1、申請護士延續注冊需提交的材料清單1 護士延續注冊申請審核材料封皮（加章）；2、 洛陽市護士延續注冊審核登記表（加章）；3、護士延續注冊申請審核表2份；（A3紙制作正反面打印）下載網址：洛陽衛生網辦事指南格式文本及示范文本護士延續注冊申請審核表（新）；4、地方二級以上綜合醫療機構出具的6個月內健康體檢證明；（照片加蓋體檢專用章，附心電圖單及化驗單）（A4紙正反面制作）；5、護士延續注冊崗位證明；6、醫療機構護士擬聘用證明；7、申請人身份證原件及復印件；8、申請人的護士執業證書原件及復印件1份；9、所在醫療機構執業許可證正本復印件；（單位集體延續注冊只需提交1份）10、本醫療機構本護士延續注冊匯總

2、名單；11、衛生行政部門要求提交的其它證明材料。注：材料統一用A4透明拉桿文件夾：請選擇與材料厚薄適度的拉桿！洛陽市護士延續注冊申請審核材料申 請 人 姓 名： 證 書 編 號： 原注冊醫療機構： 所 在 行政區域： 材 料 編 號： 洛陽市衛生和計劃生育委員會制洛陽市護士延續注冊審核登記表姓 名執業證書編號工作單位聯系電話提交材料一覽表1.護士延續注冊申請審核表2.護士健康體檢表3.護士執業證書原件及復印件4、醫療機構執業許可證副本復印件5、身份證復印件6、其它（返聘證明、戶口本復印件）單位審驗縣、區衛生局審查市衛生局審核審驗人員簽名 ： （單位） （縣、區局） （市局） 附件2護 士 延

3、續 注 冊申請審核表國家衛生和計劃生育委員會制填 表 說 明1.本表供申請護士延續注冊使用。2.用黑色或藍黑色鋼筆填寫，內容真實，字跡清晰。3.本表的第1、2、3項由申請人填寫，第4項由有關醫療衛生機構填寫，第5項由注冊機關填寫。4.表內的年月日時間，用公歷阿拉伯數字填寫。5.申請人學歷，填寫護理或者助產專業最高學歷。6.申請人健康狀況，填寫良好、一般或者有慢性病。7.申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者其他。8.申請人現技術職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。9.使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。護士延續注冊申請審核表填報日期： 年 月 日1

4、申請人情況姓 名性 別民 族出生日期 年 月 日國 籍身份證號畢業學校所學專業學 制學 歷學 位健康狀況畢業時間 年 月 日護士執業證書編號專業學習經歷2 申請人工作單位及工作詳情工作單位名稱單位登記號行政區劃省(自治區/直轄市) 地區(市) 縣（區）郵政編碼單位電話工作科室技術職稱工作類別職務參加工作時間年 月 日3申請人簽名 4申請人工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見： 同意 不同意 單位法定代表（授權者）簽字 單位蓋章 填寫日期 年 月 日5 注冊機關意見（由注冊機關填寫）準予延續注冊 不準予延續注冊 不準予延續注冊理由：注冊機關蓋章 填寫日期 年 月 日附件6 河南省護士注冊健

5、康體檢表姓 名性 別出生年月照片身份證號聯系電話 工作單位（畢業院校）請您如實提供既往病史，如隱瞞病史責任自負。（在每一項后面打）精神病 有無 癲癇病 有無 癔癥 有無 嚴重的神經官能癥 有無 吸食、注射毒品史 有無 嚴重的心臟病、心肌病 有無慢性腎炎 有無 尿毒癥 有無傳染性疾病 有無 影響肢體活動的神經系統疾病 有無內科血壓 / mmHg心臟醫師意見簽名呼吸系統腹部器官神經系統其他外科身高 cm體重 Kg醫師意見簽名皮膚頸部脊柱四肢關節肛門生殖器其他眼科裸眼視力右矯正視力右色覺功能醫師意見簽名左左眼底其他耳鼻喉科聽力左耳 米 右耳 米醫師意見簽名唇腭嗅覺耳鼻咽喉其他心電圖檢查 醫師簽名：胸

6、部X線檢查 醫師簽名：腹部超聲檢查 醫師簽名：檢驗報告單粘貼處（必查項目：血常規、肝功能、腎功能） 主檢醫師簽字： 體檢醫療機構公章 年 月 日醫療機構護士聘用證明根據中華人民共和國護士條例的規定，茲證明 ，男/女， 歲， 族，身份證號碼： ，擬聘為執業護士，擬聘用期限為 年，從 年 月 日到 年 月 日。特此證明。其所填寫和上報的材料經查審核屬實。如有隱瞞，愿承擔相應責任。 本人（簽名）：醫療機構法定代表人簽字： 單位（蓋章）： 年 月 日護士延續注冊崗位證明姓 名性別首次注冊年度居民身份證號所在醫療機構（單位）工作崗位（科室）單位護理部門意見（蓋章）負責人簽名： 年 月 日醫療機構意見（蓋章）年 月 日身份證復印件粘貼處醫療機構執業許可證正本復印件護士執業證書復印件粘貼處其它洛陽市醫療機構申請護士延續執業注冊人員登記表縣區衛生局、醫療機構：（公章） 填報時間： 年 月 日序號姓名所在醫療機構名稱護士執業證書編號工作類別是否在崗在崗類別備注注：1、工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者其他；2、 “在崗”類別：在醫療衛生保健機構或社區衛生服務中心（站）從事護理工作；在醫學院、校從事護