1、清溪山房位于湖南省長沙市瀏陽市小河鄉(xiāng)田心村125號清溪山房位于湖南省長沙市瀏陽市小河鄉(xiāng)田心村125號護理不良事件的分析與防范主講人：XXX在此輸入您工作的單位名稱清溪山房位于湖南省長沙市瀏陽市小河鄉(xiāng)田心村125號清溪山房位于湖南省長沙市瀏陽市小河鄉(xiāng)田心村125號護理不良事件概述1235你在護理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦不良事件案例分析護理不良事件原因分析預防護理不良事件措施目 錄清溪山房位于湖南省長沙市瀏陽市小河鄉(xiāng)田心村125號清溪山房位于湖南省長沙市瀏陽市小河鄉(xiāng)田心村125號第一部分護理不良事件概述清溪山房位于湖南省長沙市瀏陽市小河鄉(xiāng)田心村125號清溪山房位于湖南省長沙市瀏陽市小河鄉(xiāng)田心村1

2、25號 是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件。何謂護理不良事件？清溪山房位于湖南省長沙市瀏陽市小河鄉(xiāng)田心村125號清溪山房位于湖南省長沙市瀏陽市小河鄉(xiāng)田心村125號第二部分不良事件案例分析清溪山房位于湖南省長沙市瀏陽市小河鄉(xiāng)田心村125號清溪山房位于湖南省長沙市瀏陽市小河鄉(xiāng)田心村125號 22:00一患兒以發(fā)燒收入傳染病病房，入院后兩名護士給予入院介紹，并告知紫外線燈的開關不能隨意打開。早晨6點護士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫外線燈開著，趕緊關了，并問了一句：什么時

3、間打開了？事后，患兒和陪人發(fā)生了不同程度的不良反應，多次到醫(yī)院要求賠償。案例介紹: 分析原因：1、紫外線的開關安裝的位置不合適。2、護士巡視不到位。3、護士的安全意識不強。清溪山房位于湖南省長沙市瀏陽市小河鄉(xiāng)田心村125號清溪山房位于湖南省長沙市瀏陽市小河鄉(xiāng)田心村125號案例介紹: 一患者做B超檢查顯示有尿，但患者自述排不出，于早晨7點行導尿術。晨會8點護士交班說：患者行導尿術后無尿液排出。交班后到患者床前查看，發(fā)現(xiàn)尿管和尿袋內無尿液。檢查后發(fā)現(xiàn)導尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。分析原因：1、護士未按操作規(guī)程進行操作。2、操作結束后，未有尿液排出，應查找原因。3、患者1小時沒有尿液排

4、出，應該報告醫(yī)生，及時處理，應考慮患者病情異常。清溪山房位于湖南省長沙市瀏陽市小河鄉(xiāng)田心村125號清溪山房位于湖南省長沙市瀏陽市小河鄉(xiāng)田心村125號案例介紹: 2000年2月16日13點，高知紅十字醫(yī)院的一名護士為一位69歲的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的靜脈滴注通路，輸液按計劃進行。可是在17日1點10分，護士發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳停止，究其原因發(fā)現(xiàn)輸液管與靜脈留置管分離、脫節(jié)，大量血液從靜脈留置管流出，醫(yī)護人員立即將患者移往ICU，但患者終因失血過多死亡。原因分析：護士簡化流程清溪山房位于湖南省長沙市瀏陽市小河鄉(xiāng)田心村125號清溪山房位于湖南省長沙市瀏陽市小河鄉(xiāng)田心村125號案例介紹:

5、2000年3月2日20點，一位患腦神經(jīng)系統(tǒng)疾患的17歲女性患者在京都大學醫(yī)學部附屬醫(yī)院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18點，一位20多歲的護士發(fā)現(xiàn)該患者使用的蒸餾水（用于人工呼吸機加濕器）已用完，便予以更換。可她錯將酒精當作蒸餾水放于患者床下，各班護士每隔2h為患者用注射器抽吸數(shù)十毫升加入加濕器，就這樣直到患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀且病情急劇惡化時，一位護士于3月4日23點才解明原因。此時，時間已過了53h，錯誤操作也經(jīng)過了數(shù)名護士之手，加入的酒精約600700ml，由于未能及時采取酒精中毒治療措施，患者不幸死亡.原因分析：工作態(tài)度不嚴謹清溪山房位于湖南省長沙市瀏陽市小河鄉(xiāng)田心村125號清溪山

6、房位于湖南省長沙市瀏陽市小河鄉(xiāng)田心村125號案例介紹: 2000年4月9日8點45分東海大學醫(yī)學部附屬醫(yī)院的一名護士在給一位一歲半的女患兒推注口服藥液時（共7種藥物，溶解后約5ml的量），同樣未經(jīng)鼻飼管注入，而誤注入患兒的靜脈滴注通路，致使患兒于次日19點29分死亡。分析原因：(工作態(tài)度不嚴謹，給藥途徑錯誤)清溪山房位于湖南省長沙市瀏陽市小河鄉(xiāng)田心村125號清溪山房位于湖南省長沙市瀏陽市小河鄉(xiāng)田心村125號案例介紹: 22:00一患兒以發(fā)燒收入傳染病病房，入院后兩名護士給予入院介紹，并告知紫外線燈的開關不能隨意打開。早晨6點護士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫外線燈開著，趕緊關了，并問了一句：什么時間打開了？

7、事后，患兒和陪人發(fā)生了不同程度的不良反應，多次到醫(yī)院要求賠償。分析原因：1、紫外線的開關安裝的位置不合適。2、護士巡視不到位。3、護士的安全意識不強。清溪山房位于湖南省長沙市瀏陽市小河鄉(xiāng)田心村125號清溪山房位于湖南省長沙市瀏陽市小河鄉(xiāng)田心村125號第三部分護理不良事件原因分析清溪山房位于湖南省長沙市瀏陽市小河鄉(xiāng)田心村125號清溪山房位于湖南省長沙市瀏陽市小河鄉(xiāng)田心村125號1234人員因素： 主要指由于護理人員素質或數(shù)量方面的原因不能保證工作基本要求而給患者造成的不安全影響或隱患。技術因素： 主要由于護理人員技術水平低、經(jīng)驗不足或協(xié)作能力不強等原因對患者安全構成威脅。醫(yī)源性因素： 主要指護理

8、人員行為不當或過失、用藥時藥物配備不當、給藥途徑不當，設備、設施使用不當?shù)确矫嬖蚪o患者造成不安全感或不安全結果服務滯后： 不注重語言交流，解釋不耐心，引起病人不滿，發(fā)生護患糾紛清溪山房位于湖南省長沙市瀏陽市小河鄉(xiāng)田心村125號清溪山房位于湖南省長沙市瀏陽市小河鄉(xiāng)田心村125號查對制度不嚴 執(zhí)行醫(yī)囑不嚴格 藥品管理混亂未嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術操作規(guī)程 護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗 護士消極倦怠心理護理不良事件原因分析清溪山房位于湖南省長沙市瀏陽市小河鄉(xiāng)田心村125號清溪山房位于湖南省長沙市瀏陽市小河鄉(xiāng)田心村125號第四部分預防護理不良事件措施清溪山房位于湖南省長沙市

9、瀏陽市小河鄉(xiāng)田心村125號清溪山房位于湖南省長沙市瀏陽市小河鄉(xiāng)田心村125號01OPTION02OPTION03OPTION04OPTION05OPTION加強各種藥品管理預防護理不良事件措施定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備各項護理措施實施到位嚴格執(zhí)行消毒隔離制度提高護士綜合素質清溪山房位于湖南省長沙市瀏陽市小河鄉(xiāng)田心村125號清溪山房位于湖南省長沙市瀏陽市小河鄉(xiāng)田心村125號第五部分你在護理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦清溪山房位于湖南省長沙市瀏陽市小河鄉(xiāng)田心村125號清溪山房位于湖南省長沙市瀏陽市小河鄉(xiāng)田心村125號發(fā)生護理不良事件積極采取補救或搶救措施 妥善保管有關記錄、標本、及相關的藥

10、品、器械 當事人立即報告值班醫(yī)師、護士長、主任 當事人填寫護理不良事件報告單，記錄不良事件經(jīng)過、 原因、后果及本人對不良事件的認識和建議 護士長及時對事件進行調查，組織科內討論，分析管理制度、工作流程及層級 管理方面存在的問題，確定事件的原因，提出改進措施，并將討論結果交護理部護理部要提出建設性看法，并定期跟蹤改進措施的落實 護理部組織護理管理委員會成員對事件進行討論清溪山房位于湖南省長沙市瀏陽市小河鄉(xiāng)田心村125號清溪山房位于湖南省長沙市瀏陽市小河鄉(xiāng)田心村125號主動上報有何意義？ 鼓勵上報不良事件，積極上報者不懲罰，對隱瞞不報者在質量檢查中被發(fā)現(xiàn)后，給予懲罰。1234 當事人積極主動上報，事件起因、經(jīng)過、結果比較熟悉，能比較真實的記錄事件過程，找到事件發(fā)生的根本原因。出現(xiàn)不良事件能夠得到及時有效的處 理。 通過及時的與大家分享錯誤，避免了 同行發(fā)生類似錯誤。為管理者提供醫(yī)療安全管理的真實依據(jù)。清溪山房位于湖南省長沙市瀏陽市小河鄉(xiāng)田心村125號清溪山房位于湖南省長沙市瀏陽市小河鄉(xiāng)田心村125號 發(fā)