1、 淺談左心耳封堵術(shù)的研究現(xiàn)狀淺談左心耳封堵術(shù)的研究現(xiàn)狀重醫(yī)附二院重醫(yī)附二院 心內(nèi)科心內(nèi)科1實(shí)用精品課件PPT內(nèi)容流程 回顧與了解1）房顫現(xiàn)狀與治療；2）左心耳解剖與生理功能。 重點(diǎn)與分析1）LAAC適應(yīng)癥；2）封堵系統(tǒng)的選擇。 相關(guān)文獻(xiàn)的分析 總結(jié)與討論2實(shí)用精品課件PPT房顫的現(xiàn)狀房顫的現(xiàn)狀房顫是最常見持續(xù)性心房顫是最常見持續(xù)性心律失常，發(fā)病率約為律失常，發(fā)病率約為0.5%-1.3%0.5%-1.3%。發(fā)病率與。發(fā)病率與年齡成正相關(guān)。年齡成正相關(guān)。5050歲以歲以上人群，年齡每增加上人群，年齡每增加1010歲，房顫發(fā)病率約增加歲，房顫發(fā)病率約增加1 1倍，倍，8080歲以上人群房歲以上人群房

2、顫發(fā)病率高達(dá)顫發(fā)病率高達(dá)1010。據(jù)。據(jù)保守估計(jì)，我國目前房保守估計(jì)，我國目前房顫患者數(shù)量顫患者數(shù)量約約10001000萬萬。且且瓣膜病性房顫患者腦瓣膜病性房顫患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)卒中風(fēng)險(xiǎn)為為常人常人17.617.6倍倍。腦卒中為房顫最常見、腦卒中為房顫最常見、危害最大的并發(fā)癥危害最大的并發(fā)癥。世世界范圍內(nèi)每年約有界范圍內(nèi)每年約有1 1 500500萬人罹患腦卒中，萬人罹患腦卒中，其中其中約約2020歸因于房顫。歸因于房顫。房顫治療的主要目標(biāo)是房顫治療的主要目標(biāo)是預(yù)防腦卒中預(yù)防腦卒中。研究顯示造成非瓣膜研究顯示造成非瓣膜病房顫腦卒中的血栓病房顫腦卒中的血栓大多來源于左心（房）大多來源于左心（房）耳。

3、耳。3實(shí)用精品課件PPT房顫的治療房顫的治療和和/ /或或4實(shí)用精品課件PPT 左心耳封堵術(shù)左心耳封堵術(shù)5實(shí)用精品課件PPT12341房顫引起血液滯房顫引起血液滯留在左心耳，滯留在左心耳，滯留的血液逐漸形留的血液逐漸形成血栓成血栓左心耳獨(dú)特的解剖左心耳獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)以及內(nèi)部肌小結(jié)構(gòu)以及內(nèi)部肌小梁的凹凸不平，使梁的凹凸不平，使血液產(chǎn)生渦流，促血液產(chǎn)生渦流，促進(jìn)血栓形成進(jìn)血栓形成2血栓從左心耳脫血栓從左心耳脫落，進(jìn)入動(dòng)脈系落，進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)統(tǒng)34血栓滯留在大腦血栓滯留在大腦的血管中，限制的血管中，限制血液流動(dòng)，引起血液流動(dòng)，引起卒中卒中非瓣膜型房顫患者中非瓣膜型房顫患者中89%的血的血栓來自于左心耳

4、，瓣膜型房顫栓來自于左心耳，瓣膜型房顫為為44%N Engl J Med 1993、Eur J Cardiothorac surg 2000、Heart 20126實(shí)用精品課件PPT 左心耳的解剖胚胎時(shí)期原始左心房殘余狹長、彎曲管狀形態(tài)內(nèi)有梳狀肌、肌小梁梳狀肌、肌小梁，小梁間有縫隙位于左上肺靜脈和二尖瓣瓣環(huán)之間回旋支靠近左心耳開口基底部7實(shí)用精品課件PPT左心耳形態(tài)與卒中風(fēng)險(xiǎn)左心耳形態(tài)與卒中風(fēng)險(xiǎn)雞翅樣雞翅樣風(fēng)向標(biāo)樣風(fēng)向標(biāo)樣仙人掌樣仙人掌樣菜花樣菜花樣8實(shí)用精品課件PPT 左心耳生理功能 1、壓力和容量負(fù)荷的調(diào)節(jié)。左心耳內(nèi)存在粗大的梳狀肌，其主動(dòng)收縮功能和順應(yīng)性均遠(yuǎn)強(qiáng)于左心房的其余部分，對左心房

5、的血流動(dòng)力學(xué)具有重要的調(diào)節(jié)作用； 2、電生理作用。左心耳基底部由富含彈性纖維的膠原層和少量心肌細(xì)胞組成，是多條優(yōu)勢傳導(dǎo)通路如Bachmann束、Marshall韌帶等交匯處，并且左心耳內(nèi)交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的傳出纖維分布豐富； 3、左心耳是一個(gè)重要的內(nèi)分泌器官。分泌心鈉素產(chǎn)生利尿排鈉的作用，降低左心房壓力； 4、介導(dǎo)口渴的感覺。左心耳的牽張受體可能介導(dǎo)低血容量時(shí)的口渴反射。9實(shí)用精品課件PPT經(jīng)靜脈系統(tǒng)經(jīng)靜脈系統(tǒng) 穿刺房間隔穿刺房間隔 使用特制的封堵器閉塞左心使用特制的封堵器閉塞左心耳，從而達(dá)到預(yù)防房顫血栓栓塞的目的耳，從而達(dá)到預(yù)防房顫血栓栓塞的目的10實(shí)用精品課件PPT左心耳封堵術(shù)適應(yīng)癥左心耳

6、封堵術(shù)適應(yīng)癥房顫時(shí)間房顫時(shí)間3 3個(gè)月，持續(xù)性、永久性房顫（非風(fēng)個(gè)月，持續(xù)性、永久性房顫（非風(fēng)濕性瓣膜病所致）；濕性瓣膜病所致）；1818歲（建議歲（建議 7575歲歲11）；）；CHADS2-VASCHADS2-VAS評(píng)分評(píng)分22分分；HAS-BLEDHAS-BLED評(píng)分評(píng)分33分分；可長期服用氯吡格雷和阿司匹林；可長期服用氯吡格雷和阿司匹林；有有華法林華法林應(yīng)用禁忌證或無法長期服用華法林。應(yīng)用禁忌證或無法長期服用華法林。1Gomes T. CMAJ，201311實(shí)用精品課件PPT 栓塞出血評(píng)分12實(shí)用精品課件PPT封堵系統(tǒng)的選擇封堵系統(tǒng)的選擇包括： PLAATO封堵系統(tǒng)（應(yīng)用最早，現(xiàn)已停止

7、生產(chǎn)） WATCHMEN封堵系統(tǒng)（技術(shù)最成熟，當(dāng)前運(yùn)用最多） Amplatzer封堵系統(tǒng)（原用于房間隔封堵） 其他封堵系統(tǒng)（2007南醫(yī)的鎳鈦記憶合金封堵器，2009年上海第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院設(shè)計(jì)了草帽形封堵器等）。13實(shí)用精品課件PPT14實(shí)用精品課件PPT研究者與年份研究者與年份研 究 例研 究 例數(shù)數(shù)隨 訪 時(shí) 間隨 訪 時(shí) 間（月）（月）研究結(jié)果研究結(jié)果Sievert 2002 Ostermayer 2005 Block 2009 Bayard 2010 Park 2000 Hanna 2004 15 例例 111 例例 64 例例 180 例例 73 例例 11 例例1 9.8 60

8、 9.6 24 615例成功植入（例成功植入（1例首次手術(shù)時(shí)發(fā)生心包壓塞，二次手術(shù)成功例首次手術(shù)時(shí)發(fā)生心包壓塞，二次手術(shù)成功)，隨訪，隨訪1個(gè)月個(gè)月后食道超聲示后食道超聲示15例均封堵成功且無可見血栓。例均封堵成功且無可見血栓。 108例封堵成功，平均隨訪例封堵成功，平均隨訪9.8 個(gè)月后，個(gè)月后，2例發(fā)生腦卒中事件，與預(yù)計(jì)的年卒例發(fā)生腦卒中事件，與預(yù)計(jì)的年卒中率比較，下降了中率比較，下降了65%。 隨訪隨訪5年，年，8例腦卒中事件，年卒中例腦卒中事件，年卒中/TIA 發(fā)生率為發(fā)生率為3.8% 低于低于CHADS2 評(píng)分評(píng)分預(yù)測的預(yù)測的發(fā)生率發(fā)生率6.8%。 162例手術(shù)成功，例手術(shù)成功，2個(gè)

9、月隨訪食道超聲示個(gè)月隨訪食道超聲示120例封堵成功，隨訪期間卒中發(fā)生例封堵成功，隨訪期間卒中發(fā)生率為率為2.3%/年，低于年，低于CHADS2 評(píng)分預(yù)測的評(píng)分預(yù)測的發(fā)生率發(fā)生率6.6%。 71例手術(shù)成功例手術(shù)成功(1例死于裝置血栓，例死于裝置血栓，1例因裝置不穩(wěn)定需外科手術(shù)例因裝置不穩(wěn)定需外科手術(shù))，隨訪，隨訪2 年，年，56例證實(shí)封堵良好，例證實(shí)封堵良好，71例均無腦卒中發(fā)生。例均無腦卒中發(fā)生。 隨訪表明隨訪表明PLAATO系統(tǒng)封堵左心耳對左房和左上肺靜脈功能無明顯影響。系統(tǒng)封堵左心耳對左房和左上肺靜脈功能無明顯影響。PLAATO 系統(tǒng)的相關(guān)臨床研究15實(shí)用精品課件PPTWATCHMEN封堵

10、系統(tǒng)16實(shí)用精品課件PPT研究者與年份研究者與年份例數(shù)例數(shù)隨 訪 時(shí)隨 訪 時(shí)間（月）間（月）研究結(jié)果研究結(jié)果Sick 2007 Holmes 2009(PROTECT-AF) Reddy 2011 PREVAIL 201466 707 542(PROTECTAF)+460(CAP) 407 24 18 7d 7d-1866 例手術(shù)成功，術(shù)后例手術(shù)成功，術(shù)后45 天食道超聲證實(shí)天食道超聲證實(shí) 93% 封堵良好，封堵良好，6個(gè)月時(shí)個(gè)月時(shí)4 例出現(xiàn)裝置例出現(xiàn)裝置表面血栓，給予華法令抗凝治療表面血栓，給予華法令抗凝治療6 個(gè)月后血栓均消失，隨訪個(gè)月后血栓均消失，隨訪2 年后，僅年后，僅2 例發(fā)生例發(fā)

11、生短暫性腦缺血事件，無腦卒中發(fā)生。短暫性腦缺血事件，無腦卒中發(fā)生。 封堵器組封堵器組(463例例,408例手術(shù)成功，術(shù)后華法林治療例手術(shù)成功，術(shù)后華法林治療45天天) 及華法林組及華法林組(244例例)，腦卒中發(fā)生率封堵器組為腦卒中發(fā)生率封堵器組為3.0/(100人人年年)，華法林組為，華法林組為4.9/(100人人年年)。 結(jié)合了結(jié)合了PROTECT-AF 試驗(yàn)及試驗(yàn)及CAP 試驗(yàn)進(jìn)一步分析，結(jié)果顯示術(shù)后試驗(yàn)進(jìn)一步分析，結(jié)果顯示術(shù)后7天不良事件天不良事件發(fā)生率、手術(shù)相關(guān)腦卒中等均較發(fā)生率、手術(shù)相關(guān)腦卒中等均較PROTECT-AF試驗(yàn)降低，說明隨術(shù)者經(jīng)驗(yàn)累積，試驗(yàn)降低，說明隨術(shù)者經(jīng)驗(yàn)累積，可提

12、高可提高WATCH-MAN封堵器安全性。封堵器安全性。 PROTECT-AF 試驗(yàn)試驗(yàn)( 91%) ，但因該試驗(yàn)被推遲，目前暫未有結(jié)果顯示，但因該試驗(yàn)被推遲，目前暫未有結(jié)果顯示W(wǎng)ATCHMAN 封堵器可替代口服抗凝藥。封堵器可替代口服抗凝藥。 WATCHMAN 系統(tǒng)相關(guān)臨床研究17實(shí)用精品課件PPTAmplatzer封堵系統(tǒng)2003年6月瑞典的Meier等提出將Amplatzer 房間隔缺損封堵器應(yīng)用于左心耳堵閉手術(shù)中，并報(bào)道了對16例5883歲房顫患者采用Amplatzer房間隔缺損封堵器進(jìn)行左心耳封堵，在隨訪的5個(gè)月中，所有患者的左心耳全部完全閉塞，超聲心動(dòng)圖未見封堵器的心房面有血栓形成。

13、Meier教授認(rèn)為 Amplatzer房間隔缺損封堵器閉塞左心耳簡便易行，不需要超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)和全麻，手術(shù)成功率也比較高。但該裝置畢竟不是專為左心耳設(shè)計(jì)，缺乏固定裝置。2004年北京安貞醫(yī)院的馬長生教授首次使用Amplatzer裝置行左心耳堵閉術(shù)，但術(shù)中Amplatzer傘滑出左心耳導(dǎo)致手術(shù)失敗。18實(shí)用精品課件PPT 重要的研究重要的研究PROTECT-AF試驗(yàn)經(jīng)皮封堵左心耳術(shù)與華法林用于房顫患者卒中預(yù)防的比較：經(jīng)皮封堵左心耳術(shù)與華法林用于房顫患者卒中預(yù)防的比較： 一項(xiàng)隨機(jī)、非劣效性試驗(yàn)一項(xiàng)隨機(jī)、非劣效性試驗(yàn)Holmes D R, Reddy V Y, Turi Z G, et al. Th

14、e Lancet, 2009, 374(9689): 534-54219實(shí)用精品課件PPT方法：方法：前瞻性、多中心、隨機(jī)對照、非劣效性假設(shè)研究 入選707例有華法林適應(yīng)證的中高危卒中風(fēng)險(xiǎn)的心房顫動(dòng)患者 2：1隨機(jī)分為兩組 介入組 LAA封堵，術(shù)后停用華法林；n = 463 對照組 華法林，目標(biāo)INR為23；n = 244主要有效終點(diǎn)：包括卒中、心血管性死亡和全身血栓栓塞主要安全性嚴(yán)重不良事件終點(diǎn)：大出血、心包積液和裝置栓塞結(jié)果： 1065（患者年）隨訪中 主要有效性終點(diǎn)事件發(fā)生率 介入組 3.0%（95%CI 1.9%4.5%） 對照組 4.9%（95%CI 2.8%7.1%） （RR 0.

15、62，95%CI 0.351.25），干預(yù)組的非劣性概率99.9% 主要安全性終點(diǎn)事件發(fā)生率 介入組 7.4%（95%CI 5.5%9.7%） 對照組 4.4%（95%CI 2.5%6.7%） ( RR 1.69，95%CI 1.013.19) 方法與結(jié)果方法與結(jié)果20實(shí)用精品課件PPT 實(shí)驗(yàn)結(jié)論實(shí)驗(yàn)結(jié)論 LAA封堵療效至少與應(yīng)用華法林治療相當(dāng) 雖然干預(yù)組的安全性終點(diǎn)事件發(fā)生率高于對照組，但主要是圍手術(shù)期并發(fā)癥 對于NVAF的卒中預(yù)防，LAA封堵可作為（might）長期應(yīng)用華法林治療的一種替代措施21實(shí)用精品課件PPTLeft Atrial Appendage Closure With the

16、 Watchman Device in Patients With a Contraindication for Oral AnticoagulationReddy et al.JACC Vol. 61, No. 25, 201322實(shí)用精品課件PPTConclusions ：the Watchman device can be safely implanted without a warfarin transition. and is a reasonable alternative to consider for patients at high risk for stroke but w

17、ith contraindications to systemic oral anticoagulation. 隨訪隨訪14.2月，有月，有4例發(fā)生卒中，例發(fā)生卒中，1例發(fā)生例發(fā)生全身性栓塞，全身性栓塞，TEE記錄記錄6例發(fā)生裝置相關(guān)例發(fā)生裝置相關(guān)性血栓。觀察到的缺血性卒中發(fā)生率為性血栓。觀察到的缺血性卒中發(fā)生率為1.8，意味著相較于阿司匹林單藥治療，意味著相較于阿司匹林單藥治療（7.1）和阿司匹林聯(lián)合終身氯吡格雷）和阿司匹林聯(lián)合終身氯吡格雷治療（治療（5.0）降低了卒中發(fā)生）降低了卒中發(fā)生75和和64。結(jié)果：結(jié)果：23實(shí)用精品課件PPT PREVAIL試驗(yàn) 前瞻、隨機(jī)、多中心、非劣效性假設(shè)研

18、究（2014年） 41醫(yī)療機(jī)構(gòu) 407例患者，LAA組（n= 269）或華法林組（n =138）（CHADS2評(píng)分2） 一級(jí)復(fù)合主要終點(diǎn): 急性（7天）死亡、缺血性中風(fēng)、系統(tǒng)性栓塞和手術(shù)或器械相關(guān)并發(fā)癥 二級(jí)復(fù)合主要終點(diǎn): 第18個(gè)月隨訪得到的中風(fēng)、系統(tǒng)性栓塞、血管性或不明原因的死亡的綜合情況 三級(jí)復(fù)合主要終點(diǎn): 7天后隨機(jī)化至18個(gè)月間的隨訪發(fā)生的缺血性中風(fēng)或者系統(tǒng)性栓塞 24實(shí)用精品課件PPT實(shí)驗(yàn)結(jié)論 PREVEIL研究的中期隨訪結(jié)果提示，左心耳封堵組缺血性卒中的發(fā)生率高于華法林組（2.3% vs. 0.34%）；左心耳封堵組與華法林對照組相比的一級(jí)及二級(jí)終點(diǎn)均未達(dá)到非劣效性的統(tǒng)計(jì)學(xué)目標(biāo)。

19、 PROTECT-AF和PREVEIL這兩項(xiàng)研究的匯總數(shù)據(jù)，與華法林組相比也未達(dá)到非劣效性統(tǒng)計(jì)學(xué)目標(biāo)。因此，在2015年FDA專家組對WATCHMAN左心耳封堵器的審批評(píng)估中，對它的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比投票結(jié)果是6票肯定，5票否定，1票棄權(quán)，以微弱優(yōu)勢獲批。25實(shí)用精品課件PPT 指南變更指南變更2012ESC2012ESC/AHA/ACC房顫管理指南將左心耳封堵術(shù)用于存房顫管理指南將左心耳封堵術(shù)用于存在長期口服華法林治療禁忌且具有栓塞高危因素的房顫在長期口服華法林治療禁忌且具有栓塞高危因素的房顫患者（患者（b類推薦）類推薦）Watchman 于于2015年年3月獲得月獲得 FDA 批準(zhǔn)用于治療高危的

20、非瓣膜批準(zhǔn)用于治療高危的非瓣膜性房顫患者性房顫患者2014ACC/AHA/HRS房顫指南對左房顫指南對左心耳封堵術(shù)的臨床心耳封堵術(shù)的臨床應(yīng)用有討論，卻未應(yīng)用有討論，卻未做推薦做推薦2015SCAI/ACC/HRA左心耳封左心耳封堵術(shù)的專家共識(shí)堵術(shù)的專家共識(shí)-醫(yī)院和術(shù)者規(guī)醫(yī)院和術(shù)者規(guī)范范26實(shí)用精品課件PPT近日Noelck N等在Circ Cardiovasc Qual Outcomes 期刊上發(fā)表一篇題為“經(jīng)皮LAA封堵預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件”的薈萃分析。方法：該研究收集了13項(xiàng)研究結(jié)果（全文共收集了20項(xiàng)研究結(jié)果，其中經(jīng)皮LAA封堵13項(xiàng)，13項(xiàng)中2項(xiàng)隨機(jī)對照研究，11項(xiàng)觀察性研究；外科

21、處理LAA共收集了7項(xiàng)研究，其中3項(xiàng)隨機(jī)對照研究，4項(xiàng)隊(duì)列研究。結(jié)論：有限的證據(jù)表明，在選定的病人中使用Watchman裝置進(jìn)行LAA封堵效果可能不劣于長期口服抗凝（OAC）；對于不適合長期OAC的患者，還缺乏LAA封堵裝置有效性研究的數(shù)據(jù)；手術(shù)相關(guān)危害的高發(fā)生率與經(jīng)皮LAA裝置關(guān)系密切。此文發(fā)表后，學(xué)術(shù)界對經(jīng)皮此文發(fā)表后，學(xué)術(shù)界對經(jīng)皮LAA封堵預(yù)防房顫患者血栓封堵預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的有效性與安全性提出了質(zhì)疑。栓塞事件的有效性與安全性提出了質(zhì)疑。新的研究新的研究27實(shí)用精品課件PPT 該薈萃分析存在問題1、收集文獻(xiàn)不全，多為短期和中期的臨床結(jié)果；如針對PROTECT-AF研究僅收集了18個(gè)月、2.3年的隨訪結(jié)果，而對于發(fā)表于JAMA雜志上的3.8隨訪結(jié)果未納入分析。例如2014年11月JAMA發(fā)表的PROTECT AF課題3、8年和ASAP課題5年隨訪結(jié)果卻未被納入。2、多種左心耳器封堵器械及方法進(jìn)行統(tǒng)一的規(guī)劃列舉；3、關(guān)于與手術(shù)相關(guān)危害的高發(fā)生率現(xiàn)已證實(shí)與術(shù)者初期經(jīng)驗(yàn)不