1、行政許可申請書申請單位名稱：法定代表人姓名：住址：電話：行政許可申請事項：申請事實和理由：附：行政許可申請材料清單行政許可申請人：郵編：（印章）年 月曰行政許可申請材料清單序號材料名稱數量備注1行政許可申請書2行政許可申請材料清單3輻射安全許可證申請表4企業法人營業執照正、副本及法定代表人身份證復印件5環境影響評價登記表6操作規程7崗位職責8輻射防護與安全保衛制度9設備檢修維護制度10放射性同位素使用登記制度11監測方案12輻射工作人員培訓制度13從事輻射管理和操作人員的培訓合格證書復印件14事故應急響應機構及應預案15現存的和擬新增加的放射源和射線裝置明細表16培訓承諾申請人：（單位）行政法

2、定代表人（或委托代理人）：許可申請人（印章）年 月 日行政許可審批機關承辦人：年 月曰受理編號：受理日期：年月日輻射安全許可證（蓋章）申請文號:申請單位申請日期環境保護部制填表說明一、申請表封面右上角框內內容由環境保護主管部門填寫。二、申請單位應如實填寫，內容準確完整，涂改無效。所附材料均使用a4規格紙打印（宋體小4號）或復印，并加蓋申請單位騎縫章。三、申請活動的種類和范圍（一）申請活動種類分為生產、銷售、使用。（-）申請活動范圍分為i類放射源、ii類放射源、iii類放射源、iv類 放射源、v類放射源、i類射線裝置、ii類射線裝置、iii類射線裝置。（三）申請活動種類和范圍填寫申請許可種類和申

3、請許可范圍的組合, 如生產i類放射源和ii類放射源，使用i類射線裝置。（四）特別的，生產、銷售、使用非密封放射性物質的，申請活動種類和范圍填寫甲級非密封放射性物質工作場所、乙級非密封放射性物質工作場所或丙級非密封放射性物質工作場所。建造i類射線裝置的，填寫銷售（含建造）i類射線裝置。四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作場所等級”按照電離輻射防護與輻射源安全基本標準（gb18871-2002 ）確定。五、輻射安全許可內容申請應按環境影響評價文件中的放射性同位素與射線裝置生產、銷售、使用設計規模和內容進行填寫。輻射工作單位基本情況申請單位名稱巾請單位地址郵編工作場所名稱地址負責人名

4、稱地址負責人名稱地址負責人法定代表人身份證號碼輻射安全與環境 保護管理機構負責人聯系人聯系電話屮請活動的 利啖和范圍所附材料：（請在所提供材料前的內打“j”） 1企業法人營業執照或事業單位法人證正本復印件及法定代表人身份證復印件； 2.經審批的環境影響評價文件； 3.已有或擬有放射源和射線裝置明細表； 4.滿足放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法笫十三條至笫十六條相應規定的證明 材料; 5.環境保護主管部門要求提供的其他資料：所附申報材料應按以上順序排列，使用明顯的標志區分，并裝訂成冊。法定代表人聲明：本申請表所提供的全部資料均為真實信息。本人已熟悉放射性同 位素與射線裝置安全和防護條例（國

5、務院令笫449號）的耍求，愿依法對本中請表的申請 事項的安全和防護工作負責，并依法對其造成的放射性危害承擔責任。法定代表人簽字：li期:輻射安全許可內容申請（一）放射源（本表按規劃設計規模量填寫）規劃裝置 名稱規劃生產、銷售、 使用的放射性 核素名稱規劃生產、銷售、 使用的放射性 核素類別規劃設計的放射性 總活度（貝可）活動種類工作場所 名稱輻射安全許可內容申請（二）非密封放射性物質（本表按規劃設計規模量填寫）工作場 所名稱工作場所 等級規劃設計的 放射性核素名稱規劃設計的 日等效最大操作量（貝可）規劃設計的 最大等效年用量（貝可）活動種類輻射安全許可內容申請（三）射線裝置（本表按規劃設計規模量填寫）規劃裝置 名稱規劃生產、銷售、 使用的射線裝置類別規劃生產、銷售、 使用的射線裝置數量活動種類工作場所 名稱輻射安全與環境保護管理機構及專/兼職管理人員表機構名稱電話管理人員姓名性別職務或職稱工作部門專/兼職負責人負責人負責人成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員監測設備、報警