1、永久性心臟起搏器臨永久性心臟起搏器臨床運用的根底知識床運用的根底知識 永久心臟起搏器是一種可植入體內的電子治療儀，經過發放電脈沖，刺激心臟激動和收縮到達治療目的。自1958年第一臺心臟起搏器植入人體以來，40多年間，起搏器制造技術和工藝快速開展，其功能日趨完善。目前永久心臟起搏器植入已成為一種常規治療技術，為臨床廣泛運用。 一 . 人工心臟起搏器的開展史二、起搏器根本概念 起 搏器系統由脈沖發生器及電極組成。脈沖發生器埋植在胸大肌上方的皮下組織中。脈沖發生器體積小，但其中有電池，還有幾萬個元件組成的多種高集成電路，分別擔任起搏器的各項功能。電極導線的頂部及體部有起搏和感知的金屬電極，擔任起搏器

2、的起搏和感知功能。電極導線經周圍靜脈植入，放置在相應的心腔，緊貼心內膜，其尾部與脈沖發生器的連孔相連。起搏電極有單極與雙極之分。單極電極導線的頂部電極與脈沖發生器金屬殼+構成單極起搏和感知，雙極電極導線的頂部電極與體部的環狀電極+構成雙極起搏和感知。1.起搏器系統起搏器的組成部分與電路w 脈沖發生器：w 電路/電池w 電極導線w 陰極/人體組織w 陽極w 其它w 傳感器脈沖發生器電極導線陽極起搏器的特征 大小：如男式手表 分量：20-80克 外殼：鈦金屬 壽命：10年左右 控制：程控儀遙控脈沖發生器電池： 為給心臟發送電脈沖提供能源電路： 控制起搏器任務 (微處置器)電極導線組成： 導體 銜接

3、器桿 絕緣體 電極作用：探測感知心腔內電信號將電刺激傳到心肌層頻率順應性起搏器壓電晶體壓電晶體體動傳感器用一個壓電晶體 檢測運動引起的機械信號晶體將機械信號變成電信號，電信號又接著加快起搏器的頻率 加速度計 其它電晶體壓電晶體2.起搏器功能特點及分代 自1958年10月在瑞典斯德哥爾摩植入人類第一例永久性人工心臟起搏器至今已有40余年。40年來起搏器技術開展迅速，功能日趨完善。 根據人工心臟起搏器功能和特點，可將 其分為4代表1表表1 人工心臟起搏器的分代及功能人工心臟起搏器的分代及功能分代分代名稱名稱問世時間問世時間基本功能基本功能缺點缺點第一代第一代固律型固律型19581958年年起搏起搏

4、起搏競爭性起搏競爭性心律失常心律失常第二代第二代按需型按需型19671967年年起搏、感知起搏、感知起搏器綜合起搏器綜合征征第三代第三代生理型生理型19781978年年起搏、感知、起搏、感知、各種生理功能各種生理功能起搏器介導起搏器介導性心動過速性心動過速第四代第四代 自動化起搏自動化起搏器器19921992年年起搏、感知、起搏、感知、各種生理功能各種生理功能工作參數自動工作參數自動化調整化調整價格較貴價格較貴 第3代起搏器在起搏和感知根本功能的根底上又添加了很多生理性功能。例如頻率順應性起搏功能，這一功能使其起搏功能更加接近人體正常竇房結。竇房結不僅是 人體心臟的最高級頻率的起搏點，而且還有

5、良好的變時性。在機體代謝率不同時，竇性心率那么有相應變化，睡眠時竇性心率慢，活動時竇性心率快，這種特性稱為竇房結的變時性。具有頻率順應性起搏功能的生理性起搏器也有這種變時性，經過脈沖發生器內置的感知器可以感知和了解佩帶者的活動形狀，隨之自動調整起搏頻率。三、三、 起搏器功能及類型起搏器功能及類型 隨著起搏器任務方式或類型的不斷添加，其各種功能日趨復雜。為便于醫生、技術人員與病人間的各種交流，1987年國際心電圖會議和心臟起搏會議制定了起搏器的代碼表2。表2 起搏器代碼序號和字母含義 I起搏的心腔起搏的心腔II感知心腔感知心腔III 對感知對感知 的反響的反響IV 程控功能程控功能 頻率順應頻率

6、順應V抗快速心律抗快速心律失常功能失常功能V: 心室心室V: 心室心室T: 觸發觸發P: 頻率和頻率和/或或 輸出程控輸出程控P: 起搏起搏A: 心房心房A:心房心房I: 抑制抑制M: 頻率、輸出、頻率、輸出、 靈敏度、方式靈敏度、方式 等多項程控等多項程控S: 電擊電擊轉復轉復/除顫除顫D: 雙腔雙腔 (A+V) D: 雙腔雙腔(A+V) D: 雙重雙重 (T+I) C: 通訊遙測通訊遙測D: 雙雙 (P+S)O:無無O: 無無O: 無無R: 頻率調整頻率調整O: 無無S: 單腔單腔 (A 或或 V)S: 單腔單腔 (A 或或 V)O: 無無 了解和記憶起搏器代碼的含義非常重要，例如VVI起

7、搏器代表該起搏器起搏是心室，感知的是本身心室信號，本身心室信號被感知后抑制起搏器發放一次脈沖。DDD起搏器起搏的是心房及心室，感知的是本身心房及心室信號，本身心房及心室信號被感知后抑制或觸發起搏器發放一次脈沖。AAIR起搏器起搏的是心房，感知的是本身心房信號，本身心房信號被感知后抑制起搏器發放一次脈沖。此外，該起搏器尚有頻率順應性起搏功能第4位R表示)。1.普通起搏器分類可根據電極導線植入部位進展分類：可根據電極導線植入部位進展分類：單腔起搏器。分為單腔起搏器。分為VVI起搏器電極導線起搏器電極導線放置在右室心尖部放置在右室心尖部)和和AAI起搏器電極起搏器電極導線放置在右心耳。導線放置在右心

8、耳。雙腔起搏器。植入兩支電極導線，常分別雙腔起搏器。植入兩支電極導線，常分別放在右心耳心房和右室心尖部心放在右心耳心房和右室心尖部心室，進展房室順序起搏。其中本身心室，進展房室順序起搏。其中本身心房房P波被感知，經波被感知，經DDD起搏器傳導后引起搏器傳導后引起心室起搏。起心室起搏。VAT那么是其常見的一種那么是其常見的一種任務方式，即佩帶任務方式，即佩帶DDD起搏器的患者本起搏器的患者本身心房率竇性心律正常，而房室結身心房率竇性心律正常，而房室結傳導功能較差時的任務方式。臨床目前傳導功能較差時的任務方式。臨床目前運用的起搏器運用的起搏器99%以上都是單腔或雙腔以上都是單腔或雙腔起搏器。起搏器

9、。w 三腔起搏器三腔起搏器w 左心房左心房+右心房右心房+右心室的三腔起右心室的三腔起搏治療和預防心房顫抖搏治療和預防心房顫抖w 右心房右心房+右心室右心室+左心室的三腔起左心室的三腔起搏治療頑固性心力衰竭。搏治療頑固性心力衰竭。w 四腔起搏器四腔起搏器w 雙心房雙心房+雙心室治療心力衰竭伴陣雙心室治療心力衰竭伴陣發性心房顫抖發性心房顫抖四、永久起搏的順應證(參考：中國心臟起搏與心電生理雜志2003年第5期 埋置心臟起搏器及抗心律失常器指南)支持當前的建議的證據可分為 A、B、C 三級級別 A: 從含有大數量個體的多次隨機臨床實驗得出的數據級別 B: 從含有較少量病人的有限次實驗得出的數據或從

10、設計較好的非隨機的研討中分析得出的數據或登記的察看數據級別 C: 專家的意見一致是建議的主要來源根據ACC/AHA的規范，將器械治療的順應證分為三類。第第 I 類類 - 有證據和有證據和/或一致以為需求植入永久性起搏或一致以為需求植入永久性起搏器器(一致以為必需做一致以為必需做)第第 II 類類 - 經常運用永久性起搏器但對能否有必要經常運用永久性起搏器但對能否有必要植入尚有意見分歧植入尚有意見分歧第第 II a 類：類： 證據證據/意見的偏向有用意見的偏向有用/ 有效該當做有效該當做第第 II b 類：類： 還不能由證據還不能由證據/ 意見明確闡明有用意見明確闡明有用/有效有效 可以可以做做

11、 第第 III 類類 - 一致以為不需求起搏器一致以為不需求起搏器(一致以為不能做一致以為不能做)1.人獲得性房室阻滯的起搏治療類1任何解剖程度的任何解剖程度的度和高度和高度房室阻滯，伴有任一以度房室阻滯，伴有任一以下情況者：下情況者：由于房室阻滯所致的有病癥的心動過緩由于房室阻滯所致的有病癥的心動過緩(包括心力衰竭包括心力衰竭)。 (證據級別：證據級別：C)b由于心律失常及其它醫療情況需用藥物治療，而這些藥由于心律失常及其它醫療情況需用藥物治療，而這些藥物又能導致病癥物又能導致病癥 性心動過緩。性心動過緩。(證據級別：證據級別：C)c證明心搏停頓證明心搏停頓3s，或清醒時逸搏心率慢于，或清醒

12、時逸搏心率慢于40bpm，無證，無證狀者。狀者。(證據級別：證據級別：B，C)d房室結經導管消融后。房室結經導管消融后。(證據級別：證據級別：B，C)對此沒有實驗對此沒有實驗來評價不予起搏的后果，現實上這種情況總是給予起搏的，來評價不予起搏的后果，現實上這種情況總是給予起搏的，除非施行的是房室交界區改良術。除非施行的是房室交界區改良術。e心臟手術后房室阻滯已無恢復希望。心臟手術后房室阻滯已無恢復希望。(證據級別：證據級別：C)f 神經肌肉疾患伴有房室阻滯，例如肌緊張性肌萎縮，神經肌肉疾患伴有房室阻滯，例如肌緊張性肌萎縮，Kearns-Sayre綜合征綜合征 ，Erb氏肌萎縮氏肌萎縮(肢帶肢帶)

13、，腓骨肌萎縮等，腓骨肌萎縮等，不論有無證狀，不論有無證狀， 由于這些疾病具有不可預測的房室傳導疾病由于這些疾病具有不可預測的房室傳導疾病的進展。的進展。(證據級別：證據級別：B) (2)度房室阻滯，不論其類型與阻滯位置，有心動過緩的度房室阻滯，不論其類型與阻滯位置，有心動過緩的病癥。病癥。(證據級別：證據級別：B)1.人獲得性房室阻滯的起搏治療類1任何解剖程度的度房室阻滯，無證狀，便 清醒時平均心室率為40bpm或稍快，特別是 伴有心臟擴展或左心功能妨礙。(證據級別： B，C)2無證狀的度型房室阻滯伴以窄QRS波。 當度型房室阻滯伴以寬QRS波，那么成為 起搏的級順應證(請參閱下節關于慢性雙分

14、 支和三分支阻滯的起搏)。(證據級別：B)3無證狀的位于His束內或His束下的度型房 室阻滯，恰好在為其他緣由而作的電生理檢查 中發現。(證據級別：B)4度或度房室阻滯，伴有類似起搏器綜合征 的病癥，經暫時性房室順序起搏證明可以消除 該證狀。(證據級別：B)1顯著的度房室阻滯(0.03s)伴有左心功能妨礙及充血性心力衰竭證狀，縮短AV間期可改善其血液動力學，能夠是經過降低其左心房充盈壓之故。(證據能別：C) 2神經肌肉疾患伴有房室阻滯，例如肌緊張性肌萎縮，Kearns-Sayre綜合證，Ere氏肌萎縮(肢帶)，腓骨肌萎縮等，有任何程度的房室阻滯(包括度房室阻滯)，不論有無證狀，由于這些疾病具

15、有不可預測的房室傳導疾病的進展。(證據級別：B)1.人獲得性房室阻滯的起搏治療b類( 1) 無證狀的度房室阻滯。(證據級別B)( 2) 無證狀的度型房室阻滯，位于 His束以上(房室結)或知不在His束以 內或以下。(證據級別：B，C)( 3) 房室阻滯可望恢復或不大能夠復發(例 如 藥物中毒、雷姆“Lyme氏病、或發 生于睡眠呼吸暫停綜合征低氧時而無證 狀)。 證據級別：B1.人獲得性房室阻滯的起搏治療 類 1間歇性度房室阻滯。 證據級別：B2度型房室阻滯。 證據級別：B3交替性束支阻滯。 證據級別：C2.慢性雙支和三分支阻滯的起搏治療類 1不能證明暈厥系由于房室阻滯， 而其它能夠緣由，特別

16、是室性心動過 速簡稱室速，已被排除。證據 級 別：B 2無病癥患者，恰好于電生理檢查 中發現HV間期顯著延伸100ms 證據級別：B 3恰好于電生理檢查中發如今調搏 誘發的非生理性His束下阻滯。證 據級別：B2.慢性雙支和三分支阻滯的起搏治療類 神經肌肉疾患伴有任何程度的分支阻滯，例如肌緊張性肌萎縮，Kearns-Sayre綜合癥，Ere氏肌萎縮肢帶，腓骨肌萎縮等，不論有無病癥，由于這些疾病具有不可預測的房室傳導疾病的進展。證據級別：C2.慢性雙支和三分支阻滯的起搏治療b類 1分支阻滯不伴有房室阻滯，也無病癥 證據級別：B2分支阻滯伴有度 房室阻滯， 沒有病癥證據級別：B2.慢性雙支和三分支

17、阻滯的起搏治療 類3.伴隨急性心肌梗死的房室阻滯的起搏治療類 1急性心肌梗死后，繼續性度房室阻滯 呈希浦系內雙側束支阻滯；或希浦 系內或下的度房室阻滯。證據級別 ：B2一過性高度度或度位于房室結 以下的房室阻滯，并伴有束支阻滯。如 果阻滯位置不能一定，能夠需行電生 理檢查。證據級別：B3繼續存在和有證狀的度或度房室阻 滯。證據級別Cbw 繼續性度或度房室阻滯位于房室結程度。證據級別：B類 1一過性房室阻滯而無心室內傳導障 礙。證據級別：B2一過性房室阻滯伴有單純性左前分 支阻滯。證據級別：B3獲得性左前分支阻滯而無房室阻滯。 證據級別：B4繼續性度房室阻滯伴有束支阻滯， 此束支阻滯是陳舊的或者

18、不知它已存 在多久。證據級別：B3.竇房結功能妨礙的起搏治療類1竇房結功能妨礙導致有證狀的心 動過緩，包括頻繁的有病癥的竇 性停搏；必需運用某種類型和劑 量的藥物進展治療，這些藥物引 起或加重心動過緩并產生病癥者。 證據級別：C2竇房結變時功能不佳而引起證 狀 者。證據級別：Ca類 1自發或藥物誘發的竇房結功能低下 心率40bpm，雖有心動過緩的證 狀，但未證明病癥與心動過緩有關 2無法解釋緣由的暈厥，存在竇房 結功能導常或電生理檢查誘發者。 證據級別：C類 1無病癥的患者，包括長期運用藥物 所致的竇性心動過緩心率 40bpm2雖有類似心動過緩的病癥，但證 實該病癥并非竇性心動過緩引起。3非必

19、需運用的藥物引起的有病癥 的心動過緩。4.快速性心律失常的起搏終止和預防4.1自動檢測和起搏終止心動過速永久性起搏的建議w 類無w a類 有病癥的反復發作的室上速，導管w 消融和/或藥物不能控制發作或產生不能w 耐受的不良反響，起搏可反復終止者。w 證據級別Cb類 起搏刺激可反復終止的反復發作的室上速或房撲，起搏治療可作為藥物或導管消融的替代方法。證據級別C類1起搏使心動過速的頻率加 快或轉為顫抖者。2存在具有快速前傳功能的 房室 旁道，無論房室旁道是 否參與心動過速。4.2起搏預防心動過速發作的建議w 類 伴或不伴長QT間期的間歇依賴型繼續性室速患者，業已證明起搏治療有效。證據級別Cw a類

20、 先天性長QT綜合征的高危病人。證據級別Cb類1房室折返或房室結折返性室上速， 藥物或射頻消融治療無效。證 據級別C2藥物治療無效的反復發作的有癥 狀的房顫，伴有竇房結功能減低。 證據級別B類1頻發或復雜室性異位激動，不伴持 續性室速，無長QT綜合征。2可逆轉的尖端改動性室速。5動脈竇超敏和神經心源性暈厥的起搏治療類 頸動脈竇刺激引起的反復暈厥；在未運用任何抑制竇房結或房室傳導藥物的情況下，細微壓迫頸動脈竇可導致室性停搏超越3s。證據級別：Ca類1反復暈厥，無明確刺激要素，有心臟過度抑制反響。證據級別：C2有明顯病癥和反復神經心源性暈厥，與自發性或傾斜實驗中心動過緩有關。證據級別：B類 對于頸

21、動脈竇刺激的過度劇烈的心臟抑制反響證據級別：C1反復暈厥、眩暈或頭暈，而不伴隨過度心臟抑制反響證據級別：C2條件性血管迷走性暈厥，消除條件通常有效。證據級別：C6特殊情況下起搏6.1肥厚型梗阻性心肌病w 類 與竇房結功能妨礙及房室阻滯的類指征一樣。證據級別：Cw b類 藥物難以控制的病癥性肥厚型心肌病，靜息或激動時均伴有顯著流出道梗阻。證據級別：Aw 類1無病癥或藥物治療可以控制。2雖有病癥，但無流出道梗阻的證據6.2特發性擴張性心肌病w 類 與竇房結功能妨礙或房室阻滯的類指征一樣。證據級別：Cw a類 NYHA心功能或級、QRS波時限延伸130ms、左室舒張末直徑55mm、EF0.35、伴有

22、病癥的、藥物難以控制的擴張性心肌病或缺血性心肌病患者可思索雙室起搏治療。證據級別：Aw 類1無病癥的擴張性心肌病。2伴有病癥的擴張性心肌病患者藥物可以控制。3有病癥的缺血性心肌病，但可行介入治療者。7心臟移殖類 病癥性緩慢性心律失常/變時功能不良，預期不能夠恢復以及其他永久性起搏的類順應證。證據級別：Cb 病癥性緩慢性心律失常/變時功能不良，雖然是暫時的，但能夠繼續數月并需求干涉。證據級別：C類 心臟移植后緩慢性心律失常不伴有病癥。心臟起搏的順應癥主要是：病癥性心動過緩w 所謂病癥性心動過緩是指由于心率過于緩慢，導致心排出量缺乏及重要器官和組織灌注缺乏而引起的一系列病癥，特別是腦供血缺乏引起的

23、病癥，如暈厥發作、 黑朦等 以及慢性充血性心力衰竭，疲憊、 活動耐量下降等。起搏器順應癥的進展1 、從治療心電衰竭開展到 糾正心電紊亂 從SSS、 三度房室阻滯到預防陣發性房顫、 治療長QT綜合征預防室顫發生。2、從治療心電疾病開展到治療非心電疾病 (1)血管迷走性暈厥的預防和治療 (2)頑固性心力衰竭的治療 (3)肥厚性梗阻型心肌病的治療五、起搏器的選擇病人對方式的優先選擇DDIR 13%任何雙腔方式任何雙腔方式 9%無首選無首選 9%VVIR 5%DDD 5%DDDR 59% 在確定順應證之后，為獲得良好的血液動力學效果及療效，選擇最正確的起搏方式至關重要，在選擇最正確起搏方式時應思索以下

24、幾方面：1心房功能形狀 接受永久性心臟起搏的患者能夠伴有繼續性心房顫抖，心房高度擴展或心房靜止，這組患者不能運用以心房為根底的起搏方式AAI、VDD、DDD等。對發作較少的心房顫抖及心房撲動根據詳細情況如心房顫抖發作的病史長短，發作的頻度，繼續時間長短等在思索全面情況的根底上，不排除運用以心房為根底的起搏方式，起搏器最好具有任務方式自動轉換功能autom atic mode swich。2 房室結形狀 房室結的功能是決議選用起搏方式的重要要素，如對竇房結功能妨礙者，假設在植入起搏器時不存在房室結的病變，可運用心房起搏，而日后發生完全性房室阻滯者為數極少。3 運動時心率反響 竇房結對運動的反響稱為變時性反響chronotropic response,也是選擇起搏方式的一個重要要素。變時性反響不良者可選器具有頻率順應性起搏rate-adaptive pacing，如VVIRAAIRDDDR等。4 左心功能形狀 房室同步功能對左心的收縮及舒張功能至關重要，留意功能不會，心肌病、老齡患者盡量選用生理性心臟起搏方式，以便堅持心房的作用及房室順序的功能，并可預防起搏器綜合征的發生。根據上述原那么對不同類型的病癥性心動過緩建議選用如下的最正確起搏方式：w 竇房功能正常的完全性或高度房室阻滯者：VDDDDD；變時性反響不良者：DDDRVD