1、腎臟與其他臟器的相互作用心臟血液胰腺腦內分泌肺風濕肝第1頁/共88頁腎衰竭與神經病變第 2 頁19621971197520111863尿毒癥周圍神經病變尿毒癥腦病腎-腦血管疾病透析失衡綜合征透析癡呆腎-腦軸2013第2頁/共88頁病史簡介患者患者, ,女性女性,14,14歲歲因間歇發熱因間歇發熱1010天，發現血清肌酐升高天，發現血清肌酐升高1 1天天 于于2013-06-112013-06-11入院入院2013-06-012013-06-01不潔飲食后出現發熱不潔飲食后出現發熱, ,T37.5T37.5 給予給予退熱針肌注后體溫無明顯下降退熱針肌注后體溫無明顯下降次日體溫升高至次日體溫升高至

2、38.5 38.5 當地醫院化驗當地醫院化驗 尿常規尿常規 陰性，陰性，ScrScr 48umol/L48umol/L第3頁/共88頁病史簡介 納差，腹瀉, 黃色水樣便，34次/d；無惡心嘔吐 皮膚無黃染，無出血點及皮疹；予頭孢呋辛治療1天，氨曲南、炎琥寧治療3天 體溫逐漸恢復正常；仍有納差，腹痛、腹瀉 2013-06-10出現肉眼血尿，無血塊，無尿頻、尿痛 尿量減少，約600ml/24h 轉診到當地上級醫院,實驗室檢查結果如下第4頁/共88頁病史簡介尿常規尿常規: : 蛋白蛋白+, ,紅細胞紅細胞151520/HP20/HP腎功能：腎功能：BUN 43mmol/L, BUN 43mmol/L

3、, ScrScr 364umol/L 364umol/L， eGFReGFR 15ml/min 15ml/min 血清鉀血清鉀 5.68mmol/L 5.68mmol/L B B超：雙腎體積稍增大，雙側超：雙腎體積稍增大，雙側輸尿管無輸尿管無擴張，擴張，腎盂無積水腎盂無積水；中等量腹腔積液中等量腹腔積液為進一步診治為進一步診治, ,轉入我院轉入我院第5頁/共88頁入院查體 T 38.2 P 83/min R 18/min BP150/90mmHg 輕度嗜睡狀態，全身皮膚無黃染、皮疹及出血點，顏面部無水腫；心肺無殊；腹軟，中上腹壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陽性，肝腎區無叩擊痛；雙下肢

4、無水腫；頸部無抵抗，四肢肌張力可，腦膜刺激征、病理征陰性第6頁/共88頁實驗室檢查血常規：血常規：WBC 8.8WBC 8.810109 9/L/L，N% 78.7%N% 78.7%，RBC RBC 3.583.5810109 9/L/L，HbHb 104g/L 104g/L，PltPlt 505 50510109 9/L/LCRP 36.7mg/L CRP 36.7mg/L 尿常規：尿常規：Pro 3+Pro 3+，RBC 5560/RBC 5560/ulul2424小時尿蛋白定量：小時尿蛋白定量：4761mg/L 4761mg/L 糞常規糞常規+ +隱血：陰性隱血：陰性第7頁/共88頁實驗

5、室檢查肝功能：TB 14umol/L，CB 9umol/L，ALB 28g/L，ALT 18U/L，AST 21U/L，LDH 959U/L腎功能: BUN 42.8mmol/L ，Scr 372umol/L ，UA 1011 umol/L ，eGFR 14ml/min 血電解質：Na+ 135mmol/L，K + 5.30 mmol/L， Ca 2+ 1.90 mmol/L ，Cl- 107 mmol/L， CO2 17 mmol/L ，P3- 3.10 mmol/L 第8頁/共88頁實驗室檢查抗抗GBMGBM抗體、抗體、ANCAANCA、抗核抗體、抗核抗體、Anti-Anti-dsDNAd

6、sDNA等自身等自身抗體均為陰性抗體均為陰性免疫球蛋白及補體：免疫球蛋白及補體：IgG 10.2g/LIgG 10.2g/L，IgA 5.04g/LIgA 5.04g/L，IgMIgM 1.26g/L 1.26g/L，補體補體C3 0.231g/LC3 0.231g/L，補體補體C 4 C 4 0.270g/L0.270g/L第9頁/共88頁實驗室檢查 HBsAg、HCV抗體、HIV抗體及梅毒抗體均為陰性 抗HCMV抗體陰性 血培養陰性 傷寒桿菌、付傷寒桿菌檢查結果見后第10頁/共88頁肥達氏試驗第11頁/共88頁特殊檢查腹部B超：脂肪肝；雙腎形態正常，左腎13756mm，右腎13855mm，

7、腎實質回聲增強，皮髓質界線欠清晰，腎盂無分離。胸片及心電圖無異常。第12頁/共88頁初步診斷 急性腎損傷（AKI3期） 急性腸炎第13頁/共88頁入院后情況 2013-6-12 04:00出現癲癇持續狀態患者牙關緊閉，口吐白沫，四肢抽搐意識模糊，呼之不應，眼球固定，雙側瞳孔等大等圓，對光反射弱每次發作持續時間30min, 反復發作第14頁/共88頁 討 論 該病例的診斷是什么？ 如何治療？第15頁/共88頁入院后診治經過 入院后患者呈癲癇持續狀態 安定10mg，靜推 安定、丙戊酸鈉持續靜滴 給予CRRT 腦電圖：中重度彌漫性異常腦電圖 為排除顱內疾病，給予頭顱MRI第16頁/共88頁入院后診治

8、經過: 頭顱MRI第17頁/共88頁入院后診治經過 2013-06-14 行腰椎穿刺術 腦脊液壓力 330mmH2O 腦脊液常規生化涂片（細菌、真菌、結核）墨汁染色細菌培養 第18頁/共88頁入院后診治經過 抗感染 營養支持 維持水電平衡 調整抗癲癇用藥 監測丙戊酸鈉藥物濃度36.96ug/ml 逐步增加藥物劑量，直至理想濃度62.60ug/ml 理想血藥濃度范圍50-100ug/ml第19頁/共88頁入院后診治經過 癲癇控制后，停用CRRT, 檢測凝血指標正常后2013-06-17 行腎穿刺活檢術 當日免疫熒光及光鏡診斷回報第20頁/共88頁第21頁/共88頁第22頁/共88頁第23頁/共8

9、8頁第24頁/共88頁第25頁/共88頁第26頁/共88頁第27頁/共88頁 病理診斷急性感染后腎小球腎炎新月體性腎小球腎炎第28頁/共88頁最后診斷 急性腎損傷（AKI3期） 急性感染后腎小球腎炎 新月體性腎小球腎炎型 腦后部可逆性腦病綜合征 急性腸炎第29頁/共88頁診治經過 甲潑尼龍 800mg，靜滴，1/d 3d 潑尼松片 50mg，口服，1/d 環磷酰胺 0.8g，靜滴，1/m 輔以護胃、補鈣、護腎、糾正貧血等 尿色漸轉清，尿量增多，無癲癇發作。第30頁/共88頁隨訪資料： Scr與尿量第31頁/共88頁隨訪資料：Alb與24小時尿蛋白定量24小時尿蛋白定量(g)第32頁/共88頁隨

10、訪資料：補體C3第33頁/共88頁頭顱MRI第34頁/共88頁隨訪資料（2013-09-19） 腎功能： BUN 5.6mmol/L ，Scr 42umol/L 尿常規：Pro 1+，RBC 23/HP 24小時尿蛋白定量：314mg/L（尿量2.2L）第35頁/共88頁主要內容 腎衰竭相關的急性腦病 腎衰竭與急性腦血管病 腎衰竭與認知功能受損 病理生理機制 小結第36頁/共88頁腎衰竭相關的急性腦病第37頁/共88頁腎衰竭相關的急性腦病腎性腦病 可逆性后部腦病綜合癥透析相關急性腦病第38頁/共88頁腎性腦病 急、慢性腎衰竭引起中樞神經系統的損害 1/3的腎性腦病可發生各種類型的肌陣攣發作，甚

11、至癲癇持續狀態Glenda Lacerda. Neurol Clin 28 (2010) 4559.第39頁/共88頁腎性腦病的病因 腎衰竭蓄積的有機酸 惡性高血壓 敗血癥 凝血缺陷引起的硬膜下和顱內出血 糖代謝紊亂 低鈉、低鈣血癥 酸堿代謝紊亂Glenda Lacerda. Neurol Clin 28 (2010) 4559.第40頁/共88頁腎性腦病臨床表現 20%重癥AKI患者可出現神經系統并發癥 慢性腎衰竭患者癥狀較AKI患者輕 精神癥狀 抑郁、認知和記憶力下降 譫妄、精神錯亂 撲翼樣震顫、肌陣攣、反射亢進 癲癇、昏迷第41頁/共88頁腎性腦病的發病機制 尿毒癥毒素 胍基化合物激活N

12、MDA受體，抑制GABA能神經傳遞 PTH腦脊液Ca2+神經興奮性 藥物代謝產物青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯類，喹諾酮類抗生素 -內酰胺結構類似于“荷包牡丹堿”致癲癇G-氨基丁酸受體拮抗劑Glenda Lacerda. Neurol Clin 28 (2010) 4559.第42頁/共88頁尿毒癥毒素的神經興奮作用De Deyn PP. Semin Dial 2009; 22: 340-345.傳入末梢谷氨酸鹽胍基類復合物錐體細胞GABA能中間神經元第43頁/共88頁腎性腦病治療 腎臟替代治療后可于短期內逆轉 持續或反復發作的患者，增加透析劑量能夠 改善臨床癥狀 糾正貧血有利于改善認知功能Hct

13、 23.7% 36%P3的潛伏期和振幅是評價皮層反應的指標NDT,2000;15: 2935.第44頁/共88頁腦后部可逆性腦病綜合征 1996年首次以獨立的腦病綜合征報道，是一系列臨床和影像表現的總稱 早期命名：后部可逆性腦白質病、高灌注性腦病、頂枕葉腦病、大腦后部可逆性水腫綜合征 臨床表現四聯征 癲癇、頭痛、行為和神志異常、視覺障礙Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES)第45頁/共88頁PRES: 病因 Pande AR. Radiat Med. 2006;24(10):659.其他4%腎衰竭10%藥物40%高血壓21%子癇2

14、5% 腎衰竭是PRES的重要病因之一第46頁/共88頁PRES: 發病機制確切機制尚不清楚血流量自我調節失控內皮功能障礙腦局部缺血大腦前后部解剖結構 特點不同Nephron Clin Pract. 2013;123(3-4):180-4.Kaplan. Lancet,1994;344:1335.第47頁/共88頁PRES: MRI表現圖A：雙側枕葉和頂葉皮質增高圖B：雙側枕葉和頂葉皮質增高Neurol SCI.3:125-31. 2010 第48頁/共88頁PRES: MRI表現圖C：頭顱MRI FLAIR像示兩側枕葉對稱性高信號影圖D：頭顱MRI FLAIR像示右額葉見斑片狀高信號影Neur

15、ol SCI.3:125-31. 2010 第49頁/共88頁ESRD患者發生PRES危險因素 血壓控制不佳、容量負荷過重 輸血速度過快（輸血后Hb增加5g/L）第50頁/共88頁 積極控制血壓 原發病治療 加強對癥治療 控制癲癇發作，抗癲癇藥物在神經影像恢復正常后應在短期內較快減量至停藥 適當使用脫水劑治療PRES: 治療beforeafter第51頁/共88頁PRES多數患者2周內神經系統癥狀完全恢復如不充分治療有可能發生腦出血、梗塞甚至死亡預后取決于發病部位和基礎疾病 Radiat MED. Dec. 24:659-68. 2006PRES: 轉歸第52頁/共88頁透析相關的急性腦病腦

16、病機 制透析失衡綜合征透析失衡綜合征大腦內外滲透梯度改變大腦內外滲透梯度改變硬膜下血腫硬膜下血腫凝血功能異常及抗凝藥物使用凝血功能異常及抗凝藥物使用韋尼克腦病韋尼克腦病維生素維生素B1B1缺乏缺乏滲透性脫髓鞘綜合癥滲透性脫髓鞘綜合癥 低鈉血癥糾正過快低鈉血癥糾正過快Barrett KM. Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(1):4555.第53頁/共88頁腎衰竭與急性腦血管病第54頁/共88頁腎- -腦血管疾病pubmed - CKD and cerebrovascular disease第55頁/共88頁CKDCKD患者急性腦血管病發生率高

17、 CKD患者心腦血管疾病是ESRD發生率的10倍美國USRDS中國第56頁/共88頁 eGFR60 ml/min/1.73m2，腦卒中發生率升高 地域異質性 亞洲CKD患者腦卒中發生風險更高 高血壓是亞洲CKD患者發生卒中和死亡的主要危險因素 相比其他種族，亞洲CKD患者高血壓的發病年齡更早GFR降低與卒中風險相關BMJ.2010, 341: c4249. 第57頁/共88頁CKDCKD亞臨床腦部病變腔梗多發微出血中度腦白質病變重度腦白質病變第58頁/共88頁CKDCKD中腦血管病防治措施危險因素危險因素控制措施控制措施目標值目標值高脂血癥高脂血癥 LDL他汀類藥物他汀類藥物 220mmHg/

18、DBP120mmHg，開始降壓治療避免急性期快速降壓，目標血壓控制在基線的85-90% 控制血糖 降顱壓治療 維持水電解質酸堿平衡 防治并發癥第65頁/共88頁缺血性腦卒中的特殊治療l溶栓治療（尿激酶/鏈激酶） 抗血小板聚集治療（潘生丁、氯吡格雷） 抗凝治療（低分子肝素），注意出血風險，監測INR2.0 抗纖溶治療 神經營養和功能保護 康復治療第66頁/共88頁缺血性腦梗塞溶栓治療l盡管溶栓對血透并發急性腦梗塞患者存在腦出血的風險但多數專家仍主張溶栓治療 推薦意見： 對缺血性腦卒中發病3h內和34.5h的患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大劑量90mg

19、）靜脈滴注，其中10%在最初1min內靜脈推注，其余持續滴注，用藥期間及用藥24h內嚴密監護患者European Neurology, 2011, 66(1): 37-41.Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 2011, 6(5): 1089-1093.第67頁/共88頁缺血性腦梗塞溶栓治療 發病6h內的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應根據適應證嚴格選擇患者。使用方法：尿激酶100萬150萬IU，溶于生理鹽水100200mL，持續靜脈滴注30min，用藥期間嚴密監護患者 介入治療第68頁/共

20、88頁 大腦中動脈血栓形成，經溶栓治療后第69頁/共88頁出血性腦卒中的治療控制腦水腫是關鍵 甘露醇、高滲鹽水 透析超濾，避免血流動力學變化過快 必要時清除血腫或引流第70頁/共88頁急性腦卒中透析策略調整Hemodialysis International.2008; 12:307312透析參數透析參數 調整方法調整方法抗凝抗凝無無局部局部血流量血流量緩慢開始，逐漸增加緩慢開始，逐漸增加透析液透析液流量流量500 ml/min500 ml/min血清鈉濃度增加血清鈉濃度增加10 10 mmolmmol/L/L以內以內碳酸氫根碳酸氫根 30 30 mmolmmol/L/L盡量提高鉀和鈣濃度盡量

21、提高鉀和鈣濃度3535透析器透析器避免大面積透析器避免大面積透析器透析時間透析時間開始開始2 2小時，逐漸增加小時，逐漸增加頻率頻率每天每天其他其他根據情況，考慮是否需要增加氧供根據情況，考慮是否需要增加氧供第71頁/共88頁間斷性HD增加顱內壓 間斷性HD增加顱內壓腦水腫側腦室狹窄降低腦組織灌注壓 Hemodialysis International.2008; 12:307312第72頁/共88頁CRRT 低容量HF比高容量HF顱內壓更穩定Hemodialysis International. 2008; 12:307312第73頁/共88頁腎衰竭與認知功能受損第74頁/共88頁CKD是認

22、知受損的獨立危險因素 eGFR 10ml/min認知受損 11% Tamura MK. Am J Kidney Dis 52:227-234. 2008CKD（eGFR4ml/min/1.73m2/yr)與認知障礙和血管性癡呆相關Neurology. 2011;77:20432051第76頁/共88頁HD患者認知障礙患病率高研究研究年份年份例數例數評價方法評價方法結果結果Fazekas 199560MMSE癡呆：80%Sehgal1997336MMSE（輕度 1823，重度 17）輕度：22%重度：8%Antoine200433MMSE24認知：24%Kurella200480整體認知功能（3

23、MS80）執行能力（TMTB=300s）即時及延遲非文字記憶 （CVLT4）整體認知受損：27%執行力受損：38%非文字記憶受損：33%Kurella200616694病史記錄癡呆：4%Murray2006338神經心理檢測認知受損：87% （輕度 14%，中度36%，重度 37%） HD患者的認知障礙是非ESRD患者的27倍第77頁/共88頁HD患者認知障礙更嚴重輕度中度重度Murray. Neurology 2006;67;216-223.第78頁/共88頁認知功能在透析期間最差T1: HD前1h；T2：HD開始1h；T3：HD結束后1h；T4：HD次日 Murray. AmJ Kidney Dis 2007.50:270-278. 第79頁/共88頁癡呆增加死亡風險生存率停止透析RR 1.48RR 2.01DOPPSNDT(2006) 21: 25432548.第80頁/共88頁降壓有效降低癡呆風險Syst-EurForette. Arch Intern Med 2002;162:2046-2052.60歲以上伴有收縮期高血壓的患者（SBP 160-219mmHg，DBP95mmHg） 1417例對照組（安慰劑） 1485例積極降壓組（目標：SBP降低20mmHg或150mmHg）平均隨訪4