1、經典顱腦損傷后腦積水治療分析顱腦損傷后腦積水治療分析腦積水為神經外科常見病癥，常繼發于重型顱腦損傷。本科自 2002年1月至2007年12月，收治82例重型顱腦損傷致腦積水患者, 占同期重型顱腦損傷的7. 2%（82/1125） o報告如下。1資料與方法1. 1 一般資料 男51例，女31例，男：女比例1.64:1,年齡571 歲，平均39歲。發病至就診時間1 h2 do1. 2致傷原因交通事故傷55例,毆打致傷16例,高處墜落傷8 例，砸傷2例。1. 3臨床表現傷后持續昏迷58例，傷后清醒及至昏迷24例，入 院時gcs昏迷記分35分（特重型）45例,68分（重型）37例。一側瞳 孔散大22例

2、,雙側瞳孔散大5例，肢體過伸18例，肢體屈曲11例，肢 體無活動23例，高熱36例，消化道出血11例，高血糖（排除原有糖尿 病者）42例，電解質紊亂29例。本組復合傷未記錄在內。1.4影象檢查 本組均行ct檢查,ct顯示為腦挫裂傷基礎上出現 腦積水41例,單純雙側腦室內高信號改變16例，以一側側腦室為主 13例,全腦室積血11例。其中合并硬膜外血腫6例,硬膜下血腫11 例,顱底骨折16例。2周內急性出現積水者48例,2周后慢性出現積 水者33例。mri檢查21例顯示:雙側腦室對稱或不對稱性擴大，三腦 室及四腦室不同程度擴大,t2像顯示腦室周圍見間質水腫。1.5治療方法 本組急性（2周之內）出現

3、者28例，急診行單側腦 室外引流者21例,行雙側腦室外引流者7例，引流時間：310 d,絕大 部分7 d內拔除引流管,5例7 d時拔管前夾閉試驗后出現急性顱內 壓增高癥狀,又放置23 d。拔除引流管后均行腰大池持續外引流514 d,直至腦脊液清亮、封閉引流管無急性顱內壓增高為止。慢性腦積水多繼發丁腦挫裂傷患者，腦組織碎屑或血液堵塞腦脊 液循環通路,或蛛網膜下腔粘連吸收障礙所致。此類腦積水經ct及 mri明確診斷后,均行腦室腹腔分流術。腦室腹腔分流均采用美國 medtronicvp分流管。根據患者的年齡、身高、腦積水的類型選擇適 宜的分流裝置，手術在全麻下進行。除6例因左側腦室擴大較顯著而 行左

4、側腦室腹腔分流術，其余48例均行右側腦室腹腔分流術。將分流 管的腦室端置于側腦室的額角，骨孔處骨膜下固定分流管，分流泵置 于乳突后上方，腹腔端經胸腹皮下隧道引至右上腹部后經腹直肌切口 送入腹腔,置入約50 cm,成年人于腹腔端腹直肌前鞘良好固定，幼兒 不做腹直肌前鞘內固定。2結果及并發癥傷后1月內死亡7例,隨訪6月5年46例,植物綸存2例，需人 照料9例，生活自理21例，從事一般工作14例。治療過程中出現并發 癥:消化道出血11例,肺部感染8例，顱內感染7例,繼發腦梗死6例， 腎功能障礙5例，癲癇4例，尿崩3例。腦室腹腔分流術后并發癥:分 流管堵塞6例，其中腦室端4例,腹腔端2例，經手術調整通

5、暢，感染4 例，1例抗炎治療控制,3例拔出重新換側置入，分流管脫落3例，1例 開腹取出，1例自陰道脫落,另1例無臨床癥狀未處理。3討論顱腦損傷后腦積水一般分為兩類：3. 1急性腦積水即傷后兩周內出現的腦積水,多為梗阻性腦積水。 治療方法主要是術中應盡量打通腦脊液循環通路，術后腦室置管引流。 本組大多行單側腦室外引流，對雙側腦室鑄型明顯者7例進行了雙側 腦室外引流術，能充分引岀血性腦脊液及血塊,快速解除腦脊液循環 通路。腦室外引流注意事項;應嚴格無菌操作，預防腦內感染;引 流管應高于腦室平面1520 cm,避免顱內壓過低繼發腦出血;拔除 引流管前做夾閉實驗，盡量在1周之內拔出，個別夾閉實驗岀現急

6、性 顱內壓增高者可適當延長時間。拔管后如情況允許盡早行腰大池持續 引流。腰大池引流體會:為避免誘發腦疝,置管前20 min快速靜脈 滴注20%甘露醇125 ml,盡量使患者鎮靜;嚴格遵守無菌操作原則， 術后每天行穿刺點換約,如有繼發感染應立即拔除引流管;腦脊液 由血性變清亮時,應盡早拔除引流管;因引流管管腔大,流速快，應 調整引流瓶高度，避免發生持續低顱壓。對后顱窩硬膜外血腫引起的急性腦積水，僅行血腫清除即可緩解 腦室受壓，效果較好。而小腦挫傷和出血引起的急性腦積水則與四腦 室受壓有關,雖行血腫清除及腦室外引流，效果仍差，本組6例，死亡2 例。3.2慢性腦積水多為交通性腦積水。對腦挫裂傷嚴重，

7、蛛網膜下 腔積血較多，可能形成腦積水者，病情允許情況下盡早行腰大池持續 引流，以排出血性腦脊液，疏通腦脊液循環通路。動態觀察如不能改善 意識障礙及肢體活動者，有進行性的智力下降、癡呆、步態障礙及尿 失禁，冃ct顯示腦室繼續擴大或mri顯示腦間質水腫明顯者,正常顱 壓性腦積水行腰穿放出定的腦脊液后,其臨床癥狀能夠改善者常提 示預后良好，木組54例均行腦室腹腔分流手術。交通性腦積水的治療迄今為止仍以腦室腹腔（vp）分流術為主，隨 著分流裝置的設計和材料的不斷改進、以及手術技術的fi趨熟練,vp 分流是冃前神經外科治療腦積水最常用的一種方法，雖然操作簡單， 但常易出現一些并發癥，如感染、出血、導管阻

8、塞及異位等，從而導致 分流失敗。術后并發癥:分流管堵塞8例,其中腦室端5例,腹腔端3例， 發生吋間為術后2周至13個月，平均6個月，經再次手術調整通暢。 分流管堵塞是腦室腹腔分流術后常見并發癥z，可分為近端（腦室 端）和遠端（腹腔端）堵塞兩種。黃氏報告1引流管阻塞的發生率為 37%,本組發生率為14. 8%,發牛:原因:vp引流管腦室端被脈絡膜包 裹；腦室端過長刺入腦室壁或對側腦室；腦脊液蛋白含量較高； 腹腔端被腹腔大網膜包裹。筆者體會減少堵塞應注意以下兒個方 面:術前腦脊液蛋口、細胞數應正?；蚪咏＃槐M量選擇腦室額 角穿刺，長度應適宜，般45 cm即可;應避免分流管損傷或扭 曲;分流管腹腔

9、端可游離于腹腔，打開腹腔時，應避免損傷腹腔臟器 及血液流入腹腔。筆者常放于左下腹部，腹腔游離約50 cmo3.3感染5例，1例抗炎治療控制,4例拔出重新換側置入。vp分 流術由于手術野較廣，患者病程較長或年齡小免疫功能低下,發生感 染機會較多。文獻報告其發生率在2%27%,治療效果差2。為防止 術后感染，術中應嚴格掌握無菌操作技術,重視圍手術期抗生素應用， 一旦發現及吋處理。3. 4脫落腹腔3例，1例開腹取出，另1例無臨床癥狀未處理，可 能為腦積水發展穩定，患者適應有關。vp分流管腹腔脫落考慮為腦室 端固定不良或腹腔大網膜粘連牽拉所致。分流管自陰道脫出1例，為 罕見并發癥,亦為固定不良有關。近

10、年來筆者對成年人于顱骨孔處骨 膜下固定可靠基礎上，腹腔端腹直肌前鞘也良好固定,幼兒考慮到發 育因素，于顱骨孔處骨膜下固定及分流泵處固定，未再發生分流管脫 落現象。相信隨著醫用高分子材料的發展，引流裝置的改進以及手術方式 及技巧的提高,vp分流術的并發癥將明顯減少。故vp分流術仍是目 前治療交通性腦積水的首選方法。術后療效是神經外科醫生的難題3,近年來,mri檢查成為評估 的重要手段,也有人認為腦脊液動力學檢查有助于了解復發及臨床發 展。大量的研究表明，術后腦室系統的縮小及臨床癥狀的恢復需要很 長時間。故筆者認為，短期內僅靠腦室系統大小來衡量手術的成功與 否并非黃金標準。筆者主張術后每半年復查一次mri, 了解腦室系統 的變化情況。另外，臨床癥狀的明顯緩解,csf動力學檢查也是衡量的 指標z1o臨床醫生要提高對顱腦損傷后腦積水發生率及危害性的認識，及 時采取腦室外引流,腰大池持續引流及腦室腹腔分流術，盡早疏通腦 脊液循環通路，以期提高患者的生存質量,降低死亡率。參考文獻