān)人員具體醫(yī)療待遇的實(shí)施辦法由各地制定，下面以上海為例分析這些人員的醫(yī)療待遇些人員的醫(yī)療待遇參考文件：參考文件：1關(guān)于本市二等乙級(jí)以上傷殘人民警

25、察醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的通知關(guān)于本市二等乙級(jí)以上傷殘人民警察醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的通知，滬醫(yī)保滬醫(yī)保（2001）119號(hào)號(hào)；2，上海市醫(yī)療保險(xiǎn)局上海市醫(yī)療保險(xiǎn)局 中共上海市老干部局滬醫(yī)保中共上海市老干部局滬醫(yī)保(2001)51號(hào)號(hào)；3，關(guān)于關(guān)于本市實(shí)施公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的試行意見(jiàn)本市實(shí)施公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的試行意見(jiàn) 滬府辦發(fā)滬府辦發(fā)200115號(hào)號(hào)精選課件精選課件27甲類(lèi)傳染病、計(jì)劃生育手術(shù)及其后遺癥所發(fā)生門(mén)急診和住院、急診留觀所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，全部由統(tǒng)籌基金支付因工傷、職業(yè)病住院或者急診留觀所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，起付線以上由統(tǒng)籌基金支付50%，其余部分以及有關(guān)的門(mén)診急診醫(yī)療費(fèi)用由用人單位負(fù)擔(dān)。2.5.4特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用

26、支付精選課件精選課件28 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)審查，并經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需具備的資格：經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)并取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門(mén)批準(zhǔn)有資格開(kāi)展對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以申請(qǐng)定點(diǎn)需具備的其他條件：2.6 醫(yī)療服務(wù)管理精選課件精選課件29 申請(qǐng)程序申請(qǐng)程序1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)需將書(shū)面材料交所在區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“區(qū)縣醫(yī)保辦”），區(qū)縣醫(yī)保辦應(yīng)提出書(shū)面意見(jiàn)后報(bào)市醫(yī)報(bào)辦；2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表，在線提交，提交后系統(tǒng)

27、自動(dòng)回復(fù)生成流水號(hào)；3、市醫(yī)保辦自收到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表后在網(wǎng)上公布受理情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在狀態(tài)查詢(xún)欄輸入流水號(hào)查詢(xún)辦理情況點(diǎn) 申請(qǐng)材料申請(qǐng)材料1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表（由市醫(yī)保辦統(tǒng)一印制）；2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及正、副本復(fù)印件；3、貴重醫(yī)療設(shè)備清單及市衛(wèi)生局頒發(fā)的上海市裝備貴重醫(yī)療設(shè)備許可證復(fù)印件；4、藥品監(jiān)督和物價(jià)管理部門(mén)監(jiān)督檢查合格的證明材料； 5、市醫(yī)保辦規(guī)定的其他材料。2.6 12.6 1定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)精選課件精選課件30 療機(jī)構(gòu)自我管理：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，做好以下各項(xiàng)工作：(一)制定相應(yīng)的院內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，定期自查和考核。(二)對(duì)參保人員

28、的醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)建帳，并按要求及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)提供參保人員醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生情況等有關(guān)信息。(三)嚴(yán)格執(zhí)行市醫(yī)保局的有關(guān)規(guī)定，在參保人員掛號(hào)、就診、住院、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)核驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，確保就醫(yī)參保人員身份與出示的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證相符合。(四)根據(jù)市醫(yī)保局規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍以及支付標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)，合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)，合理收住院，不得無(wú)故拒絕、推諉或滯留就醫(yī)的參保人員。 監(jiān)督：2.6.2 2.6.2 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理精選課件精選課件31 截止目前上海醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有916家（2012年） 上海醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)3182家（2010年） 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中民營(yíng)、公立占比2.6.3 2.6.3 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分析精選課件精選課件32 2010年國(guó)務(wù)院發(fā)布的關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)，