1、流行性感冒的診斷與鑒別診斷劉彩娟（黑龍江省大慶市肇源縣新站人民醫院大內科166516）【中圖分類號】r51【文獻標識碼】a【文章編號】1672-5085 （2011） 48-0170-03 【摘要】流行性感冒（influenza,簡稱流感）是由流感病毒引起的、經飛沫傳播的 急性呼吸道傳染病，發病率高，易引起暴發流行或大流行。目的 討論流行性感 冒的診斷與鑒別診斷。方法根據患者臨床表現與輔助檢查結果進行診斷。結論 流行性感冒確診需依據實驗室檢查，如病原體分離、血清學檢查和核酸檢測。【關鍵詞】流行性感冒 診斷 鑒別診斷一概述流行性感冒（influenza，簡稱流感）是由流感病毒引起的、經飛沫傳播的

2、 急性呼吸道傳染病，發病率高，易引起暴發流行或大流行。其臨床特點是急起高 熱、乏力、全身肌肉酸痛和輕度呼吸道癥狀。病程有自限性，但在老年人和基礎 心肺疾病患者中易有肺炎等嚴重并發癥，導致死亡。流行病學流行性感冒是由流感病毒引起的一種傳染性極強的感冒病。流感病毒可 分為甲、乙、丙三型，其中最常引起發病的是甲型。甲型流感病毒常在1015 年內發生突變，出現新的亞型，引起大流行。由于人體對各型流感病毒之間無交 叉免疫能力，故每年都有不同范圍的新亞型流感流行。木病的流行特點是：潛伏 期短，多數為1872小時，有的甚至僅幾個小時；暴發并迅速蔓延，播及面廣。 甲型病毒新亞型引起的流行常形成明顯高峰，流行期

3、短，但第1波后還會有第2 波、第3波；常沿交通線傳播，先集體后散居，先城市后農村。流感流行具有一 定的季節性，我國北方常發生于冬季，而南方多發牛在冬、夏兩季。流感發病率 高，人群普遍易感。流行性感冒病毒極易傳播且發病率高，主要是因為流感病毒（尤其是甲 型病毒）的血凝素和神經氨酸酶特別容易發牛變異，導致其抗原性及致病力也極 易發生變異。病毒變異包含著從量變到質變的轉化過程。當一個新亞型出現的初 期，由于人群缺乏免疫力，很容易引起一次世界性的大流行；此后抗原特性相對 穩定，每隔23年出現一個流行波，流感病毒發生部分的變化；隨人群免疫力 的逐漸增加，流行傳播速度逐漸減慢，發病癥狀逐漸減輕。若病毒演變

4、愈演愈烈， 最后導致質變，即i口型消失而代之以新的亞型。甲型病毒的變異可分為3個種型：大組變異（病毒蛋白n和h均發生人 變異），每3040年發生1次；亞型變異（n發生大變異，h不變或僅有小變異）， 約10年發生1次；變種（株）的變異（n和h均發生小變異），經常發生。乙型病毒 只有變種變異。根據抗原變異的人小，人體的原免疫力對變異了的新病毒可完全 無效或部分無效。病毒變異導致流感反復流行和發生大流行。變種變異多引起小 流行，亞型變異引起大流行，大組變異則引起更大的流行（如世界性流行）。自1918 年以來，甲型病毒已發生了甲0、甲1、甲2、甲3和新甲1型五次大變異。自 20世紀50年代以來發生過3

5、次世界大流行，而其他規模的流行則不計其數。1傳染源 患者和隱性感染者是主要的傳染源，自潛伏期末即可傳染, 病初23日傳染性最強，體溫正常后很少排毒；少數患者排毒時間可長至病后 7 ho病毒存在于患者的鼻涕、唾液、痰液中，并隨咳嗽、噴嚏排出體外。部分 人感染后不發病，呈隱性感染，帶毒吋間雖短，但在人群中易引起傳播。迄今為 止，未證實有長期帶毒者。人禽流感的傳染源主要是患禽流感或攜帶禽流感病毒 的雞、鴨、鵝等家禽及其排泄物，特別是雞。野禽是否是源頭及禽流感患者是否 也是傳染源之一，至今仍不清塑。2.傳播途徑主要是通過空氣飛沫和直接接觸，也可通過被病毒污染的 物品間接傳播。人禽流感是否還可通過消化道

6、或傷口傳播，至今尚缺乏證據。3易感人群 人群對流感病毒普遍易感，抗體于感染后1周出現，23 周達高峰，12個月后開始下降，1年左右降至最低水平。流感病毒3個型別之 間無交叉免疫，對同型的免疫力可維持較久，對同一亞型的變種之間也有交叉免 疫力，但感染后免疫維持時間不長。一般認為人對禽流感病毒均缺乏免疫力，青 少年發病率高，兒童病情較重。與不明原因病死家禽或感染、疑似感染禽流感的 禽類密切接觸的人員為高暴露人群。然而，至今尚未發現從事與活禽密切接觸職 業的人群發病率高，也未發現護理禽流感患者的醫務人員發病。4.季節性 一般多發于冬季。北半球溫帶地區每年活動高峰在12月， 南半球溫帶地區每年活動高峰

7、在59月，熱帶地區多發于雨季。我國北方每年 流感活動高峰一般發生在當年月底至次年的2月底，而南方除冬季活動高峰 外，還有一個活動高峰（58月）。然而，非高峰期也可發生流感，流感人流行可 發生于任何季節。5周期性 流感大流行在吋間上不存在周期性，但從現有資料來看，每 次大流行之間均間隔10年以上。二診斷流行病學資料是診斷流感的主要依據之一，如結合典型臨床表現則不難 做岀診斷。但在流行初期，散發或輕型病例的診斷比較困難，確診需要實驗室檢 查。下文為主要診斷依據。1 流行病學史 在流行季節，有接觸史及集體發病史，感冒發生突然、 傳播迅速，同吋有明顯的地區性流行，短期內有較多患者岀現感冒癥狀體征。2臨

8、床表現典型癥狀和體征為急性起病，全身癥狀較重，有畏寒、高 熱、頭痛、頭暈、全身酸痛、乏力等中毒癥狀，而鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽等呼 吸道癥狀岀現較遲口程度輕微。3.輔助檢查 血白細胞計數降低，嗜酸粒細胞消失，淋巴細胞相對增加; 早期進行病毒分離及用免疫熒光技術進行熒光抗體的檢測有助于早期診斷和確 診；血清學檢查可作為病后冋顧性診斷。三診斷標準中華醫學會呼吸病學分會所制定的流行性感冒臨床診斷和治療指南 （2004年修訂稿）。1 流行病學史在流行季節，一個單位或地區出現大量上呼吸道感染患者，或醫院門診、急診上呼吸道感染患者明顯增加。2臨床癥狀急性起病，有畏寒、高熱、頭痛、頭暈、全身酸痛、乏力 等中毒

9、癥狀，可伴有咽痛、流涕、流淚、咳嗽等呼吸道癥狀。少數病例有食欲減 退，伴有腹痛、腹脹、嘔吐和腹瀉等消化道癥狀。嬰兒流感的臨床癥狀往往不典 型，可見高熱、驚厥。部分患兒表現為喉氣管支氣管炎，嚴重者出現氣道梗阻 現象。新生兒流感雖少見，但一旦發生常呈敗血癥表現，如嗜唾、拒奶、呼吸暫 停等，常伴肺炎，病死率高。3.輔助檢查(1) 外周血象：白細胞計數正常或偏低，淋巴細胞相對增加。重癥患者 多有白細胞計數及淋巴細胞下降。(2) 胸部影像學檢查：重癥患者胸部x線檢查可顯示單側或雙側肺炎， 少數可伴有胸腔積液等。(3) 病毒特異抗原及其基因檢查：取患者呼吸道標本或肺標本，采用免 疫熒光或酶聯免疫法檢測甲型

10、、乙型流感病毒特異的核蛋白(np)或基質蛋白(ml) 及亞型特異的血凝素蛋白。還可用逆轉錄一聚合酶鏈反應(rt-pcr)法檢測編碼上 述蛋白的特異基因片段。(4) 病毒分離：從患者呼吸道標本(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸 出物)或肺標本中分離出流感病毒。(5) 通過增殖將第項中采集的標本接種到馬一達二氏犬腎(mdck)細胞, 過夜增殖后進行第(3)項中有關檢查。(6) 血清學檢查：急性期(發病后7 h內采集)和恢復期(間隔23周采集) 雙份血清進行抗體測定，后者抗體滴度與前者相比有4倍或以上升高，有助于確 診和冋顧性診斷。注：測h5亞型病毒株抗體需用微量中和實驗或特異性高的酶聯免疫吸 附測

11、定(elisa)；微量中和實驗需在生物安全三級(bsl3)實驗室內進行；高致病性 禽流感病毒分離與傳代也需在bsl3實驗室內進行。4 診斷分類(1) 疑似病例：具備流行病學史和臨床癥狀。(2) 確診病例：滿足疑似病例標準，同吋輔助檢查符合上述第(3)、(4)、(5)、項中任何一項。四鑒別診斷除流感病毒外，多種病毒、細菌等病原體亦可引起類似癥狀(如呼吸道 合胞病毒、鼻病毒、腺病毒、副流感病毒、冠狀病毒，以及肺炎支原體、衣原體 和嗜肺軍團菌感染等)，臨床均表現為不同程度的畏寒、發熱、乏力、頭痛、肌 痛、咳嗽、咳痰、胸悶和氣促，稱為流感樣疾病(influenza like illness, iu)o

12、類似 癥狀不易區分，但某些臨床特點仍可提供參考。確診需依據實驗室檢查，如病原 體分離、血清學檢查和核酸檢測。1 普通感冒 普通感冒可由多種呼吸道病毒感染引起。除注意收集流行 病學資料之外，通常流感的全身癥狀比普通感冒重，而普通感冒的呼吸道局部癥 狀更突出，二者臨床表現的鑒別見。2嚴重急性呼吸綜合征(sars) sars是由sars冠狀病毒引起的一種具 有明顯傳染性，可累及多個臟器、系統的特殊肺炎；臨床上以發熱、乏力、頭痛、 肌肉關節疼痛等全身癥狀和干咳、胸悶、呼吸困難等呼吸道癥狀為主要表現，部 分病例可有腹瀉等消化道癥狀；胸部x線檢查可見肺部炎性浸潤影，實驗室檢查 不外周血白細胞計數正常或降低

13、；抗菌藥物治療無效。重癥病例則表現為明顯呼 吸困難，并迅速發展成為急性呼吸窘迫綜合征(ards)o根據流行病學史、臨床癥 狀和體征、一般實驗室檢查、胸部影像學變化，配合sars病原學檢測陽性可排 除其他疾病，做出sars的診斷。3.肺炎支原體感染發熱、頭痛、肌痛等全身癥狀較流感輕，嗆咳癥狀較 明顯，或伴少量黏痰。胸部x線檢查可見兩肺紋理增深，并發肺炎吋可見肺部斑 片狀陰影等間質肺炎表現。痰及咽拭子標本分離肺炎支原體可確診，但技術要求 較高，檢出率低；血清學檢查對診斷有一定幫助；核酸探針或pcr檢測有助于早 期快速診斷，但對實驗室有嚴格要求。4衣原體感染發熱、頭痛、肌痛等全身癥狀較流感輕，可引起鼻竇炎、 咽喉炎、中耳炎、氣管炎、支氣管炎和肺炎。實驗室檢查可幫助鑒別診斷，包括 病原體分離、血清學檢查和pcr檢測。5嗜肺軍團菌感染夏、秋季發病較多，并常與空調系統及水源污染有 關。起病叫急；畏寒、頭痛等全身癥狀較明顯；呼吸道癥狀表現為咳嗽、黏痰、 痰血（血痰或咯血）、胸悶、氣促，少數可發展為ards；呼吸道以外的癥狀亦常見， 如腹瀉、精神癥狀以及心功能和肝腎功能障礙。胸部x線檢查示炎癥浸潤影。呼 吸道分泌物、痰、血培養陽性可確定診斷，但檢出率低；呼吸道分泌