1、des晩期追趕與中醫藥干預策略文章號：w1043442014-11-28 9:07:18文字大小：大中小支架問世改變了冠心病治療格局，它使冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention, pci ）成為現代治療冠心病的主要手段之一。其技術發展經歷三個階段：第一階段的單純球囊擴張；第二階段的裸金屬支架（bms）；第三階段的藥物涂層支架（des）。第三階段又經歷了第一代藥物涂層支架（des）以及現在的第二代des、生物可降解deso長期以來，再狹窄一直是困擾pci療效的一個主要問題。支架問世改變了冠心病治療格局，它使冠狀動脈介入治療（percutaneous

2、 coronary intervention, pci）成為現代治療冠心病的主要手 段之一。其技術發展經歷三個階段：第一階段的單純球囊擴張；第二階段 的裸金屬支架（bms）；第三階段的藥物涂層支架（des）。第三階段又經歷了第一代藥物涂層支架（des）以及現在的第二代des、 生物可降解deso長期以來，再狹窄一直是困擾pci療效的一個主要問題。 在單純球囊擴張時代，支架內再狹窄（isr）的發生率高達50%；進入bms 時代后，isr降低到20%40% ,進入des時代isr進一步降低到5 %10% ,特殊病變會更高一些。隨著大量藥物支架的使用，隨著時間的推移，臨床 發現des置入后存在“晚期

3、追趕現象”，des-isr引起學術界越來越多的重 視。isr仍舊是當前pci治療領域亟待解決的問題。isr可分為影像學再狹窄和臨床再狹窄。影像學再狹窄是指冠脈造影 明確支架置入段管腔丟失$50%,根據狹窄長度及與支架的關系，又可分 為4型：i型局灶型(focal),狹窄長度小于10mm,可位于支架內、連接 處、邊緣，也可呈多灶(multifocal)分布；ii型彌散型(diffuse),狹窄長 度大于10mm,位于支架內；hi型增殖型(proliferative),狹窄長度大于 10mm,且邊緣延伸至支架外；iv型完全閉塞型(total occlusion),狹窄處 完全閉塞，timi血流0級

4、。而臨床再狹窄則定義如下：管腔丟失±70%導致的靶病變血運重建，伴或不伴有缺血癥狀與體征；或管腔丟失250%,且并存在以 下臨床狀況中的一條：存在復發性心絞痛，且推測與靶血管相關；存 在心肌缺血的客觀證據，且推測與靶血管相關；血管功能性評價存在陽 性發現，如ffr以及ivuso【病例】44歲，男性，6年前急性心梗右冠藥物支架一枚，最近一 周發作性胸痛伴冷汗。造影顯示，原來右冠支架內再狹窄，用hiryu球囊 擴張，造影顯示管腔狹窄消失。des的臨床效應主要取決于支架平臺、活性藥物成分及藥物載體等。 des技術使得抗炎癥、免疫調節和/或抗增殖的藥物在血管損傷后頭30天 愈合期以適當的速度

5、釋放并分布在血管損傷部位。des置入術后再狹窄包 括牛物、機械和技術三方面因素。牛物因素主要指藥物抵抗和高敏反應。機械因素主要包括支架膨脹不完全、藥物分布不均、支架斷裂和支架連接等。技術因素包括支架段外的球囊損傷、支架間隙、貼壁不良、殘余未覆 蓋冠脈病變等。近些年研究報道des置入后晚期再狹窄和持續的內膜生長 問題。taxus ii研究發現bms組晚期的內膜增生適當的降低，而紫杉醇藥 物洗脫支架（des）組則表現岀內膜組織輕度的增加。但是，術后2年des 組內膜面積仍舊顯著少于bms組。這種“晚期追趕現象”還見于其他類型deso對des這種內膜增牛晚期增加的原因尚不完全清楚，可能與延遲愈合反應

6、、藥物支架置入后藥物引起的持續生物反應或對聚合物的炎癥反應有關。此外，在臨床因素方面，糖尿病與isr病史被認為是再次發生isr 的強烈危險因素，而男性、老齡、高血壓、血脂增高也被認為與isr相關。吸煙雖然己經確定是冠心病的強烈危險因素，但是對于isr而言，它卻是 一個保護因素。盡管如此，公共衛牛不能鼓勵吸煙預防isr,因為吸煙使 新的斑塊乂促成了。現今和未來研究應關注這種持續的內膜增生的機制, 應對措施以及明確des置入后隨訪的適當期限。目前isr的治療措施主要冇：藥物洗脫球囊、切割球囊、藥物涂層支 架套支架、放射治療、旋磨技術、外科搭橋手術等。放射治療因其手術難 度高、風險高等原因己被逐漸棄

7、用，外科手術治療對復雜的isr病變可以考慮。晚近研發了生物可吸收支 架，但遠期隨訪結果未有定論。對于支架術圍手術期和術后長期中醫藥干預問題，著名國醫大師鄧鐵 濤教授曾經指出：支架只是解決局部血管病變，不能解決整條血管問題, 更不能解決全身血管問題。支架植入術后，冠心病病人的體質與病機沒有 改變。如何防治支架內再狹窄、支架內血栓以及其他“非罪犯”的血管粥 樣硬化，這都需要用中醫“整體觀”和“治未病”思想來指導。即使在des 時代，藥物治療和生活調養仍然是基礎。所以屮醫學“整體觀”、“治未病” 的理論對于防治isr-des是具有優勢的。近年來，中醫藥界諸多學者圍繞 支架術后再狹窄的病因病機、證候演

8、變規律和中醫藥防治進行了有益的探 索。陳可冀院士院士研究采用葦芍膠囊進行西藥治療基礎上防治pci術后 再狹窄的6個月臨床觀察發現，治療組在減少再狹窄率、心絞痛發牛率及 臨床終點事件發生率，改善病變血管狹窄程度、血管直徑及血瘀證積分均 優于對照組。研究認為茸芍膠囊有調脂、抗血小板聚集、影響血管活性物 質水平、改善內皮細胞功能、抑制內膜增厚、改善病理性血管重構等作用， 作用pci術后再狹窄的多個病理環節。國內學者多數從理氣活血、化痰活 血、溫通活血、清熱活血、補氣活血等方藥進行預防isr的臨床與實驗研 究，獲得了有臨床意義的結果。一些學者應用雷公藤內酯醇、大蒜素涂層 支架開展動物實驗研究，岀現可喜

9、的苗頭。我們課題組進行十多年的探索發現，由于生活方式的改變，acs及冠 心病在臨床上常常存在熱壅或熱毒血瘀病機。冠心病病人的體質由先天稟 賦和后天因素決定，體質與病機決定病證的演變方向，體質與病機決定支 架術后病證的本質不變。支架術只是把斑塊擠在支架之外，并非把斑塊清 除出體外，病變與病邪依然存在。支架置人是對血管的一種人為的損傷, 必然加重局部的炎癥和水腫，這種炎癥病變在體內仍然在“燃燒”。國外 實驗研究表明，斑塊局部溫度升高，表現“火熱” z征象。冠心病支架術 后，雖然無“癥狀”可辨，也無“證候”可辨，但是體質不變、基本病機 不變。近年發現，磷脂酶a2是反映動脈粥樣硬化炎癥敏感性和特異性都 比較