1、蛛網膜下腔出血的蛛網膜下腔出血的診斷與治療診斷與治療 腦血管疾病概述腦血管疾病概述 腦血管疾病是指腦血管病變所引起的腦功能障礙，大致分為缺血性和出血性兩大類。常見的缺血性腦血管疾病為腦栓塞、腦血栓形成；出血性腦血管疾病為腦出血、蛛網膜下腔出血。 腦血管疾病的發病率、致死率、至殘率均高，與心血管疾病、惡性腫瘤構成人類的三大致死病因，其中腦血管疾病在人口死因順序中居第1、2位，隨著社會的進步和人民生活水平的提高以及人口的老齡化趨勢，腦血管疾病發病率明顯增加，發病的年齡有提前的趨勢。就我院近幾年收治的住院病人中腦血管疾病的患者約占20%-30%，較前幾年有明顯得增高趨勢。蛛網膜下腔出血蛛網膜下腔出血

2、通常為腦底部或腦表面的病變血管（動脈瘤或動靜脈畸形）破裂，血液直接流入蛛網膜下腔引起的一種臨床綜合征，約占急性腦卒中的10%左右，占出血性卒中的腦、脊髓被膜解剖結構腦、脊髓被膜解剖結構: 腦和脊髓的外面包有三層被膜，由外向內依次為硬膜、蛛網膜、軟膜。 硬膜厚而堅韌。蛛網膜薄而透明、緊鄰硬膜。軟膜富有血管和神經，緊貼腦和脊髓的表面并伸入其溝裂內。蛛網膜與軟膜之間有許多小纖維束相連。腦和脊髓的三層被膜在枕骨大孔處互相移行。 蛛網膜與軟膜之間的間隙，叫蛛網膜下腔，腔隙內含有腦脊液。 自發性蛛網膜下腔出血(SAH) 動脈瘤&腦動靜脈畸形破裂, 血液直接流入 蛛網膜下腔 繼發性SAH 腦實質&a

3、mp;腦室出血外傷性硬膜下&硬膜外 出血流入蛛網膜下腔分類 SAH約占急性腦卒中的10% SAH占出血性卒中的20% 粟粒樣動脈瘤粟粒樣動脈瘤: 約占75%, 年發病率6/10萬動靜脈畸形動靜脈畸形: 約占10%, 多見于青年人 90%以上位于幕上, 大腦中動脈區常見梭形動脈瘤梭形動脈瘤: 高血壓動脈粥樣硬化所致Moyamoya病病(腦底異常血管網腦底異常血管網): 占兒童SAH的20%其他其他: 霉菌性動脈瘤顱內腫瘤垂體卒中腦血管炎血液病&凝血障礙疾病顱內靜脈血栓抗凝治療并發癥等原因不明占10% 病因&發病機制1. 病因 粟粒樣動脈瘤+ 可能與遺傳有關+ 尸解發現約8

4、0%患者Willis環動脈壁彈力層&中膜發育異常+ 受動脈粥樣硬化高血壓血渦流沖擊影響 動脈壁向外膨脹突出,形成囊狀動脈瘤+ 動脈瘤直徑57mm易出血, 120mmHg或收縮壓180mmHg,可在密切檢測血壓下使用短效降壓藥物,保持血壓穩定在正常或起病前水平.可用鈣離子通道阻滯劑、受體阻滯劑或ACEI類等。避免突然將血壓降的太低。n 高血壓伴癲癇發作增加動脈瘤破裂風險n 預防用抗癲癇藥如苯妥英鈉300 mg/d 治療1. 內科治療 (4) 防治腦動脈痙攣及腦缺血：a.維持正常血容量和血壓，避免過度脫水。在動脈瘤處理后，血壓偏低者應首先祛除誘因，如減少或停用脫水和降壓藥物；亦可擴容升壓，

5、必要時使用升壓藥物如多巴胺靜滴.血壓偏高者給予降壓治療.b.早期應用鈣通道拮抗劑 尼莫地平(Nimotop)4060mg/d, p.o,每日4-6次,共服21天，有報道可用到6-8周.必要時可靜脈使用尼莫通10mg/d,6h內緩慢靜滴,7-14日為一療程.c.早期手術 通過去除動脈瘤,移除血凝塊,避免了血凝塊釋放動脈痙攣的物質,從而防止腦動脈痙攣治療1. 內科治療 (5) 腦脊液置換療法 緩慢放出血性CSF, 每次1020m1, 2次/wn 減少遲發性血管痙攣正常顱壓腦積水發生 注意誘發腦疝顱內感染再出血風險 嚴格掌握適應證, 并密切觀察 治療1. 內科治療 動脈瘤的消除是防止動脈瘤性SAH再

6、出血最好的方法。診斷為SAH出血后應請腦外科會診，確定有無手術指針。可選擇動脈瘤頸夾閉術、動脈瘤切除術等。患者意識狀態與預后密切相關 手術最適時機選擇仍有爭議,早期或晚期病情穩定后手術何者更好尚無充分的研究證據,目前主張早期手術+Hunt & Hess分級法確定手術時機&判定預后 (表8-6)完全清醒(Hunt分級級)&輕度意識模糊 (級)手術能改善臨床轉歸昏睡(級)&昏迷(級)不能獲益,不推薦手術治療2. 手術治療 表8-6 動脈瘤性SAH患者Hunt-Hess臨床分級級級別別意識水平意識水平伴隨臨床表現伴隨臨床表現手術指征手術指征0級正常未破裂動脈瘤正常無或

7、輕微頭痛和頸強有正常中度頭痛和頸強，有些病例有輕微神經功能缺損(如腦神經麻痹)有模糊狀態有些病例有局灶性神經功能缺損有昏睡有些病例有局灶性神經功能缺損無昏迷有些病例有去腦強直狀態無治療2. 手術治療 SAH預后與病因年齡動脈瘤部位&瘤體大小出血量血壓增高&波動合并癥及時手術療有關,10%-50%的SAH死于首次發作, 滿5年的生存率為50%-85%.經檢查發現為顱內動脈瘤、動靜脈血管畸形的預后為差，不能找到原因的SAH預后為好。原因不明的SAH的遠期預后研究，高血壓組的生存率明顯底于正常血壓組。預后渡過首次SAH發作的病人，5%-30%發生第二次SAH，死亡率達到30%-60%

8、。1/3以上的復發存活者會第三次發作。復發SAH的死亡率和再出血率都高于首次發作。顱內動脈瘤于破裂后2周內再破裂的危險最大。但也有遲至1520年復發的。預 后預后n 預后差見于: 發病時意識模糊&昏迷高齡 收縮壓高出血量大 大腦前A&椎-基底A大動脈瘤n動脈瘤性SAH死亡率高 約12%患者到達醫院前死亡 20%死于入院后,2/3的患者可存活 半數存活者遺留永久殘疾, 常見認知功能障礙 未經外科治療約20%死于再出血 死亡多在出血后最初數日n 90%的顱內動靜脈畸形(AVM)破裂患者可恢復, 再出血風險小 預后SAH腦血栓形成腦栓塞腦出血腦出血發病年齡各年齡均見、以青壯年多見老年人（60歲以上）多見青壯年多見50歲65歲多見常見病因動脈瘤（先天性、動脈硬化性）、血管畸形動脈粥樣硬化各種心臟病高血壓、腦動脈粥樣硬化起病狀態多在動態（激動）時多在靜態時不定、由靜到動時多在動態時起病緩急急驟（以分計）較緩（以時、日計）最急（以秒、分計）急（以分、時計）意識障礙少見，短暫無或輕度少見，短暫多見持續性昏迷血壓正常或增高多正常明顯增高通常顯著增高頭痛極常見，劇烈多見少有常見，較劇烈嘔吐最多見少見少見多見瞳孔多