1、 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9清晨血壓臨床管理中國專家指導建議從清晨血壓看高血壓的管理 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-92013中國心血管病報告：我國CVD防控形勢不容樂觀我國現有CVD患者2.9億，每5個成人中有1人患CVD CVD分別占城市和農村居民死因的41.1%和38.7%中國心血管病報告2013 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9中國C

2、KD疾病負擔同樣沉重，CKD患者數目約2億CKD患者10.8%非CKD患者89.2%柳葉刀雜志上發表的首個全國性慢性腎臟疾病（CKD）橫斷面調查，全國共13省市47 ,204例受試者參與調查。研究根據估算腎小球濾過率（eGFR）60 ml/min/1.73 m2或存在蛋白尿診斷CKD。結果顯示，我國CKD總患病率為10.8%，預計1.195億CKD患者。Zhang L, et al. Lancet. 2012 Mar 3;379(9818):815-22 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9高血壓是慢性腎病的首要危險因素Global Burde

3、n of Metabolic Risk Factors for Chronic Diseases Collaboration. Lancet Diabetes Endocrinol.2014 Aug;2(8):634-47全球代謝性危險因素與慢性病負擔協作組對高血壓、高血糖、高血脂和高體質指數（BMI）四種代謝性危險因素近30年來在全球慢性病負擔中的作用進行了綜合闡述。研究者采用貝氏多層次模型（Bayesian hierarchical model），對來自全球187個國家25歲以上人群的近千份數據進行了匯總分析。45%歸因于高血壓24%歸因于高BMI23%歸因于高血糖其他2010年全球因CK

4、D死亡的人群中男性46%歸因于高血壓29%歸因于高BMI23%歸因于高血糖其他2010年全球因CKD死亡的人群中女性 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9柳葉刀雜志評論：全球亟需防控高血壓 全球每年有940萬人死因為高血壓 年齡30歲的高血壓患者終生心血管疾病風險為63% 心血管疾病提早5年發生Lancet. 2014 May 31;383(9932):1861 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9我國血壓達標率落后于發達國家Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell.

5、Hypertension 2009;53;450-451.血壓控制率（%） SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9我國血壓管理所面臨的的巨大挑戰2013面對高血壓的挑戰，優化血壓管理勢在必行中國心血管病報告2013目前患病人數達2.7億，每10個成人中至少有2人患高血壓。高血壓患病率呈上升趨勢，城鄉患病率差別逐步縮小。成人正常高值血壓檢出率呈上升趨勢，估算全國有3億人為正常高值血壓。高血壓三率總體呈上升趨勢，但仍處于較低水平， 2009年9省人群高血壓的知曉率、治療率和控制率分別為26.1%、22.8%和6.1%。 SLD_NOR_141203_

6、4373 Expire Date : 2015-12-9血壓管理的演變與優化從 關注“量”到強調“質” 降壓治療：從復雜到簡單 血壓監測：從診斷到評估 治療策略：從治療到管理簡化降壓靶目標值、簡化藥物推薦、強調全劑量用藥日益強調ABPM/HBPM在療效評估中的重要作用大力提倡患者、醫生、社區等協作完成的社會化血壓管理核心目標是實現24h血壓長期達標，最終減少心腦血管事件2013 ESC/ESH指南2011 英國NICE指南2014 JNC8指南 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-92014 JNC 8 亮點小結降壓靶目標值何時啟動降壓治療起始治

7、療采用何種藥物JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427對于60歲的患者，收縮壓150mmHg和/或舒張壓90mmHg對于60歲的患者無論是否合并糖尿病、CKD，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg60歲患者收縮壓150mmHg和舒張壓90mmHg；60歲患者收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg；非黑人群體（包括合并糖尿病）：CCB、 ACEI、ARB、CCB、噻嗪類利尿劑；黑人群體（包括合并糖尿病）：CCB或噻嗪類利尿劑合并CKD首選 ACEI或ARB可選治療策略A: 先單藥增至最大量，仍不達標再聯合B: 先單藥改聯合，仍不達標再加至最大量C: 起始2種

8、藥聯合，可自由處方或FDC仍不達標加第三種藥（包括B-B，禁ACEI+ARB） SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9中華醫學會心血管病學分會高血壓學組牽頭制定清晨血壓臨床管理的中國專家指導建議于2014年9月發表于中華心血管雜志，通訊作者為霍勇教授和雷寒教授中華醫學會心血管病學分會高血壓學組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9專家指導建議委員會成員執筆：王繼光教授中華醫學會心血管病學分會高血壓學組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9

9、):721-5 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9專家指導建議制定的重要意義提高醫生對清晨血壓的認識規范清晨血壓的管理降低心腦血管疾病發生率中華醫學會心血管病學分會高血壓學組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9WHATWHYHOW清晨血壓的概念及其影響因素清晨血壓臨床意義和控制情況如何有效管理清晨血壓建議的主要內容中華醫學會心血管病學分會高血壓學組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5 SLD_NOR_141203_4

10、373 Expire Date : 2015-12-9清晨血壓的概念 清晨血壓是指清晨醒后1 h內、服藥前、早餐前的家庭血壓測量結果或動態血壓記錄的起床后2 h或早晨6:0010:00間的血壓。中華醫學會心血管病學分會高血壓學組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9清晨血壓與血壓晨峰的相同之處 兩者都是評估清晨時段血壓的指標 兩者過度升高都與心腦血管事件風險密切相關 兩者都具有重要的臨床指導意義中華醫學會心血管病學分會高血壓學組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5 SL

11、D_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9清晨血壓與血壓晨峰的主要區別建議指出，清晨血壓進一步豐富并深化了“血壓晨峰”概念，具有定義明確、正常值明確、評估簡單的優勢，為心腦血管疾病風險評估提供了一個新指標，可在臨床工作中廣泛使用。清晨血壓血壓晨峰定義和計算方法統一不統一正常值有無評估方法ABPM、HBPM、診室血壓ABPM評估復雜程度簡單復雜評估結果重復性較好較差中華醫學會心血管病學分會高血壓學組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9清晨高血壓的概念

12、狹義概念廣義概念 血壓僅在清晨時段高于正常水平，而其他時段血壓水平正常，是隱匿性高血壓的一種情況。清晨家庭血壓測量平均值135/85 mmHg和（或）診室測量血壓平均值140/90 mmHg，不管其他時段的血壓水平是否高于正常。多見于新診斷以及已經接受降壓治療的高血壓患者。廣義的清晨高血壓人群更廣，且與靶器官損害和心腦血管事件關系更密切，故本建議中主要采用廣義的清晨高血壓概念。中華醫學會心血管病學分會高血壓學組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9平穩降壓避免心腦血管事件高發18Atkin

13、son G, Jones H, Ainslie PN.Eur J Appl Physiol. 2010;108(1):15-29.清晨710點是心血管事件高發的時段，平穩控制血壓避免晨間高峰對于降低心血管風險尤為重要 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9清晨血壓的影響因素 其中血壓管理不善是導致清晨血壓控制情況不佳的主要原因：即所用降壓藥物無法控制24 h血壓 老年人：老年人清晨血壓升高幅度更大 鈉鹽攝入量：鈉鹽攝入量增加可導致清晨血壓上升 吸煙 飲酒 糖尿病/空腹血糖異常 代謝綜合征 精神焦慮中華醫學會心血管病學分會高血壓學組. 中華心血管病

14、雜志. 2014;42(9):721-5 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9WHATWHYHOW清晨血壓的概念及其影響因素清晨血壓臨床意義和控制情況如何有效管理清晨血壓建議的主要內容中華醫學會心血管病學分會高血壓學組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9建議詳細闡述了清晨血壓異常升高的危害 清晨血壓升高是促發心腦血管事件的重要因素，因此有效控制清晨高血壓具有重要意義。 清晨血壓與腎臟損害也密切相關。 清晨血壓對心血管事件具有預測價值。清晨

15、血壓是卒中事件最強的獨立預測因子。中華醫學會心血管病學分會高血壓學組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9清晨血壓與靶器官損害密切相關腎臟損害平均隨訪32個月的隊列研究，顯示家庭測量的清晨血壓對慢性腎病患者（n=137，3-5期）腎功能惡化的預測價值更大Okada T, et al. Am J Nephrol. 2008;28(6):982-9 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9清晨血壓比診室血壓更好預測糖尿病患者腎病風險00.050.1

16、0.150.20.250.3清晨SBPHbA1c糖尿病病程診室SBPHbA1c糖尿病病程P0.0001P=0.001P=0.023P=0.056P=0.004P=0.003多元回歸模型1多元回歸模型2標準化偏回歸系數Tanaka Y, et al. Hypertens Res. 2009 Sep;32(9):770-4 ADVANCED-J為多中心、前瞻性、開放標簽、隨機對照研究，入選228例患者，采用兩種多元回歸模型分析不同變量與UACR(尿蛋白肌酐比)的相關性。 結果顯示，清晨血壓比診室血壓更好預測糖尿病患者腎病風險（P0.0001）。 SLD_NOR_141203_4373 Expire

17、 Date : 2015-12-9Kario K, et al. Hypertens. 2006 Aug;29(8):581-7519例老年（年齡大于50歲）高血壓患者，入組時行24小時動態血壓監測，監測前至少停用降壓藥物14天平均隨訪41個月，56%的患者在最后隨訪時在應用降壓藥物結果顯示，清晨收縮壓增加每10mmHg，卒中事件增加44%清晨血壓(morning BP): 覺醒后2小時內的血壓晚上血壓（evening BP): 上床前2小時血壓覺醒前血壓（pre-awake BP):覺醒前2小時血壓清晨血壓升高是卒中最強的預測因子 SLD_NOR_141203_4373 Expire Dat

18、e : 2015-12-92014 HONEST研究：清晨血壓與心血管轉歸相關主要終點是指腦出血、腦梗死、蛛網膜下腔出血、未分類的卒中、心梗、心絞痛冠脈血運重建或猝死的復合終點方法：納入21,591例高血壓患者，接受了降壓治療。主要終點為主要心血管事件，平均隨訪2.02年。家庭清晨SBP 145 mmHg，主要心血管事件發生率顯著升高Kario K, et al. Hypertension. 2014 Nov;64(5):989-96 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-92014 HONEST研究：清晨血壓與心血管轉歸相關家庭測量清晨SBP14

19、5 mmHg且診室SBP150 mmHg的患者主要終點發生率最高 Kario K, et al. Hypertension. 2014 Nov;64(5):989-96 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9我國高血壓患者清晨血壓控制情況不容樂觀汪宇鵬.中華心血管病雜志.2013;41:587-589l 收集早晨7:00-10:00之間診室測量血壓的心內科門診高血壓患者共2187例l 根據患者就診當天的實際用藥情況將患者分為：未服藥；單一用藥：CCB、ARB、 ACEI和受體阻滯劑及聯合用藥組，比較各組血壓未達標情況清晨血壓未達標率（%）54.5

20、58.457.063.550.501530456075總體單用CCB單用ARB單用ACEI單用受體阻滯劑 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9清晨血壓：提升血壓管理質量的突破口血壓最高事件高發易忽略清晨是24 h中血壓最高的時段清晨血壓最容易被忽視清晨是24小時中心腦血管事件最高發的時段此時由睡眠轉為覺醒，血壓迅速升高缺血性卒中風險是其他時段的4倍，心血管死亡風險比其他時段增加70%患者就診測量血壓時，通常已錯過了清晨時段中華醫學會心血管病學分會高血壓學組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5 SLD_NOR_141203_4

21、373 Expire Date : 2015-12-9WHATWHYHOW清晨血壓的概念及其影響因素清晨血壓臨床意義和控制情況如何有效管理清晨血壓建議的主要內容中華醫學會心血管病學分會高血壓學組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9建議指出高血壓患者應常規評估清晨血壓清晨血壓管理首先要從清晨血壓的監測評估入手，通過監測清晨血壓來了解清晨血壓的控制情況，評估降壓治療的效果。所有高血壓患者都應常規進行清晨血壓（6:0010:00）監測與評估。對于高血壓易患人群，也應進行清晨血壓篩查。中華醫學會

22、心血管病學分會高血壓學組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9清晨血壓的評估方法診室血壓測量24 h血壓測量家庭血壓測量中華醫學會心血管病學分會高血壓學組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9診室血壓測量評估清晨血壓存在不足之處柯氏音聽診本身的缺陷儀器方面的原因測量者、被測量者不按規程操作白大衣性高血壓隱匿性高血壓不能及時了解病情變化、調整治療方案測量診室血壓無法作為長期監測評估清晨血

23、壓的方法，建議推薦診室外血壓測量評估清晨血壓中華醫學會心血管病學分會高血壓學組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-924小時動態血壓監測的優勢和不足優勢無觀察者誤差無讀數選擇偏倚血壓讀數較多可獲得白天、夜間和每小時的血壓均值無白大衣效應無安慰劑效應可評估24 h讀數間血壓變異可評估晝夜血壓節律可評估降壓治療過程中24 h血壓控制情況不足血壓測量可能受到活動狀態影響睡眠質量也可能影響夜間血壓測量結果每小時血壓均值的重復性較差費用較高，很難長期頻繁進行中華醫學會心血管病學分會高血壓學組. 中華

24、心血管病雜志. 2014;42(9):721-5 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9Stergiou GS, et al. Hypertension. 2010 Jun;55(6):1301-3Its time to take this method seriously2010年，專家撰文呼吁重視家庭血壓測量 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-92014最新研究再次驗證家庭自測血壓的價值納入來自英國59家初級衛生保健機構的552例患者，既往有卒中、冠心病、糖尿病或慢性腎臟病史，基線血壓130/

25、80 mmHg在心血管疾病高危的高血壓患者，自我監測以及自我調整降壓藥物相比常規管理明顯降低12個月時的收縮壓-8.8-8.8-3.1-3.1-10-10-8-8-6-6-4-4-2-20 0SBP差值DBP差值家庭自我監測+自我調整藥物組相比常規管理組的12個月血壓差值(mmHg)McManus RJ, et al. JAMA. 2014 Aug 27;312(8):799-808 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9家庭血壓監測獲得建議優先推薦中華醫學會心血管病學分會高血壓學組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5 SLD

26、_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9建議推薦家庭測量清晨血壓三大要點1. 應該在起床后0.5-1.0小時內進行，通常在6:00-10:00之間。2. 應盡可能在服藥前、早飯前測量血壓。3. 測量血壓前應排空膀胱，并盡可能取座位。 家庭測量清晨血壓值通常低于診室血壓，其診斷標準為 135/85 mmHg。中華醫學會心血管病學分會高血壓學組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9三種測量方法有機結合，更好地評估清晨血壓 家庭血壓測量、24 h動態血壓以

27、及診室血壓測量都可用來對清晨血壓進行監測和評估，但各有其優缺點。 有機結合使用上述3種測量方法，可以在空間和時間兩個維度更全面地了解清晨血壓以及24 h血壓的控制情況。中華醫學會心血管病學分會高血壓學組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9建議提出的清晨血壓治療原則1.使用半衰期24 h以及以上、真正長效每日1次服藥能夠控制24 h血壓的藥物，避免因治療方案選擇不當導致的醫源性清晨血壓控制不佳2.使用安全可長期堅持使用并能控制每一個24 h血壓的藥物，提高患者的治療依從性3.對于單純清晨高

28、血壓者，也可調整服藥時間4.使用心腦獲益臨床試驗證據充分并可真正降低長期心腦血管事件的藥物，減少心腦血管事件，改善高血壓患者的生存質量中華醫學會心血管病學分會高血壓學組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9建議提供了3種清晨血壓管理模式系統管理模式（家庭）群體管理模式（社區）個體管理模式（醫院）中華醫學會心血管病學分會高血壓學組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-9三種清晨血壓管理模式

29、的特點中華醫學會心血管病學分會高血壓學組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-91. 個體管理模式管理內容包括常規測量清晨就診前、服藥前的醫院內診室外血壓如就診時患者已服藥，應指導患者進行家庭監測血壓測量清晨服藥前血壓，并記錄血壓，在下一次就診時帶給醫生中華醫學會心血管病學分會高血壓學組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5 SLD_NOR_141203_4373 Expire Date : 2015-12-91. 個體管理模式應教育高血壓患者清晨血壓 “三知道”1. 知道控制清晨血壓至關重要，可有效降低心腦血管事件2. 知道定期測量清晨服藥前家庭血壓，并準確記錄，復診時帶給醫生3. 知道堅持每天清晨服用長效降壓藥物，并指導患者家庭測量清晨血壓的正確方法中華醫學會心血