1、.護理文書（一） 體 溫 單1. 楣欄 用藍黑、碳素墨水筆填寫各項目。如有轉床、轉科，在原床或原科名稱的右上角寫清楚轉床科的名稱。2. 住院日數欄為患者實際住院日期，用藍黑或黑墨水筆填寫阿拉伯數字。從入院第一天起依次填寫。在每一頁的第一日應填寫年、月、日，其余六天只寫日，如在六天當中遇到新的月份或年度開始時應填寫月或年，換頁時續寫。3. “手術后日數”欄 為手術(分娩)后的日數，用紅色墨水筆填寫。手術(分娩)當日為術日；手術(分娩)后的次日為手術后第一日，填寫“1”，依次填寫至“14”日為止。若術后日期已填好，而在14天內又行二次手術，則將第1次手術天數作為分母，第2次手術天數作為分子填寫，第

2、三次手術以此類推，每次手術填滿14日止。例如： 1 、（2）2、 13 、 2412/14、13、14。4.“體溫脈搏”欄（1）在“4042”之間用紅色墨水筆在相應時間欄內縱向頂格填寫入院、轉入、分娩、出院、死亡時間。除手術、請假不寫具體時間外，其余均按24小時制，時間記錄精確到“分”，要與醫師記錄一致，用中文書寫，轉入時間由轉入科室填寫。（2）“體溫”的記錄 將每次測得的體溫，以藍筆繪制。 口腔溫度以表示，腋下溫度以表示，直腸溫度以表示，相鄰兩次溫度用藍線相連。 高熱采取降溫措施30分鐘后測體溫，測得的體溫繪制在降溫前體溫的同一縱格內，若降溫后體溫下降，以紅 “”表示，并用紅虛線與降溫前體溫

3、相連，下一次體溫應與降溫前的體溫相連；體溫無變化時在降溫前溫度外畫紅“”表示；若降溫后體溫不降反而上升，以藍 “”表示，并用藍色虛線與降溫前的體溫相連，下一次體溫應與上升的體溫相連。如患者高熱經多次采取降溫措施后仍持續不降，或高熱病人體溫42，或新入患者體溫40，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫變化記錄在護理記錄中，其前后已繪制于體溫單的體溫不相連。 體溫不升時，在35線處畫藍叉“”(或藍點“”、藍圈“”)并與相鄰溫度相連，在其藍叉下方畫箭頭“”，長度不超過兩個小格。 體溫若突然上升（1.5）或下降（2）與病情不符時應予復測，核實無誤后在原體溫上方用藍筆寫一小英文字母“V” (Verified

4、，核實)。人工冬眠（冬眠降溫、亞低溫治療），在35線處用藍筆劃一“”表示，長度不超過2小格，并與相鄰的體溫相連。同時，在體溫單相應日期的空格內填寫“人工冬眠”。 測體溫時若因檢查等情況患者不在，回來后要及時補測，并繪于體溫單上，患者如特殊情況必須外出者，須經醫師批準書寫請假單。如若患者拒絕測體溫、擅自離院，需記錄在護理記錄單上，在“4042”之間用紅色墨水筆縱向填寫“請假、外出、拒測”等字樣。其外出時間，護士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前后體溫不相連，即曲線在該時間格內間斷。 新入院病人及手術后3天內連續測量體溫3天，測滿3次/日并正常后改為1次/日，或按醫囑、專科護

5、理常規處理，如手術、病危（病重）、感染性疾病等患者。若體溫在37.238.5之間者測量體溫3次/日，體溫38.5者測量體溫4次/日，連續3天體溫正常后改為1次/日。體溫39的高熱病人測量體溫6次/日，直至體溫持續正常3d后改為1次/日。手術病人術前日晚8am和術日晨8am要測量體溫。5“脈搏或心率”的記錄 將每次測得的脈搏或心率，用紅筆繪制于體溫單相應時間格內。 脈搏符號：以紅點“”表示，心率用紅“”表示，相鄰脈搏或心率之間用紅線相連。 脈搏短絀時，相鄰脈搏之間、相鄰心率之間以及同一時間的脈搏和心率之間均用紅線相連。 當脈搏與體溫重疊時，先畫體溫符號，再用紅筆在外畫紅圈“”。與肛溫重疊時在藍“

6、”內畫紅點“”表示；與口溫重疊時在藍“”外畫紅“”表示。如相鄰兩次的體溫與脈搏均重疊時，中間用紅線相連。 使用心臟起博器的病人，心率應以紅“H”表示，相鄰兩次心率用紅線相連。6. 體溫單34以下各欄目，用藍黑、碳素墨水筆填寫。7.“呼吸”欄（1）在“呼吸”欄相應時間格內填寫測得的患者呼吸次數，用阿拉伯數字表示。相鄰兩次呼吸次數應上下錯開，先上后下。第1次呼吸應當記錄在上方。（2）應用機械通氣的患者，記錄時用“R”表示，在“呼吸”項的相應時間縱列內上下錯開，不寫次數。8.“大便次數”欄（1）新入院及住院患者記錄大便次數應于當日下午4pm測量體溫時詢問，記錄病人24小時內大便次數，以阿拉伯數字表示

7、。（2）無大便記“0”；人工肛門以“”表示；大便失禁者以“”表示；灌腸以“E”表示。例如：“3E”表示灌腸后大便3次；“12E”表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；“42E” 表示灌腸2次后大便4次。中藥保留灌腸后排便不用“E”表示。9.“血壓”欄（1）填寫實際測得的患者血壓，以“mmHg”為單位，填寫阿拉伯數字。（2）新入院患者常規測量、記錄一次，以后每周至少測量、記錄一次或按醫囑要求執行。手術前后應在相應欄內填寫1次。一日內測量血壓二次，則上午血壓寫在前半格，下午血壓寫在后半格。如醫囑要求血壓測量日3次或以上，可記錄在護理記錄單上或單純血壓監測記錄單上隨病歷歸檔。（3）如為下肢血壓應當標注

8、于“血壓（mmHg）”欄目外側方。10.“體重”欄 “體重”記錄患者實測體重，以“kg”為單位，填寫阿拉伯數字。新入院時測量一次，如患者為輪椅或平車推入病房，則記錄“輪椅”或“平車”；常規每周測量一次并記錄。病情危重或臥床不能測量者應在該項目欄內填寫“臥床”字樣，肢體缺如患者可寫“免測”字樣。11. 皮試結果欄 記錄患者在院進行過敏試驗藥物的名稱，皮試結果陰性則在藥物名稱后用“（-）”填寫；皮試結果陽性則在藥物名稱后用“（+）”填寫，并于體溫單背面填寫，“+”用紅墨水筆填寫；已知的過敏藥物填只需填寫于體溫單背面。12.“特殊治療”欄記錄患者的特殊治療，如胸腔閉式引流量、胃腸減壓引流量、創腔引流量等。13.“總入量、總出量、引流量、尿量”記錄（1）記錄患者前一日24小時的總入量出量/引流量/尿量，以“ml”為單位，填寫阿拉伯數字在相應欄內。如不足24小時按實際時間記錄：量/時間（小時數），如1500/13；如滿24小時則不需寫時間。（2）總入量包括進食量、飲水量、鼻飼量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引出液的總量。（3）導尿以“C”表示，長期留