1、責任護士：責任護士： 2基本情況：基本情況：n姓名：胡* n性別：女 n年齡：43 歲 n民族：漢 n婚姻：已婚n籍貫：天津n醫(yī)保：有 n職業(yè)：無 n入院方式：平車入院 n入院時間：2012年2月15日3主訴：主訴：n四肢皮膚出血點，血小板減少9年，帶狀皰疹伴左頭痛1年加重伴惡心、嘔吐10天入院4入院診斷入院診斷 ： n結締組織病n頭痛待查 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染？免疫相關性：神經(jīng)精神狼瘡n帶狀皰疹5目前診斷：目前診斷：n系統(tǒng)性紅斑狼瘡、隱球菌性腦膜炎6入院體檢：入院體檢：nt:36.7 p：92次/分 r：20次/分 bp：120/90m。n患者發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，意識清楚，滿月臉，右額部色素沉著

2、，皮膚黏膜未見皮疹、出血點、黃染。n患者頸抵抗，雙側頜下，頸前頸后未觸及腫大的淋巴結。雙側瞳孔等大等圓，雙側對光反射存在，鞏膜不黃染，口腔可見白斑。神經(jīng)系統(tǒng)雙側膝反射存在，雙側babinski(+) oppenheim(+) chaddock(+)7現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：n患者于入院前9年出四肢現(xiàn)皮膚出血點，齒齦出血，月經(jīng)量增多于外院診斷為“流血性貧血，埃文斯綜合癥”給予甲強龍，環(huán)磷酰胺，雷公藤治療。n入院前5年于我院門診就診，經(jīng)檢查診斷“結締組織病，sle”繼續(xù)激素，免疫抑制劑治療，病情間斷反復。8現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：n入院前1年出現(xiàn)左側頸面部帶狀皰疹，此后持續(xù)左側頭痛。n入院前10天左側頭痛加劇伴左

3、眼不適，惡心、嘔吐。為進一步診治，收入我科。患者曾主訴其周圍環(huán)境有鴿子的住戶。9既往史：既往史：n患者否認冠心病，糖尿病等家族遺傳病史；否認肝炎，結核等傳染病史；否認外傷手術史；甲減史8年，頭痛劇烈時血壓可達190/100mmhg，服用替米沙坦，平素血壓不高。10個人史和家族史個人史和家族史n個人史：適齡結婚，育有1女，曾做過人流2次n家族史：妹妹患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡11實驗室檢查實驗室檢查n患者自2月15日入院后多次給予行腰穿術測腦脊液壓力及腦脊液生化，藥敏+培養(yǎng)等檢查。其具體情況如下圖。12實驗室檢查實驗室檢查n腦脊液檢查時間時間2-152-162-202-242-273-7腦脊液壓力cmh

4、2o419300399458232320白細胞109/l0.0120.0640.0060.0200.0160.010蛋白含量0.15-0.45/l1.441.091.142.240.90.82隱球菌數(shù)109/l0.0400.0060.032由圖表可知患者腦脊液的壓力在逐漸下降，其生化檢查白細胞數(shù)，蛋白含量均為下降趨勢，所以表明現(xiàn)在的治療情況是有效的。13實驗室檢查實驗室檢查n患者于2月15號腦脊液檢查中發(fā)現(xiàn)隱球菌，其診斷明確。故使用了兩性霉素b抗真菌治療，在用藥過程中不斷監(jiān)測其血常規(guī)、肝腎功能及血鉀情況。其具體情況如圖14實驗室檢查實驗室檢查時間時間2-152-152-162-162-182-

5、182-202-202-212-212-242-242-252-252-272-272-282-283-23-23-33-33-63-6血鉀血鉀mmolmmol/l/l3.03.0n nn nn n2.72.73.13.13.23.23.03.03.43.4肌酐肌酐62-62-13313359.059.050.050.0505062.062.0ggt ggt 7-497-49158158182182310310641641astast18(n)18(n) 14(n)14(n)27(n)27(n)24(n)24(n)4545altalt16(n)16(n)25(n)25(n)32(n)32(n)

6、114114alpalp115115(n)(n)165165307307ldh9ldh94-4-25025032432429829824324328828815實驗室檢查實驗室檢查n由上圖可見患者在用藥的過程中出現(xiàn)了肝功能的損害和低血鉀等情況。16實驗室檢查：實驗室檢查：n其他實驗室檢查：na、2月16日查血游離甲功：游離三碘甲狀原氨酸（ft3）3.44pmol/l(3.5-6.5pmol/l)；超敏甲狀腺素6.896ulu/ml(0.3-5.0ulu/ml)nb、2月17日查血測鐵蛋白回報：鐵蛋白：340.39ng/ml(2.6-204ng/ml)。nc、2月22日患者頭mr結果顯示：右側顳

7、葉梗塞灶腦白質稀疏雙側篩竇、蝶竇，左側額竇及右側上頜竇炎。17入院后治療：入院后治療：n患者入院后給予內(nèi)科護理常規(guī)，一級護理，普食，日測四次體溫，記出入量，氧氣吸入，心電、血壓、血氧、呼吸監(jiān)護，病危已通知家屬。18治療經(jīng)過：治療經(jīng)過：n2月15日患者入院后頭痛劇烈，給予腰穿測顱內(nèi)壓419cmh2o。并給予甘露醇、甘油果糖交替使用脫水治療。患者既往有sle、甲減史給予硫唑嘌呤調節(jié)免疫力，優(yōu)甲樂治療甲狀腺疾病。n2月16腦脊液報告回報新型隱球菌，診斷明確，為隱球菌腦膜炎。故在補鉀的基礎上給予5-氟胞嘧啶和兩性霉素b治療。19治療經(jīng)過治療經(jīng)過n兩性霉素b由小劑量2mg開始避光使用靜脈泵輸入80ml/

8、h。同時給予甲強龍40mg靜點減少副作用。n由于患者頭痛劇烈，再次給予腰穿術減壓，將甘露醇，甘油果糖調整為250ml,q6h交替靜點。n經(jīng)神內(nèi)科會診建議使用燈盞花靜脈輸人活血化瘀，通絡止痛。口服維生素b1，甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)。20治療經(jīng)過：治療經(jīng)過：n2月22日患者血鉀3.4mmol/l，給予補達秀1.5g,qid口服。n2月23日患者主訴靜點甘露醇后頭痛緩解明顯，而甘油果糖效果不佳，故遵醫(yī)囑將甘露醇改為250ml,q8h輸入，停用甘油果糖。n2月24日患者bp156/110mmhg，給予絡活喜5mg,qd口服。n2月28日患者頭痛減輕，甘露醇改為250ml，q6h。兩性霉素b增量至100mg，為

9、減輕副作用改為40ml/h靜脈泵輸入延長輸注時間。并停靜滴甲強龍改口服美卓樂。21治療經(jīng)過：治療經(jīng)過：n3月6日，患者病情好轉，無主訴頭痛，將甘露醇減至250ml，q12h脫水治療。復查肝功ggt641u/l,ldh288u/l,出現(xiàn)肝功損害，加用葡醛內(nèi)酯進行保肝治療。n3月10日現(xiàn)患者病情較以前減輕，生命體征平穩(wěn)，生活可部分自理故遵醫(yī)囑改一級為二級，停病危，停心電、呼吸、血氧監(jiān)護。定期監(jiān)測血鉀及肝腎功能。22護理問題及措施護理問題及措施1、潛在并發(fā)癥：腦疝患者入院后多次進行腰穿測腦脊液壓力其值均高，其顱內(nèi)壓高故遵醫(yī)囑給予甘露醇降低顱內(nèi)壓防止腦疝的發(fā)生。密切觀察病人的病情，加強對病人意識，瞳孔

10、和生命體征的觀察，并做好記錄。一旦發(fā)現(xiàn)病人頭痛加劇伴噴射性嘔吐，瞳孔大小不一，煩躁或意識障礙及時通知醫(yī)生做好搶救準備。囑患者保持大便通暢，養(yǎng)成定時排便的習慣，多食富含纖維素的食物，保持大便通暢，必要時給予緩瀉劑，防止用力排便使顱內(nèi)壓增高發(fā)生意外。效果評價:患者現(xiàn)病情平穩(wěn)，沒有腦疝的發(fā)生，但會繼續(xù)對其病情、意識及生命體征進行密切觀察。23護理問題及措施護理問題及措施n2、電解質紊亂：與長期使用激素和兩性霉素b有關。n因為患者的用藥如激素、兩性霉素b可以造成鉀的丟失，故在飲食方面指導患者多攝入富含鉀的食物如香蕉、橘子和綠色蔬菜等。n指導患者正確遵醫(yī)囑用藥如口服補達秀補鉀。要堅持規(guī)律用藥，不要自己隨

11、便增減用量，或是隨意停藥。24護理問題及措施護理問題及措施n密切觀察病情變化，準確記錄重癥記錄單。發(fā)現(xiàn)病人發(fā)生抽搐或心電圖異常，及時通知醫(yī)生。n效果評價:患者現(xiàn)在血鉀維持在3.0mmol/l以上，相對穩(wěn)定。25護理問題及措施護理問題及措施n3、疼痛：頭痛，與顱內(nèi)壓增高有關n患者剛入院時疼痛劇烈為此我們給患者提供安靜、舒適的住院環(huán)境。囑患者臥床休息，防止發(fā)生跌倒。n密切觀察病人的病情，加強對病人意識，瞳孔和生命體征的觀察，并做好記錄。一旦發(fā)現(xiàn)病人頭痛加劇伴噴射性嘔吐，瞳孔大小不一，煩躁或意識障礙及時通知醫(yī)生做好搶救準備。26護理問題及措施護理問題及措施n用藥護理：遵醫(yī)囑使用甘露醇脫水治療，輸注甘

12、露醇時使用前注意檢查藥物是否有結晶，靜脈通路是否通暢，防止藥物外滲，輸注時要注意速度為全速，30分鐘輸完，以保證脫水降顱壓的效果。每次用藥后患者主訴頭痛明顯減輕。n安慰患者，滿足患者的需要，避免焦慮、緊張。指導患者聽輕音樂來轉移注意力，減輕疼痛。患者主訴聽音樂緩解疼痛的效果尚可。n效果評價：患者主訴用藥及聽輕音樂后疼痛減輕。27護理問題及措施護理問題及措施n4、活動無耐力：與頭痛劇烈和鉀代謝紊亂有關n囑患者臥床休息尤其是頭痛劇烈時要絕對臥床休息，在病床一側加床擋，防止患者墜床。為患者做好基礎護理和生活護理。同時我們?yōu)椴∪藙?chuàng)造安排安靜的環(huán)境，保證病人充足的睡眠。床頭懸掛警示牌，提示患者、家屬及醫(yī)

13、務人員的以重視。n密切觀察病人的病情，及時發(fā)現(xiàn)患者的需求并解決，將呼叫器置于患者的手邊，為患者提供及時便捷的生活幫助。28護理措施及問題護理措施及問題n囑患者加強營養(yǎng)及鍛煉，病情允許的情況下，有家人或醫(yī)務人員的陪同下可在床邊適當?shù)脑黾踊顒恿浚岣呒×Α５嬷颊呶鹱约合麓玻苑赖埂合理飲食，多食用富含維生素、纖維素的食物。同時注意鉀的補充。n效果評價：患者主訴肌力較以前提高。 429護理問題及措施護理問題及措施n5、有感染的危險na有呼吸道感染的危險：與患者長期臥床有關nb患者有picc導管其置管處有感染的危險30預防呼吸道感染預防呼吸道感染n減少探視，保持病室空氣新鮮，按時通風，定時紫

14、外線照射消毒病室。n指導患者每日碳酸氫鈉注射液漱口保持口腔清潔，由于患者長期臥床我們指導患者學會有效咳嗽咳痰的正確方法，防止發(fā)生肺感染。n囑患者注意防寒保暖，預防感冒。注意手衛(wèi)生，防止病從口人。n效果評價：患者主訴無口腔潰瘍，無咳嗽咳痰。3331piccpicc的護理及無菌操作的護理及無菌操作na、注意導管的日常維護，我們在picc留置24小時后做了第一次敷料更換，此后每周兩次定期更換敷料，每周更換肝素帽和思樂扣，操作中注意無菌技術及妥善固定導管。發(fā)現(xiàn)穿刺孔處有滲血、敷料潮濕或松動時也及時更換了敷料。nb、注意觀察患者有無高熱，導管穿刺部位有無滲出物，疼痛。準確記錄日常維護登記表。發(fā)現(xiàn)問題及時

15、處理。n效果評價：患者picc置管部位敷料干燥清潔，患者主訴置管部位無疼痛不適。n 32護理問題及措施護理問題及措施n6、焦慮：與長期身體不舒服，頭痛劇烈，擔心病情有關n患者剛入院時顱內(nèi)壓增高頭痛劇烈，患者經(jīng)常難以忍受，害怕自己的疾病不能治愈故出現(xiàn)了焦慮的負面情緒，針對這一問題我們與患者做了有效的溝通，實施心理護理，為患者介紹疾病知識，告知患者有關病情的治療及護理過程，解除患者焦慮，介紹正面案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。n保持環(huán)境安靜、整潔，增加患者的舒適度，以減輕患者的焦慮。33護理問題及措施護理問題及措施n關心、幫助患者，取得患者的信任。每天都會與患者溝通，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。n告知患者靜脈

16、及口服藥物的名稱及作用。向患者解釋各種檢查的目的及注意事項，解除焦慮。n效果評價：患者現(xiàn)在焦慮消失，能積極的配合治療，對病情的治愈充滿信心。34護理問題及措施護理問題及措施n7、潛在并發(fā)癥：兩性霉素b的毒副作用na 兩性霉素b的毒副作用：常見寒戰(zhàn)、發(fā)熱、肝、腎、心肌、造血系統(tǒng)損害、低血鉀、房性陣發(fā)性心動過速，亦有發(fā)生心室纖顫死亡的報道。nb應用兩性霉素b靜脈滴注時應注意以下幾點：輸液速度宜慢，控制在20-30 dr/min； 一般加入5%葡萄糖500ml溶液內(nèi)六小時內(nèi)滴注完畢。n輸液瓶放入棕色避光袋內(nèi)，以防光線照射破壞兩性霉素b。 35護理問題及措施護理問題及措施n兩性霉素b先用注射用水稀釋，

17、再用5%葡萄糖溶液500ml稀釋，不宜用生理鹽水稀釋，且輸注前后要有間隔液，以免與其他液體產(chǎn)生沉淀 。n藥液輸注前可使用甲強龍40mg，減少藥物的副作用。n如使用期間出現(xiàn)嚴重反應，可暫時停藥并對癥處理。nc密切觀察患者的用藥反應，如有無發(fā)熱、抽搐、心電圖異常，發(fā)現(xiàn)問題及時通知醫(yī)生。并定期監(jiān)測患者的血尿常規(guī)、肝腎功能及血鉀情況。36健康教育健康教育n1、指導患者注意保暖防寒，保持皮膚和口腔清潔，防止感染。清洗皮膚時要用溫水清洗，避免接觸刺激性物品如化妝品，禁用堿性肥皂。n2、指導病人避免可以誘發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的誘發(fā)因素，如陽光照射、藥物和手術等。為避免日曬和寒冷刺激，在室內(nèi)掛窗簾，穿長衣長褲。避免接受各種預防接種。37健康教育健康教育n3、用藥指導：指導患者堅持遵醫(yī)囑服藥，不要擅自改變藥物的劑量或突然停藥。同時注意觀察藥物的副作用。兩性霉素b是隱球菌腦膜炎的首選藥物之一，用藥期間要定期監(jiān)測血、尿常規(guī)，肝腎功能和血鉀。病人要頻繁的抽血，我們?yōu)椴∪俗隽私忉尮ぷ鞑⑷〉貌∪说呐浜稀Ｖ笇Р∪硕鄶z入高鉀食物如香蕉，橘子和綠色蔬菜。38健康教育健康教育n4、指導病人有關picc的注意事項：a指導病人保持置管部位的清潔干燥，不要擅自撕下貼膜，貼膜有卷曲、松動或貼膜下有汗液時應及時請護士更換。b指導病人可以洗澡或淋浴但要注意避免弄濕敷料。c天氣很熱又潮濕時，透明敷料可能由于出汗的原因粘不住，此時可