1、 TNF激活priming中性多形核粒細胞途徑抑制 LY 294002 ANCA活化中性多形核粒細胞途徑相應受體相應受體ANCATNF-中性粒細胞中性粒細胞單核細胞單核細胞氧自在基氧自在基 促炎細胞因子促炎細胞因子 黏附分子黏附分子內皮細胞內皮細胞PMN黏附黏附 壞死壞死 凋亡凋亡 補體部分補體部分 寡免疫壞死性血管炎寡免疫壞死性血管炎蛋白酶蛋白酶 促炎細胞因子促炎細胞因子 黏附分子黏附分子 ANCA相關血管炎相關血管炎 病理特征血管壁中性粒細胞病理特征血管壁中性粒細胞“呼吸迸發，呼吸迸發， 纖維樣壞死性寡免疫性血管炎纖維樣壞死性寡免疫性血管炎 臨床疾病顯微鏡下多血管炎臨床疾病顯微鏡下多血管炎

2、 Wegener肉芽腫病肉芽腫病(血管外肉芽腫構成血管外肉芽腫構成) Churg-Stauss綜合征綜合征(嗜酸性粒細胞浸潤嗜酸性粒細胞浸潤)抗中性粒細胞漿抗體 P-ANCAMPA、局灶節段壞死性腎炎 C-ANCAWegener肉芽腫病 IgA-ANCA過敏性紫癜外周血EOS血清IgEChurg Strauss綜合征ANCA檢測分為IIF和ELISA , IIF法分為胞漿型C-ANCA和環核型P-ANCA。 C-ANCA主要靶抗原為蛋白酶3PR3 ,而P-ANCA主要靶抗原為髓過氧化物酶MPOIIF法, MPA多呈P-ANCA ,WG多呈C-ANCA;用特異抗原成分包被酶標板的ELISA ,

3、MPA、CSS為MPO-ANCA ,而WG為PR3-ANCA陽性確診原發性小血管炎：但某些繼發性血管炎如SLE、RA或非血管炎疾病如潰瘍性結腸炎、克隆病、本身免疫性肝炎等亦可陽性初步鑒別MPA及WG判別疾病活動度：ANCA滴度普通與疾病活動度平行預測疾病的復發：約75%原發性小血管炎緩解病例,復發前4周ANCA先轉為陽性。大血管大血管 中血管中血管 小血管小血管全身病癥：發熱、體重降低、不適、關節痛和關節炎全身病癥：發熱、體重降低、不適、關節痛和關節炎下肢跛行下肢跛行 皮下結節皮下結節 紫癜紫癜 不對稱的血壓不對稱的血壓 潰瘍潰瘍 囊皰性病變囊皰性病變無脈征無脈征 網狀青斑網狀青斑 蕁麻疹蕁麻

4、疹部分雜音部分雜音 指趾壞疽指趾壞疽 腎小球腎炎腎小球腎炎自動脈擴張自動脈擴張 多發性單神經炎多發性單神經炎 肺泡出血肺泡出血AllenAllen實驗實驗 微血管瘤微血管瘤 皮膚血管外壞死性皮膚血管外壞死性 肉芽腫肉芽腫 碎裂性出血碎裂性出血 虹膜虹膜/ /鞏膜炎鞏膜炎先驅病先驅病 “流感樣病流感樣病急進性腎炎急進性腎炎 寡免疫壞死性新月體腎炎寡免疫壞死性新月體腎炎 腎小球硬化腎小球硬化血尿蛋白尿血尿蛋白尿 局灶壞死性局灶壞死性/ /局灶腎小球硬化局灶腎小球硬化/ /小小 管間質病變管間質病變慢性進展性貧血、腎功能不全慢性進展性貧血、腎功能不全 細胞細胞/ /纖纖維性新月體維性新月體/ /硬硬

5、 化性腎炎化性腎炎 蠟樣貧血蠟樣貧血腎外表現腎外表現 肺病變肺病變 咳嗽咳嗽 咯血咯血 發熱、貧血、乏力、多形性發熱、貧血、乏力、多形性皮疹、肌關節痛皮疹、肌關節痛 上消化道潰瘍、腹痛、腹瀉、上消化道潰瘍、腹痛、腹瀉、便血、神經炎便血、神經炎 虹膜葡萄膜炎虹膜葡萄膜炎 腎臟:腎內科診治者中那么腎臟受累達90%。腎臟病理呈壞死性腎小球腎炎表現,見新月體構成肺:腎外表現最突出的是肺(90%),表現咳嗽、氣短、咯血。肺泡毛細血管炎是其本質上呼吸道病變:包括鼻竇、副鼻竇炎、咽鼓管炎及中耳炎。診斷本病重要線索神經系統:由滋養神經的小血管炎引起的病變。表現為肢體麻木和疼痛,手套襪子樣覺得減退或覺得運動神經

6、妨礙,嚴重者可伴有腕下重、足下垂 多發性單神經炎如能除糖尿病或神經受壓迫損害所致外，應思索血管炎的診斷。關節、肌肉病變:關節和肌肉痛皮膚表現:紫癜、網狀青斑樣皮疹及皮膚潰瘍消化道病變:不易愈合胃腸道潰瘍,致黑便、腹痛及腹瀉全身表現:不明緣由發熱、消瘦、乏力、盜汗、貧血等實驗室檢查有HB降低, WBC增多,粒細胞比例增高,活動期血小板增高明顯,血沉明顯加快,可達80-100 mm/h ,丙種反響球蛋白添加,類風濕因子可陽性,抗核抗體多為陰性,補體多為正常內科急危重癥雜志2021年第8卷第3期不明原因的發熱可觸及的皮疹、血管炎性蕁麻疹、皮膚壞死多發性單神經炎不能解釋的關節炎、肌炎、漿膜炎不能解釋的

7、肺、心血管或腎病合并以下幾項的一項或一項以上 白細胞、 EOS 低補體血癥 冷球蛋白血癥、循環免疫復合物 ESR或CRPS S表示皮膚表示皮膚skinskin K K 表示腎臟表示腎臟(kidneys)(kidneys)L L 表示肺表示肺(lungs)(lungs)E E 表示耳鼻喉表示耳鼻喉(ears, nose, and throat),(ears, nose, and throat),N N表示神經表示神經nervenerve 如有以上如有以上3 3個系統受累應思索到血管炎的診個系統受累應思索到血管炎的診斷斷 誘導緩解期誘導緩解期 維持緩解期維持緩解期 復發的治療復發的治療誘導緩解 甲

8、潑尼龍沖擊 成人 715mg/kg.d連用三天 兒童 1530 mg/kg.d 環磷酰胺沖擊 1012mg/kg.d23周再予一劑 血漿置換 大量肺出血病例 第一周每日一次,第二周隔日一次 靜脈注射免疫球蛋白IVIG維持治療 皮質激素維持治療 環磷酰胺靜滴沖擊/口服 硫唑嘌呤用于皮質激素結合環磷酰胺3月后，連用一年 抗感染治療復發與復發的預防 ANCA相關血管炎復發率15%30% , 80%復發見于停頓免疫抑制治療后18個月內,建議 在病情出現小的動搖時,可以添加激素和免疫抑制劑的劑量,而病情出現大的反復時,那么需求重新開場誘導緩解治療緊急治療 甲潑尼龍IV2030mg/kg Qd3 環磷酰胺IV 1012mg/kg.d 血漿置換IVIG肺出血病例誘導緩解治療診斷后26周 潑尼松12mg/kg.d23月后減量 環磷酰胺IV0.5g/m20.75g/m21.0g/m26個月維持治療 潑尼松1.52.0mg/kg，隔日服至1年，0.150.4mg/kg隔日服2年 環磷酰胺沖擊或口服至少11月 硫唑嘌呤1.5