1、第十六章漿膜積液檢查 the examination of serous effusion key points1.formation of transudate and exudate 2.examination of serous effusion 3.indenlification of transudate and exudate 4.differential diagnosis of benign effusion and malignant effusion 5.differential diagnosis of tuberculous effusion and nontuberc

2、ulous effusion目的要求目的要求1、熟悉滲出液、漏出液的形成及臨床意義。、熟悉滲出液、漏出液的形成及臨床意義。2、掌握積液的實驗室檢查方法。掌握積液的實驗室檢查方法。3、掌握滲出液、漏出液的實驗室鑒別。掌握滲出液、漏出液的實驗室鑒別。4、熟悉、熟悉良、惡性積液良、惡性積液的鑒別。的鑒別。5、熟悉、熟悉結核性與非結核性積液結核性與非結核性積液的鑒別。的鑒別。6、了解漿膜腔積液檢驗的進展。、了解漿膜腔積液檢驗的進展。第一節概述 胸膜腔胸膜腔 20ml人體漿膜腔包括人體漿膜腔包括 腹膜腔腹膜腔7.4。滲出液一般偏低，化膿性感染時積液滲出液一般偏低，化膿性感染時積液ph6.8。 ph降低還

3、可見于類風濕病、結核、惡性降低還可見于類風濕病、結核、惡性腫瘤、紅斑狼瘡性胸膜炎。腫瘤、紅斑狼瘡性胸膜炎。胸水胸水ph30g/l ；積液總蛋白積液總蛋白/血清總血清總蛋白比值蛋白比值 0.5； 漏出液漏出液蛋白質蛋白質 25g/l ；積液總蛋白積液總蛋白/血清總血清總蛋白比值蛋白比值0.5; 蛋白質如為蛋白質如為25-30 g/l ，則難以判明其性質，則難以判明其性質（中間型積液中間型積液）。）。 3.蛋白電泳蛋白電泳 漏出液：漏出液：2和和球蛋白等大分子蛋白質比例球蛋白等大分子蛋白質比例低于血漿，白蛋白相對較高。低于血漿，白蛋白相對較高。 滲出液：滲出液：蛋白電泳譜與血漿相近似，其中蛋白電泳

4、譜與血漿相近似，其中大分子量蛋白質顯著高于漏出液大分子量蛋白質顯著高于漏出液。 4.白蛋白梯度（血清白蛋白梯度（血清/積液白蛋白梯度，積液白蛋白梯度，saag） 滲出液滲出液saag11g/l。三、葡萄糖測定三、葡萄糖測定測定方法與血清葡萄糖定量相同。測定方法與血清葡萄糖定量相同。漏出液：漏出液：含量與血糖相近或稍低些。含量與血糖相近或稍低些。滲出液：滲出液：葡萄糖含量降低葡萄糖含量降低（2.22mmol/l2.22mmol/l） 化膿性化膿性細菌感染細菌感染1.1mmol/l1.1mmol/l結核性結核性3.0mmol/l200u/lld200u/l，積液積液ld/ld/血清血清 ldld比

5、值比值0.60.6可作為滲出液的指標?？勺鳛闈B出液的指標?；撔苑e液化膿性積液ldld活性活性 癌性癌性 結核性結核性 正常正常。ldld同功酶測定如同功酶測定如 ldld3 3、ldld4 4、ldld5 5或僅或僅ldld5 5增增高可疑為惡性腫瘤。高可疑為惡性腫瘤。2.腺苷脫氫酶腺苷脫氫酶(adenosine deaminase, ada) ada ada大于大于40u/l40u/l應考慮為結核性，應考慮為結核性，結核性結核性 癌癌性性 非炎癥性積液非炎癥性積液，當抗結核藥物治療有效，當抗結核藥物治療有效時，其胸腹炎內時，其胸腹炎內adaada也應隨之下降，因此也也應隨之下降，因此也能作

6、為抗結核治療效觀察指標。能作為抗結核治療效觀察指標。 3、溶菌酶（溶菌酶（lysozyme,lzm） 結核性積液中溶菌酶含量超過結核性積液中溶菌酶含量超過30mg/l，積液和血清中溶菌酶比值積液和血清中溶菌酶比值1.0，明顯高于癌性明顯高于癌性積液、結締組織病。積液、結締組織病。 因此測定積液中溶菌酶對結核性胸膜炎因此測定積液中溶菌酶對結核性胸膜炎的診斷有幫助，連續觀察可估計預后。的診斷有幫助，連續觀察可估計預后。而而癌癌細胞不含溶酶體，無細胞不含溶酶體，無lzm產生，故產生，故癌性積液癌性積液lzm無增高無增高。 4、淀粉酶（、淀粉酶（amylase, amy）大多數大多數胰腺炎胰腺炎患者可

7、胰腺創傷所致腹腔患者可胰腺創傷所致腹腔積液中淀粉酶活性積液中淀粉酶活性/ /血清淀粉酶血清淀粉酶11。當當食道破裂食道破裂時唾液經食道穿孔處流進胸時唾液經食道穿孔處流進胸腔，此時胸腔積液淀粉酶也升高。腔，此時胸腔積液淀粉酶也升高。5、堿性磷酸酶、堿性磷酸酶（alkaline phoephatase, alp）積液中因腫瘤細胞釋放大量積液中因腫瘤細胞釋放大量alp，使積液，使積液alp/血清血清alp比值比值1，而其他性質積液，而其他性質積液alp/血清血清alp比值比值20g/lcea20g/l，積液，積液cea/cea/血清血清ceacea比值比值11時，時，應高度懷疑為癌性積液。有時強調胸

8、水應高度懷疑為癌性積液。有時強調胸水cea/cea/血血清清ceacea比值比值4.34.3是惡性病變的一個指標。是惡性病變的一個指標。2.2.甲胎蛋白（甲胎蛋白（-fetoprotein-fetoprotein，afp afp ）血清血清afpafp作為原發性肝癌的村志物。腹作為原發性肝癌的村志物。腹水中水中afpafp檢測結果與血清檢測結果與血清afpafp呈正相關。檢呈正相關。檢測腹水中測腹水中afp25g/lafp25g/l時對診斷原發性肝癌時對診斷原發性肝癌引起的腹水是有價值的。引起的腹水是有價值的。3 3、糖類抗原標志物、糖類抗原標志物（carbohydrateantigencar

9、bohydrateantigen，caca）主要用于各種腫瘤轉移所致的惡性積液的主要用于各種腫瘤轉移所致的惡性積液的診斷與鑒別診斷。診斷與鑒別診斷。 caca125125：腹水中腹水中caca1251251000u/ml1000u/ml常作為常作為卵巢癌轉卵巢癌轉移移的指標，敏感性和特異性均高。的指標，敏感性和特異性均高。caca199199是胰腺癌和結、直腸癌的標志物。是胰腺癌和結、直腸癌的標志物。 caca5050是胰腺和結、直腸癌的標志物。是胰腺和結、直腸癌的標志物。 caca242242作為腺癌的標志物。作為腺癌的標志物。鱗狀細胞癌抗原組織多肽抗原鱗狀細胞癌抗原組織多肽抗原，對扁平上皮

10、細，對扁平上皮細胞癌、原發性肺癌的診斷有參考價值。胞癌、原發性肺癌的診斷有參考價值。 七、其他特殊成分測定七、其他特殊成分測定1、鐵蛋白（、鐵蛋白（feritin,ft）：）： 癌性積液癌性積液中鐵蛋白多中鐵蛋白多大于大于1500g/l，結核性時也升高但一般小于結核性時也升高但一般小于600g/l ，因因此如果與溶菌酶一起測定對癌性和結核性此如果與溶菌酶一起測定對癌性和結核性鑒別則有價值，癌性積液鐵蛋白明顯升高，鑒別則有價值，癌性積液鐵蛋白明顯升高，積液積液ft/血清血清ft1，而溶菌酶含量不高；結而溶菌酶含量不高；結核性者兩者均升高，溶菌酶升高極為明顯。核性者兩者均升高，溶菌酶升高極為明顯。

11、2、纖維連結蛋白（、纖維連結蛋白（fibronectin, fn） 纖維連結蛋白是一種多糖蛋白，認為腫纖維連結蛋白是一種多糖蛋白，認為腫瘤細胞可合成分泌瘤細胞可合成分泌fn。腹水。腹水fn75mg/l可可高度懷疑癌性腹水。高度懷疑癌性腹水。 3、乳酸、乳酸 漿膜腔乳酸含量測定有助于漿膜腔乳酸含量測定有助于細菌性感細菌性感染與非感染性染與非感染性的鑒別診斷，當乳酸高達的鑒別診斷，當乳酸高達6mmol/l以上時，應高度提示有細菌感染，以上時，應高度提示有細菌感染，尤其在應用抗生素治療后的胸水，一般細尤其在應用抗生素治療后的胸水，一般細菌檢查又為陰性時更有價值。菌檢查又為陰性時更有價值。 類風濕病、

12、充血性心力衰竭及惡性腫類風濕病、充血性心力衰竭及惡性腫瘤引起的積液中乳酸含量也可見輕度升高。瘤引起的積液中乳酸含量也可見輕度升高。4 4、纖維蛋白原降解產物（、纖維蛋白原降解產物（fibrin fibrin degradation products,fdpdegradation products,fdp） 在癌性積液中在癌性積液中fdp明顯高于結核性，明顯高于結核性，而結核性又高于肝硬化引起的積液。因此而結核性又高于肝硬化引起的積液。因此提出積液中提出積液中fdp1000mg/l時，考慮癌性時，考慮癌性可能性較大?？赡苄暂^大。5 5. .c c反應性蛋白反應性蛋白(c-resctive pro

13、tein,crp(c-resctive protein,crp) )crp10mg/lcrp10mg/lcrp10mg/l為滲出液。為滲出液。6.免疫球蛋白：免疫球蛋白： 滲出液：滲出液：積液積液/ /血清血清igg（iga）0.50.5。7.-7.-干擾素（干擾素（-ien-ien）。）。 結核性漿膜腔積液結核性漿膜腔積液中中-ifn-ifn含量升高，含量升高，平均為平均為91u/ml91u/ml，而其它性質的胸腔積液，而其它性質的胸腔積液-ifnifn含量均低于含量均低于2u/ml2u/ml。8 8、2 2- -微球蛋白（微球蛋白（2 2-microglobulin,bmg-microgl

14、obulin,bmg） 2-mg蛋白對鑒別結核性積液和非結核蛋白對鑒別結核性積液和非結核性積液有一定的價值。性積液有一定的價值。 另外風濕性胸腔積液和淋巴瘤并發的胸腔另外風濕性胸腔積液和淋巴瘤并發的胸腔積液中，其含量也會升高，尤以后者最為顯著。積液中，其含量也會升高，尤以后者最為顯著。但在其它疾病引發的胸腔積液，包括惡性腫瘤但在其它疾病引發的胸腔積液，包括惡性腫瘤和系統性紅斑狼瘡，其中和系統性紅斑狼瘡，其中2-mg均明顯低于均明顯低于結核病、風濕病和淋巴瘤。結核病、風濕病和淋巴瘤。 9 9、白細胞介素（、白細胞介素（ilil） 滲出液滲出液il-6,8il-6,8濃度高于漏出液。濃度高于漏出液

15、。 1010、腫瘤壞死因子（、腫瘤壞死因子（tnftnf）：）：非結核性胸膜積液非結核性胸膜積液tnftnf含量明顯低于結核性積液。含量明顯低于結核性積液。11、補體：、補體：狼瘡性積液和風濕性積液補體水平下降。狼瘡性積液和風濕性積液補體水平下降。12、類風濕因子：、類風濕因子：風濕性積液風濕性積液rf1:320或大于血清含量。或大于血清含量。13、抗核抗體、抗核抗體:狼瘡性積液抗核抗體狼瘡性積液抗核抗體1:160或大于血清含量。或大于血清含量。一、細胞計數一、細胞計數二、細胞分類計數二、細胞分類計數三、病原微生物學檢查三、病原微生物學檢查第四節第四節 漿膜腔積液顯微鏡檢驗漿膜腔積液顯微鏡檢驗

16、1.1.紅細胞計數對漏出液和滲出液鑒別意義紅細胞計數對漏出液和滲出液鑒別意義不大。不大。2.2.白細胞計數：白細胞計數：漏出液漏出液10050050010106 6/l/l 一、細胞計數一、細胞計數二、細胞分類二、細胞分類【臨床意義臨床意義】1.漏出液：漏出液：細胞較少，以淋巴細胞和間皮細胞較少，以淋巴細胞和間皮細胞為主。細胞為主。2.滲出液：滲出液：細胞數較多，各種細胞增加。細胞數較多，各種細胞增加。紅細胞：紅細胞： 多見于惡性腫瘤、結核或穿刺出血。多見于惡性腫瘤、結核或穿刺出血。中性分葉核粒細胞：中性分葉核粒細胞： 常見于化膿性滲出液和常見于化膿性滲出液和 早期漿膜結核。早期漿膜結核。淋巴

17、細胞：淋巴細胞： 主要提示慢性疾病，如結核、梅毒、腫瘤主要提示慢性疾病，如結核、梅毒、腫瘤 等。等。嗜酸性粒細胞：嗜酸性粒細胞： 見于變態反應、寄生蟲病、多次穿刺刺激等見于變態反應、寄生蟲病、多次穿刺刺激等所致的滲出液。所致的滲出液。5.5.組織細胞：組織細胞：在炎癥情況下，大量出現中在炎癥情況下，大量出現中性粒細胞時，常伴隨組織細胞的出現。性粒細胞時，常伴隨組織細胞的出現。6.6.間皮細胞：間皮細胞：表示漿膜刺激或受損。表示漿膜刺激或受損。7.7.狼瘡細胞：狼瘡細胞：偶見于偶見于slesle患者的漿膜液?；颊叩臐{膜液。8.8.癌細胞：癌細胞：大量形態不規則、胞體大小不大量形態不規則、胞體大小

18、不等、核偏大并可見核仁及胞質染色較深的等、核偏大并可見核仁及胞質染色較深的細胞，應高度重視。細胞，應高度重視。9.9.漿細胞：漿細胞：少量出現沒有重要臨床意義；少量出現沒有重要臨床意義；若在胸水中見到較多的漿細胞，可能是增若在胸水中見到較多的漿細胞，可能是增殖性骨髓瘤。殖性骨髓瘤。1010、其他、其他結晶：結晶：如如膽固醇結晶膽固醇結晶，可見于陳舊性胸水中，可見于陳舊性胸水中的脂肪變性及的脂肪變性及 膽固醇性胸膜炎的胸水中。膽固醇性胸膜炎的胸水中。 寄生蟲：寄生蟲：微絲蚴、阿米巴等。微絲蚴、阿米巴等。脫落細胞學：脫落細胞學： 懷疑惡性腫瘤時必須送病理科。懷疑惡性腫瘤時必須送病理科。淋巴細胞淋巴

19、細胞 中性粒細胞中性粒細胞淋巴細胞淋巴細胞間皮細胞間皮細胞中性粒細胞中性粒細胞間皮細胞間皮細胞腫瘤細胞腫瘤細胞已肯定為漏出已肯定為漏出液液，一般則無檢查細菌的必要。，一般則無檢查細菌的必要。如肯定為或疑為滲出液，則應經無菌操作離心沉如肯定為或疑為滲出液，則應經無菌操作離心沉淀，取沉淀物作涂片染色檢查及細菌培養淀，取沉淀物作涂片染色檢查及細菌培養。作涂片時應用油鏡仔細觀察，如見有細菌或真作涂片時應用油鏡仔細觀察，如見有細菌或真菌菌應應 及時報告臨床醫師，細菌檢驗必須認真及時報告臨床醫師，細菌檢驗必須認真負責，因細菌感染的胸膜炎可同時由多種細菌引負責，因細菌感染的胸膜炎可同時由多種細菌引起的，應從

20、實驗室角度分清主次。一起的，應從實驗室角度分清主次。一旦旦培養陽性培養陽性應應做藥物做藥物敏感試驗供臨床用藥參考。敏感試驗供臨床用藥參考。四、四、微生物學檢查微生物學檢查一、質量控制：一、質量控制： 包括包括檢驗前、檢驗中、檢驗后檢驗前、檢驗中、檢驗后三方面內容。三方面內容。 1.1.標本的合理采集和及時送檢是標本的合理采集和及時送檢是分析前分析前質量控制質量控制 的關鍵，不合格的標本應予以拒檢。的關鍵，不合格的標本應予以拒檢。第五節第五節 漿膜腔積液檢驗的漿膜腔積液檢驗的質量控制與臨床應用質量控制與臨床應用2.建立實驗室規范化的操作規程是建立實驗室規范化的操作規程是分析中分析中質質量控制的保

21、證，由于目前尚缺乏專一的漿量控制的保證，由于目前尚缺乏專一的漿膜腔液質控物，臨床上只能請有經驗的技膜腔液質控物，臨床上只能請有經驗的技術人員抽檢標本進行雙盲復檢，也能達到術人員抽檢標本進行雙盲復檢，也能達到監控的目的。監控的目的。3.結合臨床，認真分析檢驗結果，嚴把審核結合臨床，認真分析檢驗結果，嚴把審核關，是關，是分析后分析后質量控制不可缺少的。其中質量控制不可缺少的。其中以檢驗中質量控制尤為重要。檢驗中項目以檢驗中質量控制尤為重要。檢驗中項目的選擇和方法的選擇是檢驗質量的保證。的選擇和方法的選擇是檢驗質量的保證。 常規操作流程常規操作流程觀察外觀觀察外觀計數計數離心離心稀釋稀釋進一步檢驗進

22、一步檢驗細胞分類細胞分類上清液上清液沉淀沉淀細胞數多細胞數多陰性陰性rivalta陽性陽性不做蛋白定量不做蛋白定量蛋白定量蛋白定量（1 1）一級檢查一級檢查（一般檢測一般檢測）： 為一些較簡易的項目，包括比密、為一些較簡易的項目，包括比密、phph、總蛋、總蛋 白、粘蛋白試驗、細胞總數、分類與形態學檢白、粘蛋白試驗、細胞總數、分類與形態學檢查以及細菌檢驗。查以及細菌檢驗。（2 2）二級檢查二級檢查（進一步檢測進一步檢測）： 有有crpcrp（c c反應性蛋白）、反應性蛋白）、fdpfdp（纖維蛋白降（纖維蛋白降 解產物）、解產物）、ldld（乳酸脫氫酶）、（乳酸脫氫酶）、adaada（腺苷（腺

23、苷脫氨酶）、脫氨酶）、aspasp（酸溶性蛋白）、（酸溶性蛋白）、amyamy（淀粉（淀粉酶）、酶）、gpgp（糖蛋白）等。（糖蛋白）等。檢測的項目選擇檢測的項目選擇（3）三級檢查三級檢查（特殊檢測特殊檢測）：）： 包括腫瘤標志物包括腫瘤標志物cea（癌胚抗原）、（癌胚抗原）、afp （甲胎蛋白）、（甲胎蛋白）、hcg（絨毛膜促性腺激素）、（絨毛膜促性腺激素）、同同 工酶、蛋白質分析、腫瘤特異性抗原及細工酶、蛋白質分析、腫瘤特異性抗原及細胞免疫功能等。胞免疫功能等。 第六節第六節 前沿知識與病例分析前沿知識與病例分析一、前沿知識一、前沿知識1. .染色體檢查：染色體檢查：這是診斷惡性腫瘤有效檢

24、查這是診斷惡性腫瘤有效檢查 方法之一。方法之一。 2.2.流式細胞儀（流式細胞儀（fcmfcm）：）：fcmfcm用于漿膜腔積液用于漿膜腔積液檢查主要集中在檢查主要集中在dnadna含量分析、腫瘤細胞抗含量分析、腫瘤細胞抗原的測定、淋巴細胞的免疫分型，原的測定、淋巴細胞的免疫分型，對惡性對惡性腫瘤的診斷以及評價療效有一定的臨床意腫瘤的診斷以及評價療效有一定的臨床意義義。3.分子生物學技術：分子生物學技術：核酸探針（核酸探針（tbtb）、）、pcrpcr（tbtb）、腫瘤標志物（）、腫瘤標志物（p53p53蛋白及抗體、端蛋白及抗體、端粒酶、細胞因子等）。粒酶、細胞因子等）。4.4.細胞學檢查：細

25、胞學檢查：細胞化學染色、熒光染色、細胞化學染色、熒光染色、核仁組成區嗜銀蛋白染色（核仁組成區嗜銀蛋白染色（ agnoragnor ）、淋）、淋巴細胞亞群分析、電鏡分析等。巴細胞亞群分析、電鏡分析等。 二、二、 病例分析病例分析病例一：病例一：某病人，三天來腹脹，某病人，三天來腹脹，腹部持續隱痛，發燒，腹水檢腹部持續隱痛，發燒，腹水檢查：蛋白查：蛋白3.8g/l，比重，比重1.021，白細胞白細胞1000/ul，平時有食欲，平時有食欲不振，乏力，牙齦出血，面色不振，乏力，牙齦出血，面色晦暗，晦暗，10年前有過肝炎史。年前有過肝炎史。試問：試問：試分析腹水性質及可試分析腹水性質及可能的診斷能的診斷

26、? ? 腹水還需作哪些腹水還需作哪些進一步檢查進一步檢查。 （1）腹水主要病因有腹水主要病因有肝硬化肝硬化、惡性腫瘤惡性腫瘤、結結核性腹膜炎核性腹膜炎、慢性腎病、下腔靜脈阻塞或血慢性腎病、下腔靜脈阻塞或血栓等。栓等。此此腹水性質為滲出液。腹水性質為滲出液。此病人有肝炎此病人有肝炎病史，食欲不振，乏力，牙齦出血，面色晦病史，食欲不振，乏力，牙齦出血，面色晦暗，暗，很可能是肝炎后肝硬化合并腹腔感染很可能是肝炎后肝硬化合并腹腔感染，因肝硬化病人機體抵抗力降低，其下消化道因肝硬化病人機體抵抗力降低，其下消化道的細菌由于腸道屏障作用減弱可經淋巴系統的細菌由于腸道屏障作用減弱可經淋巴系統進入腹腔，引起腹膜感染，其致病菌大多為進入腹腔，引起腹膜感染，其致病菌大多為大腸桿菌和副大腸桿菌。大腸桿菌和副大腸桿菌。病例一分析：病例一分析：（2 2）實驗室檢查除上述的腹水一般檢查外，）實驗室檢查除上述的腹水一般檢查外，還需對腹水作蛋白分析并結合血液蛋白，還需對腹水作蛋白分析并結合血液蛋白，腹水細菌培養，以及感染性系列指標如腹水細菌培養，以及感染性系列指標如crpcrp、ldld、iggigg、igaiga等檢查；同時也為了鑒別是等檢查；同時也為了鑒別是否為惡性積液，還需對腹水作進一步的檢否