1、學學 習習 目目 標標掌握-氣管插管和氣管切開的注意事項；呼吸機的使用方法與護理熟悉-氣管插管的操作方法、適應癥、禁忌證及氣管切開的常見并發癥；環甲膜穿刺、切開術的操作方法及注意事項；呼吸機的并發癥及處理第1頁/共67頁第一節 氣管插管、切開術Airway Management今 天 學 什 么第2頁/共67頁 概 念氣管內插管（Endotracheal Intubation）是通過口腔或鼻孔經喉把特制的氣管導管插入氣管內。經口經鼻明視盲探第3頁/共67頁 適 應 證1、上呼吸道梗阻2、氣道分泌物潴留3、氣道保護性機制受損：昏迷、麻醉病人咳嗽反射受抑制4、實施機械通氣：呼吸衰竭、自主呼吸無力、

2、呼吸心搏驟停5、新生兒呼吸困難第4頁/共67頁 禁 忌 證 呼吸道損傷：喉頭水腫、氣道急性炎癥、喉頭粘膜下血腫，咽喉部燒灼傷 呼吸道梗阻：腫瘤或異物 胸主動脈瘤壓迫氣管者 頸椎骨折、脫位者第5頁/共67頁操作步驟 1 1、擺體位 頭、頸、肩相應墊高，頭盡量后仰，使口、咽、氣管成一直線第6頁/共67頁操作步驟 2 2、開口 操作者右手強迫患者張口，左手持喉鏡由患者右口角進入第7頁/共67頁操作步驟 3 3、顯露會厭 顯露懸雍垂，繼續向前、向下，使其頂端抵達舌根與會厭的交界處（會厭谷），即可見到會厭。第8頁/共67頁操作步驟 5 5、插入導管右手持氣管導管對準聲門（在患者吸氣末）插入第9頁/共67

3、頁操作步驟 6 6、拔導絲退喉鏡插過聲門1cm迅速拔除導管芯，導管繼續深入，安置牙墊，退出喉鏡，氣囊注入空氣。第10頁/共67頁操作步驟 7 7、確定位置 看：管壁可見水汽 看：雙側胸廓起伏是否正常 聽：上腹部無氣過水聲，兩肺呼吸音清晰對稱第11頁/共67頁經口明視氣管插管側面觀第12頁/共67頁經鼻氣管插管1、選擇合適鼻孔2、鼻腔滴石蠟油，清醒者作咽后壁噴霧麻醉3、導管插入鼻腔4、沿下鼻道推進，經鼻后孔到咽腔5、趁吸氣時向前推進，聽到氣流或咳嗽表明導管已進入聲門6、確定導管是否在氣管，其它步驟同口插管第13頁/共67頁正確手法第14頁/共67頁位置錯誤第15頁/共67頁兩種氣管插管進路比較

4、經鼻插管Text in here經口插管建立人工氣道速度快可以使用較大口徑的氣管插管病人耐受性較差病人不能進食，很難進行口腔護理放置時間短，72h 口徑小于經口插管，病人耐受性略好 部分病人可以進食 容易固定 放置時間長 插管操作較經口復雜、耗時 易發生鼻竇炎第16頁/共67頁注意事項 氣囊每2-3h放氣15分鐘 經口氣插40次/分或5次/分 動脈血氣分析示急性呼吸衰竭第41頁/共67頁相對禁忌證 大咯血或窒息引起的呼吸衰竭 伴有肺大泡的呼吸衰竭 未減壓或引流的氣胸，或大量胸腔積液 支氣管胸膜瘺的患者 嚴重的冠狀動脈供血不足 血容量未補足前的低血容量性休克第42頁/共67頁操作步驟 建立人工氣

5、道 確定呼吸模式 設置參數 設置報警界限和氣道安全閥 調節濕化器 觀察，0.5-1小時后依血氣結果調節參數第43頁/共67頁通氣模式 控制模式（Controlled Ventilation,CV) 輔助模式（Assisted Ventilation,AV) 同步間歇指令通氣（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV） 壓力支持通氣（Pressure Support Ventilation,PSV)第44頁/共67頁 控制（control)模式，是指呼吸機按固定頻率進行通氣。當呼氣期達到預定的時間后，呼吸機開始送氣，即進入吸氣期，不

6、受病人自主呼吸的影響。2006100845時間起動（到點火車開，不等）1、控制模式第45頁/共67頁壓力起動壓力起動 輔助（assist)模式：病人觸發呼吸機輸送設置的參數，吸氣啟動是靠病人自己的吸氣努力來觸發的。2006100846（跟著感覺走，跟著病人呼吸） 2、輔助模式第46頁/共67頁 半自主型半自主型:同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣 (SIMV)(SIMV) 臨床應用：病人有一定頻率的自主呼吸 由呼吸機強制通氣和自主呼吸組合而成 強制通氣是由機器啟動或病人觸發 在自主呼吸時，病人決定潮氣量和呼吸頻率TimePressure病人觸發的強制通氣病人觸發自主呼吸機器啟動的強制通氣第47頁

7、/共67頁自主型：壓力支持通氣(PSV)壓力-時間曲線流量-時間曲線2. 吸氣壓力固定 根據病人情況設定1. 由病人觸發呼吸F病人決定呼吸頻率、吸氣時間和潮氣量F同步性能好，僅提供部分通氣支持，常作為撤機前過渡第48頁/共67頁呼氣末正壓 (PEEP)(PEEP)原理：呼氣末借助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置，使氣道壓力高于大氣壓。作用：增加功能殘氣量(FRC),并可改善氧合。 使塌陷的肺泡復原、擴張已打開的肺泡使塌陷的肺泡復原、擴張已打開的肺泡 可用于所有呼吸模式可用于所有呼吸模式 改善改善低氧血癥，多用于低氧血癥，多用于ARDSARDS。5 cm H2O PEEP第49頁/共67頁呼吸機

8、參數設置 標準設置吸入氧濃度FiO2 100%潮氣量Vt 8-12ml/kg通氣頻率RR 12-16次/分通氣壓力 50%氧濃度病人氧中毒危險增加，建立PEEP能降低吸入氧濃度 缺點：循環血量不足病人建立PEEP將導致回心血量減少，心排量降低。第52頁/共67頁呼吸機治療期間的護理1、嚴密觀察病情：（P218表12-1）2、加強氣道管理3、做好生活護理4、心理護理5、及時處理人機對抗6、常見報警原因及處理7、常見并發癥及處理翻身拍背口腔護理睜眼昏迷病人保護眼睛第53頁/共67頁氣道護理 適當的濕化：可防止干燥的分泌物和黏液栓子阻塞氣道 清除分泌物、胸部物理療法 吸痰：一次吸痰時間過久易發生低氧

9、血癥、心率加快第54頁/共67頁！若遇到原因不明的問題一若遇到原因不明的問題一下子不能正確判斷而病人呼吸下子不能正確判斷而病人呼吸出現異常時，出現異常時，立即脫開呼吸機立即脫開呼吸機并使用呼吸皮囊手工通氣過度并使用呼吸皮囊手工通氣過度，然后可使用模擬肺對呼吸機，然后可使用模擬肺對呼吸機進行通氣試驗以判斷問題原因進行通氣試驗以判斷問題原因！第55頁/共67頁Add Your Company Slogan其實皮球也不錯！第56頁/共67頁其實皮球也不錯！第57頁/共67頁 氣道高壓報警 氣道低壓報警 通氣不足報警 吸氧濃度報警氣管痙攣，或人機對抗呼吸道分泌物多且粘稠氣管套管位置不當病人肌張力增加氣

10、道壓力報警上限太低 各部位管道銜接不緊密 濕化罐蓋未擰緊 各部位管道銜接不緊密 氣囊漏氣或充氣不足人為設置氧濃度報警上、下限有誤空氣-氧氣混合器失靈第58頁/共67頁呼吸機常見并發癥及處理1、導管堵塞：應加強呼吸道濕化、吸痰及套管內管的消毒，保持呼吸道通暢。2、脫管：應緊急處理，如果重新置管有困難，可行緊急氣管插管。3、氣管損傷：應注意定時氣囊放氣（一般2小時），最好選用大容量低壓氣囊。第59頁/共67頁呼吸機常見并發癥及處理4、通氣不足與通氣過度：應注意觀察病情，特別是肺部呼吸音和血氣結果5、肺氣壓傷：應避免過高的氣道壓力，盡量降低氣道峰壓6、呼吸道感染（呼吸機相關性肺炎VAP）：應嚴格無菌

11、操作及進行環境器械的消毒，濕化氣道，有針對性應用抗生素。7、肺不張：應注意調節氣管插管位置，并加強呼吸道的管理第60頁/共67頁意外拔管 無拔管指征人工氣道意外脫出 原因 病人煩躁或意識不清 固定不當 呼吸機管道牽拉 氣管切開管過短第61頁/共67頁意外拔管緊急處理 立即重建人工氣道 氣管切開3-5天，竇道未形成，先氣管插管 氣管插管困難者，用面罩加壓給氧或口對口人工呼吸第62頁/共67頁呼 吸 機 的 撤 離條件 病情是否好轉引起需要呼吸機支持的原因是否解除生命體征穩定血氣分析正常第63頁/共67頁方法1、直接撤離：麻醉病人2、呼吸機過渡：可用SIMV、PSV等模式過渡3、間接撤機：注意監測SpO2，逐漸延長脫機時間，宜在白天進行第64頁/共67頁原因：原發病因未得解除、呼吸肌疲勞和衰弱、心里障礙等。處理：1、盡