1、 血液凈化的抗凝治療血液凈化的抗凝治療內(nèi)容定義及概述1凝血狀態(tài)的評(píng)估2抗凝劑的選擇3抗凝治療的監(jiān)測(cè)4抗凝劑治療的并發(fā)癥5體外循環(huán)促進(jìn)凝血的因素體外循環(huán)促進(jìn)凝血的因素低血流量高血細(xì)胞比容高超濾率透析通路再循環(huán)透析中血液或血制品的輸注透析中脂肪制劑的輸入使用中動(dòng)、靜脈壺空氣暴露，氣泡形 成，血液振蕩 在評(píng)估患者凝血狀態(tài)的基礎(chǔ)上，個(gè)體化選擇抗凝方案，并定期監(jiān)測(cè)、評(píng)估和調(diào)整抗凝方案。目的：v維持血液在透析管路和透析器中的流動(dòng)狀態(tài)，保證血液凈化的順利實(shí)施v避免體外循環(huán)凝血而引起的血液丟失v預(yù)防因體外循環(huán)引起血液凝血活化所誘發(fā)的血栓栓塞性疾病v防止體外循環(huán)過(guò)程中血液活化所誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，提高血液凈化的生物

2、相容性，保障血液凈化的有效性和安全性定義及概述定義及概述抗凝治療的工作流程抗凝治療的工作流程內(nèi)容定義及概述1凝血狀態(tài)的評(píng)估2抗凝劑的選擇3抗凝治療的監(jiān)測(cè)4抗凝劑治療的并發(fā)癥5一、出血性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)一、出血性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)v有無(wú)血友病等遺傳性出血性疾病有無(wú)血友病等遺傳性出血性疾病v是否長(zhǎng)期使用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥物是否長(zhǎng)期使用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥物v既往存在消化道潰瘍、肝硬化、痔瘡等潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的疾病既往存在消化道潰瘍、肝硬化、痔瘡等潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的疾病v嚴(yán)重創(chuàng)作或外科手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)作或外科手術(shù)24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)凝血狀態(tài)的評(píng)估凝血狀態(tài)的評(píng)估二、血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)二、血栓栓塞性

3、疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)v患有糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎等伴有血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷患有糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎等伴有血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)疾病v既往存在靜脈血栓、腦血栓、動(dòng)脈栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病既往存在靜脈血栓、腦血栓、動(dòng)脈栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病v有效循環(huán)血容量不足、低血壓有效循環(huán)血容量不足、低血壓v長(zhǎng)期臥床長(zhǎng)期臥床v先天性抗凝血酶先天性抗凝血酶iii缺乏或合并大量蛋白尿?qū)е驴鼓溉狈蚝喜⒋罅康鞍啄驅(qū)е驴鼓竔ii從尿中丟失過(guò)從尿中丟失過(guò)多多v合并嚴(yán)重的創(chuàng)傷、外科手術(shù)、急性感染合并嚴(yán)重的創(chuàng)傷、外科手術(shù)、急性感染凝血狀態(tài)的評(píng)估凝血狀態(tài)的評(píng)估 檢測(cè)指標(biāo)檢測(cè)

4、指標(biāo)凝血指標(biāo)的檢測(cè)指標(biāo)ptinr1.外源性凝血系外源性凝血系 統(tǒng)狀態(tài)的評(píng)估統(tǒng)狀態(tài)的評(píng)估 apttct/act2. 內(nèi)源性凝血系內(nèi)源性凝血系 統(tǒng)狀態(tài)的評(píng)估統(tǒng)狀態(tài)的評(píng)估plt計(jì)數(shù)bt3. 血小板活性血小板活性 狀態(tài)的評(píng)估狀態(tài)的評(píng)估上述指標(biāo)均延長(zhǎng)，提示共同途徑異常或血中存上述指標(biāo)均延長(zhǎng)，提示共同途徑異常或血中存在抗凝物質(zhì)，此時(shí)應(yīng)檢測(cè)在抗凝物質(zhì)，此時(shí)應(yīng)檢測(cè)fib、tt上述指標(biāo)均縮短，提示存在血液高凝狀態(tài)，易上述指標(biāo)均縮短，提示存在血液高凝狀態(tài)，易于發(fā)生血栓栓塞性疾病于發(fā)生血栓栓塞性疾病凝血狀態(tài)的評(píng)估凝血狀態(tài)的評(píng)估內(nèi)容定義及概述1凝血狀態(tài)的評(píng)估2抗凝劑的選擇3抗凝治療的監(jiān)測(cè)4抗凝劑治療的并發(fā)癥5理想抗凝

5、劑應(yīng)具備的特點(diǎn)：理想抗凝劑應(yīng)具備的特點(diǎn)：抗血栓形成作用較強(qiáng)出血危險(xiǎn)性較小抗凝作用最好只局限于透析器中藥物監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)便易行長(zhǎng)期使用無(wú)全身不良反應(yīng)使用過(guò)量應(yīng)有相應(yīng)的拮抗藥物抗凝劑的選擇抗凝劑的選擇普通肝素普通肝素 一種水溶性物質(zhì)，分子量約為萬(wàn)道爾頓半衰期一種水溶性物質(zhì)，分子量約為萬(wàn)道爾頓半衰期30120分鐘，血透不通過(guò)透析膜，與血漿中的抗凝血酶分鐘，血透不通過(guò)透析膜，與血漿中的抗凝血酶結(jié)成結(jié)成復(fù)合物肝素的抗凝活性主要是通過(guò)激活抗凝血酶復(fù)合物肝素的抗凝活性主要是通過(guò)激活抗凝血酶的活性的活性從而抑制從而抑制a、a、a及凝血酶活性達(dá)到抗凝目的，但及凝血酶活性達(dá)到抗凝目的，但不能溶解形成的栓子經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、安全

6、不能溶解形成的栓子經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、安全 抗凝劑的種類抗凝劑的種類低分子量肝素（低分子量肝素（lmwhs） 由標(biāo)準(zhǔn)肝素經(jīng)化學(xué)或酶學(xué)方法降解后分離得到。隨由標(biāo)準(zhǔn)肝素經(jīng)化學(xué)或酶學(xué)方法降解后分離得到。隨著肝素分子量的下降，與著肝素分子量的下降，與a的結(jié)合力下降，而與的結(jié)合力下降，而與a及及at的結(jié)合力有所增強(qiáng)；肝素的抗栓作用主要與抑的結(jié)合力有所增強(qiáng)；肝素的抗栓作用主要與抑制制a的活性有關(guān)，抗凝作用（引起出血）則與抑制的活性有關(guān)，抗凝作用（引起出血）則與抑制a活性有關(guān)。活性有關(guān)。 lmwhs保留較強(qiáng)的抗栓作用而抗凝作保留較強(qiáng)的抗栓作用而抗凝作用較弱，減少了出血的發(fā)生。用較弱，減少了出血的發(fā)生。 抗凝劑的種類

7、抗凝劑的種類幾種常用的低分子量肝素幾種常用的低分子量肝素吉派林吉派林低分子肝素鈉注射液速避林速避林低分子肝素鈣法安明法安明達(dá)肝素鈉注射液克塞克塞低分子肝素鈉注射液600043005000有依賴性抗a因子活性高比例的抗a和a活性通過(guò)抗凝血酶而增加對(duì)因子a和a的抑制高抗a活性和較低抗a或抗凝血酶活性對(duì)體內(nèi)外動(dòng)靜脈血栓形成抑制作用快速和持續(xù)抗血栓形成作用抗血栓形成作用抗血栓形成枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉 枸櫞酸根與血中鈣離子形成難解離的絡(luò)合物，鈣離子是凝血過(guò)程中所需的物質(zhì)之一，血液中鈣離子減少，而使血液凝固受阻 抗凝劑的種類抗凝劑的種類抗凝劑的禁忌征抗凝劑的禁忌征1.有活動(dòng)性出血:如消化道、腦、眼底出血，月經(jīng)

8、過(guò)量，大面積創(chuàng)傷，出血危害性大。2.近期外科手術(shù):如血管和心臟手術(shù)，腎移植、腦部手術(shù)，腎穿。3.血小板減少低于60萬(wàn)。4.肝素使用禁忌癥:血小板減少。5.肝功能損害嚴(yán)重。6.凝血系統(tǒng)疾病。肝素或低分子肝素使用禁忌肝素或低分子肝素使用禁忌 抗凝劑的種類抗凝劑的種類v患者既往存在肝素或低分子肝素過(guò)敏史。v患者既往曾診斷過(guò)肝素誘發(fā)的血小板減少癥(hit)。v合并明顯出血性疾病v有條件的單位推薦檢測(cè)患者血漿抗凝血酶活性。對(duì)于血漿抗凝血酶活性50% 的患者，不宜直接選擇肝素或低分子肝素；應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充抗凝血酶制劑或新鮮血漿，使患者血漿抗凝血酶活性 50% 后，再使用肝素或低分子肝素。使用禁忌： 1嚴(yán)重肝功能

9、障礙。 2低氧血癥（動(dòng)脈氧分壓 60 mmhg）和（或）組 織灌注不足。 3代謝性堿中毒、高鈉血癥。枸櫞酸鈉使用禁忌枸櫞酸鈉使用禁忌抗血小板藥物抗血小板藥物 抗凝劑的選擇抗凝劑的選擇v存在血小板生成障礙或功能障礙的患者，不宜 使用抗血小板藥物；v血小板活化或凝血功能亢進(jìn)的患者，則應(yīng)加強(qiáng) 抗血小板治療。 hd、hdf、hf： 首劑0.30.5mg/kg 追加510mg/h 血液灌流、血漿吸附/置換 首劑0.51.0mg/kg 追加1020mg/h crrt：前稀釋 首劑1520mg 追加510mg/h 后稀釋 首劑2030mg 追加815mg/h普通普通肝素肝素低分子低分子肝素肝素枸櫞枸櫞酸鈉酸

10、鈉無(wú)抗無(wú)抗凝劑凝劑 血液凈化前4mg/dl的肝素生理鹽水 預(yù)沖、保留20分鐘 生理鹽水500ml沖洗 血液凈化治療過(guò)程中每3060min，給予100200ml ns沖洗管路和濾器 一般6080u/kg iv 無(wú)需追加劑量 crrt可每46h給予 3040u/kg iv 4%枸櫞酸鈉180ml/h濾器前持續(xù)注入， 控制濾器后的鈣濃度0.250.35mmol/l；靜脈端0.056mmol/l氯化鈣生理鹽水40ml/h, 控制體內(nèi)游離ca濃度1.01.35mmol/l抗凝劑的劑量抗凝劑的劑量肝素生理鹽水浸肝素生理鹽水浸泡透析器和血路泡透析器和血路管：血液透析開(kāi)管：血液透析開(kāi)始前先以肝素生始前先以肝素

11、生理鹽水浸泡和循理鹽水浸泡和循環(huán)環(huán)1520min。持續(xù)給藥法持續(xù)給藥法2.肝素肝素5002000iu/h 動(dòng)動(dòng)脈管路持續(xù)給脈管路持續(xù)給藥血透結(jié)束前藥血透結(jié)束前30分鐘停用肝素分鐘停用肝素1.體內(nèi)首劑肝素：血體內(nèi)首劑肝素：血透開(kāi)始前肝素透開(kāi)始前肝素0.30.5mg/kg從從靜脈端一次推注靜脈端一次推注抗凝劑的給藥方法抗凝劑的給藥方法常規(guī)肝素抗凝法內(nèi)容定義及概述1凝血狀態(tài)的評(píng)估2抗凝劑的選擇3抗凝治療的監(jiān)測(cè)4抗凝劑治療的并發(fā)癥5v肝素：透析過(guò)程中act/aptt維持于治療前的1.52.5倍，治療結(jié)束后基本恢復(fù)治療前水平。v低分子肝素：可采用抗凝血因子xa活性監(jiān)測(cè)v枸櫞酸鈉：透析過(guò)程中act/apt

12、t維持于治療前的1.52.5倍，治療結(jié)束后基本恢復(fù)治療前水平。v第一次進(jìn)行血液凈化的患者，推薦血液凈化治療前、中、后全面監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)v一旦確定患者的抗凝藥物種類和劑量，定期評(píng)估（13個(gè)月）抗凝劑的監(jiān)測(cè)抗凝劑的監(jiān)測(cè)內(nèi)容定義及概述1凝血狀態(tài)的評(píng)估2抗凝劑的選擇3抗凝治療的監(jiān)測(cè)4抗凝劑治療的并發(fā)癥5包括：透析器和管路凝血；透析過(guò)程中或結(jié)束后發(fā)生血栓栓 塞性疾病常見(jiàn)原因：1）患者存在出血傾向而沒(méi)有應(yīng)用抗凝劑2）透析過(guò)程中抗凝劑量不足3）患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶iii不足或缺乏，而選擇普通肝素或低分子肝素作為抗凝藥物抗凝不足引起的并發(fā)癥抗凝不足引起的并發(fā)癥抗凝治療的并發(fā)癥抗凝治療的并發(fā)癥預(yù)

13、防及處理1）合并出血或出血高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，有條件可選擇枸櫞酸鈉；采用無(wú)抗凝劑時(shí)應(yīng)加強(qiáng)濾器和管路的監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)ns的沖洗。2）血液凈化前充分評(píng)估患者的凝血狀態(tài)，確立個(gè)體化抗凝治療方案3）有條件的單位可在血液凈化治療前檢測(cè)血漿抗凝血酶iii的活性4）發(fā)生濾器凝血后應(yīng)及時(shí)更換濾器，出現(xiàn)血栓栓塞性并發(fā)癥的患者應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目鼓⒋倮w溶治療。抗凝不中引起的并發(fā)癥抗凝不中引起的并發(fā)癥抗凝治療的并發(fā)癥抗凝治療的并發(fā)癥常見(jiàn)原因：1）抗凝劑劑量過(guò)大2）合并出血性疾病預(yù)防與處理1）血液凈化前充分評(píng)估患者的凝血狀態(tài)2）在對(duì)患者血液透析前和過(guò)程中凝血狀態(tài)檢測(cè)和評(píng)估的基礎(chǔ)上，確立個(gè)體化抗凝治療方案3）發(fā)生出血的患者，重新評(píng)

14、估凝血狀態(tài)，停止或減少抗凝藥物的劑量4）針對(duì)病因處理，并針對(duì)不同的抗凝劑給予相應(yīng)的拮抗治療出血出血抗凝治療的并發(fā)癥抗凝治療的并發(fā)癥1. 血小板減少癥發(fā)生后禁止肝素類制劑2.過(guò)敏反應(yīng):罕見(jiàn).3.高脂血癥、骨質(zhì)疏松低分子肝素較少發(fā)生4.激活補(bǔ)體，引起白細(xì)胞下降，脫發(fā).肝素的不良反應(yīng)肝素的不良反應(yīng)抗凝劑本身的藥物不良反應(yīng)抗凝劑本身的藥物不良反應(yīng) 魚(yú)精蛋白的不良反應(yīng)魚(yú)精蛋白的不良反應(yīng)1.過(guò)敏反應(yīng)：甚至過(guò)敏性休克。2.心律失常：在注射速度快引起，包括心臟驟 停，呼吸抑制等。3.出血：過(guò)量可引起高鈉血癥:1mmol枸櫞酸鈉含3mmol鈉低鈣血癥:靜脈補(bǔ)充氯化鈣.代謝性堿中毒：參與三羧酸循環(huán)，最終 生成碳酸氫根過(guò)量引起的毒性反應(yīng):如 惡心,肌肉痙攣, 手足抽搐和低血壓等.應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血枸櫞 酸濃度.凝血枸櫞酸鈉不良反應(yīng)枸櫞酸鈉不良反應(yīng)抗凝劑本身的藥物不良反應(yīng)抗凝劑本身的藥物不良反應(yīng)無(wú)肝素透析要點(diǎn)無(wú)肝素透析要點(diǎn)1.上機(jī)之前，詢問(wèn)患者有無(wú)出血傾向(如黑便、眼底出血、牙齦出血、皮下淤斑) ，選擇無(wú)肝素透析或減少肝素用量。2.如有體外循環(huán)凝血，回血，決定是否需要更換管路及透析器重新透析，追加抗凝劑用量由醫(yī)生決定3.透析結(jié)束后，觀察管道及濾器堵塞來(lái)判斷病人是否充分抗凝，如管道