1、hiv/aids合并慢性腎病者的治療指南（一）（美國(guó)感染病學(xué)會(huì)推薦方案）（譯自：clinical infectious diseases 2005; 40:1559 - 85）201508上海市（復(fù)旦人學(xué)附屬）公共衛(wèi)生屮心凌云唐榮綜述盧洪洲審校通信作者：凌云（1977）,男（漢族），上海市人，本科學(xué)歷，學(xué)士學(xué)位，住院醫(yī)師，主要 研究方向：感染性疾病的基礎(chǔ)與臨床指南概要：臨床流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)腎功能損害是人類免疫缺陷病毒（h1v）感染者的一個(gè)重要并發(fā) 癥。在hiv感染者屮近30%將出現(xiàn)腎功能界常，艾滋病（獲得性免疫缺陷綜合征，aids） 相關(guān)腎病已成為終末期腎病（esrd）的常見原因，并與疾病進(jìn)展

2、及死亡相關(guān)。艾滋病專科 醫(yī)生通常要負(fù)責(zé)病人的全面治療，因而這些庾生應(yīng)警惕hiv感染者患腎病的危險(xiǎn)，選擇可 能的預(yù)防和治療策略。故了解hiv感染者患慢性腎病（ckd）的危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)、監(jiān) 測(cè)方法以及治療策略是非常重要的。本指南包括對(duì)成人和兒童hiv相關(guān)腎病的診治，普遍 適用于所有的hiv感染者，但臨床醫(yī)生可根據(jù)每個(gè)患者的不同情況對(duì)指南進(jìn)行調(diào)整。我們推薦對(duì)所有hiv腎病患者予以檢測(cè)尿蛋白和肌酎清除率（gfr）、腎小球?yàn)V過率以 評(píng)估腎功能，臨床醫(yī)生可根據(jù)腎功能對(duì)各種治療藥物等進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。ckd的高危人群冇: 黑人、cd4+細(xì)胞數(shù)200個(gè)/ ul、hiv-rna水平 14000拷貝/ml、糖尿病

3、、高血壓或合并 丙型肝炎者，上述患者每年均應(yīng)接受腎功能監(jiān)測(cè)。鏡檢尿蛋白積分21+及腎功能減低（gfr60ml/min/1.73m2）者應(yīng)咨詢腎病專家，并進(jìn)行丿求蛋白定量與腎臟超聲檢查，必要時(shí) 可行腎活檢。hiv相關(guān)腎病（hivan）的治療應(yīng)根據(jù)患者的臨床情況和腎臟組織學(xué)特征而個(gè) 體化對(duì)待。對(duì)冇尿蛋白的患者開始給予血管緊張索轉(zhuǎn)換酶抑制劑（acei）和血管緊張索受 體阻斷劑（arbs）以控制血壓。接受蛋白酶抑制劑治療的患者應(yīng)避免使用鈣通道阻滯劑。 一旦診斷為hivan,患者應(yīng)接受高效聯(lián)合抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（haart）,并避免因腎功能惡 化而停用haarto單用haart不能改善腎功能者，則無論成人

4、還是兒童均應(yīng)考慮應(yīng)用acei 和arbso盡管對(duì)于兒童hivan患者不推薦使用激素，但成人難治性hivan應(yīng)當(dāng)考慮使用潑 尼松龍。初步的數(shù)據(jù)提示腎移植是esrd患者一個(gè)可行的治療選擇。不能因是艾滋病患者而 不予透析、不放置動(dòng)靜脈漏管。高危患者接受苗地那韋或替諾福韋應(yīng)保證每年兩次監(jiān)測(cè)腎功 能和尿常規(guī)。需行血透的h1v感染者在注射3次hbv疫苗后應(yīng)檢測(cè)乙肝表血抗體的滴度，滴 度10iu/l者可進(jìn)行第4次疫苗注射。本指南包括對(duì)腎病的評(píng)估、hivan的流行病學(xué)和治療。制定木指南是依據(jù)medline的 相關(guān)文獻(xiàn)和h2000年1月至2004年2月間感染病和腎病協(xié)會(huì)會(huì)議出版的文獻(xiàn)，并以美國(guó)感染協(xié) 會(huì)美國(guó)公共

5、衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的分級(jí)推薦進(jìn)行分類（表1）。這些建議將根據(jù)ckd流行病學(xué)、抗 逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物約代動(dòng)力學(xué)、進(jìn)展性腎病治療策略、hiv感染者腎移植等的研究進(jìn)展定期更 新。急性腎衰竭區(qū)別急性腎衰竭（arf）是從ckd臨床工作中評(píng)估腎病的重要步驟。arf是一種臨床綜 合征，指gfr在數(shù)h到數(shù)周內(nèi)突然卜降。為了研究藥物毒性及分級(jí)，成人艾滋病臨床試驗(yàn)組 把a(bǔ)rf定義為肌酎水平上升1.5mg/dl （或在各自的實(shí)驗(yàn)室中大于正常上限的1.3倍），并可 在3個(gè)月內(nèi)回到基線水平。門診病人的arf普遍由特殊藥物腎毒性和腎前性脫水引起。ckd讀者可在以往的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)屮找到一些缺乏精確性的術(shù)語(yǔ)，如“慢性腎功能衰竭”或“慢 性

6、恃功能不全”。國(guó)家腎病基金會(huì)已認(rèn)可了 “慢性腎臟疾病（ckd）”的定義：腎功能損害 持續(xù)m3個(gè)月。如表2所示，ckd的嚴(yán)重性是以腎功能來分級(jí)的，包括肌阡清除率（cockcroft-gault方程）或gfr （飲食調(diào)整的腎病mdrdj方程）。其中esrd即為v級(jí)ckd。 單用血清肌肝水平來評(píng)估肌肉紐織較少的患者（如女性、老年患者、因惡液質(zhì)和肝病而體重 減低的患者）不易發(fā)現(xiàn)腎功能異常。方程應(yīng)根據(jù)肌肉組織的多少來調(diào)整（如年齡、體重、人 種和性別），從而真實(shí)反映腎功能。完整的mdrd方程也應(yīng)根據(jù)血清白蛋白水平進(jìn)行調(diào)整。 簡(jiǎn)化的mdrd方程也很精確。対丁hiv感染人群沒有絕對(duì)的首選方程進(jìn)行持續(xù)評(píng)估。一般

7、應(yīng) 選川簡(jiǎn)化的mdrd方程來進(jìn)行ckd分級(jí)。腎衰谿物研究傳統(tǒng)上使川cockcroft-gault方程， 該方法可確定hiv感染打藥物使川的最適劑量。這些方程的電子版對(duì)在國(guó)家腎病基金會(huì)網(wǎng)站 上獲得。表1美國(guó)感染協(xié)會(huì)美國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)分級(jí)系統(tǒng)推薦的臨床分級(jí)指南種類，等級(jí)定義推薦力度abcde證據(jù)的力度12有強(qiáng)烈的證據(jù)支持推薦使丿ij有屮度的證據(jù)支持推薦使用缺乏支持推薦使用的證據(jù)有中度的證據(jù)支持不推薦使用冇強(qiáng)烈的證據(jù)支持不推薦使用證據(jù)至少來口于1個(gè)完全的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)至少來自于1個(gè)設(shè)計(jì)良好的臨床試驗(yàn)，未隨機(jī)化； 從隊(duì)列或病例對(duì)照分析研究（最好多于1個(gè)中心）；多序 列研究；或來自未控制實(shí)驗(yàn)的動(dòng)態(tài)結(jié)果。

8、3證據(jù)來自于權(quán)威的意見（基于臨床的經(jīng)驗(yàn),描述的研究， 或?qū)＜椅瘑T會(huì)的報(bào)告的）cockcroft-gault:crcl(ml/min)=140年齡（歲）門本重（kg） *0.85（女性）72 *血清肌酹（mg/dl）簡(jiǎn)化的mdrd:gfr (ml/min/1.73m2)=186 *血清肌gf(mg/dl) 一】叫年齡(歲)of% 0 742(女性)叫 1.212(黑人)在血肌肝和/或gfr正常時(shí)，ckd分級(jí)系統(tǒng)將參考其它的腎病證據(jù)（如功能性蛋口尿、 蛋口丿永、腎影像學(xué)上異常表現(xiàn)）來早期診斷腎功能不全。為篩杳早期的ckd需要測(cè)量尿口蛋 白/肌酊或蛋白/肌酎比值。上述腎小球功能的“項(xiàng)h”反映了24h

9、的尿量，可以避免臨床操 作屮定時(shí)收集尿液的不便。iii期和iv期ckd病人的gfr下降很明顯。由于這些病人有發(fā)展 為esrd (v期ckd)和死廣的高度危險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)評(píng)估其病因和嚴(yán)重性。對(duì)i-iijwckd篩檢 的益處已在糖尿病腎病、微蛋白尿患者(尿白蛋白/肌fffm30mg/g)、巨蛋白尿(尿白蛋白/ 肌酎全3()()mg/g)及明顯蛋白尿(蛋白/肌酢全3()()mg/g)患者中表現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)，患者經(jīng)治療可 延緩腎病的進(jìn)展。篩檢功能性蛋口丿永和蛋口丿永己成為識(shí)別動(dòng)脈粥樣碩化性血管病的重要工 具。流行病學(xué)hivan的范圍腎組織活檢發(fā)現(xiàn)近60%的ckd病人有hivan特征性組織學(xué)改變，即局部腎小球換

10、化 (fsgs)合并腎小管損害，經(jīng)常表現(xiàn)為腎病綜合征。口前越來越多的證據(jù)提示腎內(nèi)hiv和 基因的表達(dá)是h1van的病因。h1van冇幾種特殊的腎組織學(xué)悄況，包插因hbv、hcv或梅 毒造成的膜性腎病；細(xì)胞管型丿來相關(guān)的膜性腎小球腎炎；糖丿來病和高血壓腎病；免疫復(fù)合物 性腎小球腎炎(可監(jiān)測(cè)到對(duì)hiv抗原的iga)。腎活檢是最好、最總接的鑒別hivan與其他疾 病的方法。hivanz外的腎小球疾病患者少見于黑色人種，常合并感染hbv,般沒冇高 血壓，cd4+淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較高。ckd的發(fā)病率和危險(xiǎn)因素2000年的報(bào)道說，接受透析的忠者屮hiv感染率和aids分別為1.5%(0.3% - 3.4%)和

11、 0.4%(0%-1.0%)o疾病控制和預(yù)防中心(cdc)報(bào)道的透析患者的hiv感染率從1985年的11% 上升到了2000年的37%。由于美國(guó)的透析病人并不常規(guī)篩shiv,真正的發(fā)病率可能高于 cdc或美國(guó)rendal數(shù)據(jù)系統(tǒng)(usrds)的報(bào)道。usrds不同研究報(bào)道hiv感染者esrd的發(fā) 病率是相似的。1995年前接受透析的hivan患者的人數(shù)是逐年增加的。由于haart治療 對(duì)hiv感染自然病程的影響，使得繼發(fā)于hivan的esrd的發(fā)生率下降。從1995到1999年, 美國(guó)黑人(25-44歲間)繼發(fā)于hivan的esrd發(fā)生率從8.5%降至6.8%。而hivan的發(fā)病數(shù) 從1346

12、 (0.4%)升至3058 (0.8%), 1年存活率從52%升至69%。由于hivan主要影響黑人， 美國(guó)h1v感染者中esrd病人黑人占(87.8%)。h1van與黑色人種相關(guān)性高于其它原因(除 了鐮狀細(xì)胞性貧血)引起的腎衰竭。黑人hiv感染者初次治療時(shí)因蛋口床篩查診斷為hivan 的發(fā)病率是3.5%。美國(guó)黑人中發(fā)展為hivan的危險(xiǎn)因素包括cd4+細(xì)胞降低和腎病家族史。 早先的報(bào)道提示吸毒也可能是危險(xiǎn)因索，但可能混雜著其它的流行病學(xué)因索，如經(jīng)濟(jì)條件、 人種和hcv合并感染。分析102例hivan病例，確認(rèn)黑人是hivan的主婆危險(xiǎn)因素，提示性 別僅是獲得hiv的危險(xiǎn)因素。當(dāng)前的流行病學(xué)資

13、料可能因潛在的選擇偏倚而較局限(如資料 由腎病專家總結(jié)、或因活檢或尸檢發(fā)現(xiàn))。以haart治療女性腎功能減低相關(guān)的特殊危險(xiǎn)因索，包括髙hiv病毒載量(>4000/ml)> 低cd4+基線(<200/ml).糖尿病、高血壓。近來冇報(bào)告提示蛋白尿的基線水平(無論冇無 血肌酹水平升高)是評(píng)估ckd進(jìn)展的敏感預(yù)測(cè)指標(biāo)，鏡檢尿蛋白積分21+ (腎小球損害的 標(biāo)志)的發(fā)牛率約30%。cdc資助的hiv流行病學(xué)研究組(hers)在城市hiv感染女性的初 始調(diào)查屮常見蛋口丿親2+ (7.2%)和/或血肌酊水平升高(2.4%),經(jīng)21月的屮位時(shí)間后將進(jìn)展 達(dá)為14%和4%。表2慢性腎衰竭的分級(jí)

14、分級(jí)描述gfr, ml/min, / 1.73m2igfr正常或增加的腎損害290iigfr輕度減少的腎損害60-89tttgfr適度減少的腎損害30-59ivgfr嚴(yán)重減少的腎損害15-29v腎衰竭<15（或透析）注意：慢性腎病的定義：腎損害或腎小球?yàn)V過率gfr <60 ml/min/1.73m2持續(xù)33個(gè)刀。腎 損害定義為有腎病理學(xué)界常或腎損害的標(biāo)記，包括尿檢測(cè)或腎影像學(xué)杲常。hiv感染者ckd的存活率早期研究報(bào)道顯示新診斷的aids合并esrd在初次血透后的平均存活時(shí)間是1-3月。 這樣的研究突出了進(jìn)展性hiv感染患者（常合并其它的機(jī)會(huì)感染）的臨床過程。由于hiv 篩查的常規(guī)

15、化使得我們可更早期發(fā)現(xiàn)患者，在九十年代的前期有兒紐報(bào)道稱hiv感染接受 透析者存活率都得到了提高。來自u(píng)srds的數(shù)據(jù)表明，aids相關(guān)腎病的病死率相對(duì)于harrt治療時(shí)代前有所降 低 目前已接近于單純esrd患者的病死率。有hiv （ + ） esrd患者1年存活率增加到74% （無論接受harrt與否）；接受透析的hiv感染者年病死率和無hiv感染者年病死率分別 是240.2%。與236.4%。有兒組報(bào)道顯示接受haart的患者腎功能相對(duì)穩(wěn)定。在上述的cdc組織的hers研究中，蛋白尿和/或肌酹水平的上升與死亡的危險(xiǎn)性呈正 相關(guān)（校正的相對(duì)危險(xiǎn)度是2.5）。同樣，腎功能實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的異常與住

16、院率高度相關(guān)（校正 的相對(duì)危險(xiǎn)度是1.5）。來口女性hiv感染者的研究進(jìn)一步闡明了蛋白尿和肌阡水平升高同 haart治療前麻的高病死率相關(guān)。研究表明，haart治療前蛋白尿同aids相關(guān)并發(fā)癥 正相關(guān)，在haart治療時(shí)代肌酊水平是aids相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)測(cè)指標(biāo)。近來的數(shù)據(jù)提示， 接受haart治療者，其aids和關(guān)的病死率和aids相關(guān)機(jī)會(huì)性感染發(fā)生率均降低，而嚴(yán) 垂腎功能異常與aids病死率顯著相關(guān)。篩査和初始評(píng)估推薦1所有hiv感染者要行蛋白尿篩查并計(jì)算腎功能以評(píng)估是否存在腎損害。推薦2若初始評(píng)估沒有發(fā)現(xiàn)蛋白尿，但有發(fā)展為腎病的高危因素（如美國(guó)黑人、cd4+細(xì)胞數(shù) <200/mm h

17、iv-rna的水平>4000拷貝/ml、糖尿病、高血壓、合并hcv感染）的患者應(yīng) 當(dāng)每年篩查蛋口床和腎功能。推薦3在尿檢蛋白分級(jí)全1+、肌肝清除率或腎小球?yàn)V過率<60niin/min/ 1.73m2時(shí)，進(jìn)行其它的 評(píng)估（包括尿定量檢測(cè)，腎臟超聲，可能的腎活檢），并應(yīng)咨詢腎病專家。ckd的篩查hiv感染顯然是發(fā)展為ckd的危險(xiǎn)因索。h前尚無研究來評(píng)估系統(tǒng)性篩選早期腎疾病 對(duì)預(yù)防hiv （ + ）者腎功能惡化的有效性，但有證據(jù)表明早期治療ckd是冇益處的。ckd 病人危險(xiǎn)因素的臨床評(píng)估包括腎損害指標(biāo)，如蛋白尿、腎功能和血壓。腎功能正常的患者出 現(xiàn)尿蛋白也門j誘發(fā)早期腎臟疾病。若尿檢結(jié)果

18、正常，對(duì)以卜人群仍耍進(jìn)行每年隨訪：美國(guó)黑 人、糖尿病、高血壓、合并hcv感染、cd4+細(xì)胞數(shù)200 /mm hiv-rna4000拷貝/ml, 應(yīng)每年進(jìn)行肌酊淸除率監(jiān)測(cè)（見表2）。推薦的篩查流程見圖1。診斷評(píng)估若床檢蛋口分級(jí)蘭1+（相當(dāng)于蛋口水平30mg/dl,或蛋口/肌酊比值300mg/g）,應(yīng)以斑 點(diǎn)尿口蛋口 /肌酊或蛋口/肌肝比值的相關(guān)信息來定量分析尿蛋口量，確定腎病的類型和活動(dòng) 度。對(duì)于ckd患者，腎b超或其它的影象學(xué)檢查可確定結(jié)石的診斷、腎臟的形態(tài)與大小。 hivan者腎臟增大，但反z,此關(guān)系不能成為hivan的診斷依據(jù)。b超顯示的小腎臟（如 長(zhǎng)度v9cm）患者也會(huì)發(fā)牛不可逆轉(zhuǎn)的腎病。為確定ckd的病因可行hbv、hcv及補(bǔ)體、 抗核抗體、血