1、抑郁青少年人際心理療法述評 人際心理療法 抑郁 青少年 分類號 B844.2 Klerman和Weissman從20世紀70年代開始嘗試使用人際 心理療法 (Interpersonal Psychotherapy.IPT) 治療抑郁癥，他 們于 1984 年出版了第一本 IPT 治療手冊。 IPT 是一種以抑郁癥 人群為主要對象的短程個體治療方法。 早期 IPT 的適用對象限定 在成人范圍。 20 世紀 80 年代以前，藥物和認知行為療法對抑郁 癥的療效均不理想， IPT 的出現為治療成人抑郁癥提供了新的治 療方法，收到了較好的療效。隨著研究的深入，人們開始關注青 少年這個群體。 研究表明，青

2、少年抑郁的檢出率為 1.3一 8。 研究者發現，青少年抑郁的癥狀、病程、與其他障礙的共病率和 家庭病史等與成人抑郁癥非常相似， 抑郁成人第一次出現抑郁癥 狀的時間大都是在青少年期， 青少年抑郁與社交和人際困難存在 顯著相關。 于是從 20 世紀 90 年代開始， 心理學家將 IPT 方法運 用于抑郁青少年人群。美國心理學家 Mufson 等人在這方面做了 大量的研究和實踐工作，提出了抑郁青少年人際心理療法 (InterpersonalPsychotherapy fnr depressed adolescents， IPTA)這個概念，期望通過這種療法提高青少年抑郁的治療效 果。此后這種方法逐漸

3、成為治療青少年抑郁的一種主要方法。 1 IPTA 的適用標準 IPT - A并不適合所有患抑郁癥的青少年。如果要保證 IPTA的療效，接受IPTA的青少年必須具備以下條件：(1) 青少年必須主動接受治療， 并且認為自己在人際交往的某個或者 更多的方面能夠發揮正常功能。 (2) 青少年必須具備建立治療同 盟(therapeutic allianee) 的能力。(3)青少年必須愿意接受限 時治療，在限定的時間內配合治療。 (4) 青少年必須承認自己至 少存在一個引起抑郁的人際問題， 并且在此問題上與治療師達成 共識。 此外，如果能得到父母支持參與其他家庭成員的配合， 將極 大地提高IPTA治療效果

4、。這一點尤其重要。雖然在發病初期 抑郁癥狀影響到個體的心理機能和日常生活， 包括學業活動和人 際交往，但是他們及其周圍的人往往忽視抑郁所產生的消極影 響，例如父母和教師都不太關注輕度抑郁對青少年學業的影響， 雖然輕度抑郁也可能嚴重阻礙青少年完成學習任務。 只有當抑郁 嚴重到已經使青少年不能正常上學的時候， 人們才會對問題給予 關注。對于嚴重抑郁的個體， 經過治療， 癥狀得以減輕或痊愈時， 他們往往會面臨重新適應學校生活的困難。 IPTA具有結構性、積極性和教育性，既強調青少年自身 在治療中的作用，也重視父母的參與。在IPTA的治療過程中， 治療師鼓勵青少年以學習者和參與者的角色接受治療， 同時

5、教師 和父母作為重要的人際關系對象， 應充分發揮其對青少年的積極 影響作用， 使接受治療的青少年在與治療師、 教師及父母的人際 交往中尋找解決人際困擾問題的對策。 在治療結束或告一段落時 要鼓勵來訪者以正常人的角色重新開始學校生活。 一般而言， IPT-A 更適合治療由可識別的人際交往事件而引 發的青少年抑郁， 而不適合存在嚴重的人際關系問題且具有長期 發病史的青少年， 它不適用于有智力障礙的青少年， 也不適用于 處于危機、自殺和兇殺中的個體，精神病患者、雙相障礙和物質 濫用的個體也不適合接受這種治療。 2 IPTA 的治療過程 IPT - A的基本治療環節包括：建立治療師與來訪者的合作 關系

6、與方式； 確定問題； 分析抑郁癥狀特征及其與人際問題的關 聯；分析當前人際關系的狀況；確定治療目標；預測治療效果； 幫助來訪者調整人際關系以解決抑郁問題； 評估治療效果等。 按 照治療時間順序可將一個完整的 IPTA治療過程分為治療初 期、治療中期和治療結束期三個階段。一個完整的 IPTA療程 通常需要 12周，每周 1 次面詢。 2.1 治療初期 IPTA治療初期由第14次面詢組成，包括簡要介紹 IPTA的性質、做出診斷評估，制定治療方案和簽訂治療契約。 首先，治療師要建立與來訪者的信任關系，建立治療同盟， 確立持續治療的制度， 向來訪者及其父母介紹治療過程和預期的 治療效果， 爭取來訪者父

7、母或一方參與治療。 如果父母任何一方 都不能來，則要另外再安排一次面詢，以便獲取有用的信息，確 定青少年的人際功能水平。其次，進行臨床診斷評估。治療師要 通過臨床交談來評定來訪者當前的癥狀及過去的抑郁癥狀， 根據 初步的診斷排除不適用病癥， 還要了解來訪者及其父母的教育程 度。最后，進行人際關系診斷。這是第24次面詢要關注的主 要問題。 治療師要了解來訪者的人際交往狀況， 評估對來訪者來 說最重要的人際關系， 找出與抑郁最為相關的人際關系問題， 評 估來訪者面臨的人際問題的性質， 并與來訪者一起分析產生抑郁 的原因， 這是確定治療方案的重點。 治療師可以使用人際關系問 卷找出可能引發抑郁的重要

8、生活事件， 這些生活事件可能是家庭 結構的改變，家庭成員的亡故、疾病、事故、創傷，學校中發生 的變化，生活環境的改變 （ 如搬遷 ） ，受到性騷擾等。 2.2 治療中期 IPTA治療中期由第58次面詢組成，治療師在這一時期 重點要幫助來訪者繼續探索其存在的人際問題及其與抑郁的關 系。首先，治療師要幫助來訪者澄清問題。治療師鼓勵來訪者表 達自己的情感， 認識人際事件與情感的關系， 溝通并分析人際沖 突的現狀和原因。 其次， 根據來訪者的實際情況提出解決問題的 策略。這些對策既與具體問題相關，又與IPTA總體治療目標 相聯系，包括探索自我、情感宣泄、沖突澄清、溝通有效性分析 和角色扮演等行為改變技

9、術。 治療師和來訪者共同通過解決特定 的問題逐步提高來訪者的人際功能，從而幫助來訪者克服抑郁。 在這個時期， 家庭和學校相關人員的支持和介入對提高治療 的效果非常重要。 治療的合作關系越緊密， 越有利于治療效果的 跨情境遷移。 2.3 治療結束期 IPTA治療結束期由第912次面詢組成。治療師與來訪 者一起回顧來訪者的抑郁癥狀及其與人際問題的關系， 幫助來訪 者認識抑郁復發的預兆及應對策略。 雖然這時治療師發揮著特殊 的積極作用， 但是來訪者自身的作用更重要。 來訪者的參與程度 越高，就越有信心應對將來可能出現的人際問題或者困擾。 同時， 治療師必須鼓勵來訪者及其父母參與到治療過程中，及時回顧

10、、 總結治療取 得的進展，幫助來訪者及其父母了解抑郁癥狀復 發的預兆以及預防措施， 幫助來訪者樹立自信心， 主動地處理各 種人際及情感問題。 最后，治療師應和來訪者及其父母共同對治 療的效果進行評估并根據評估結果制定來訪者的生活計劃， 對于 治療效果不理想的來訪者還應商討繼續治療或轉診的計劃。 3 治療問題及治療策略 IPTA的治療機制是通過改善青少年的人際關系功能來實 現治療的目的。 IPTA 并未提出全新的技術，它是將已有治療 抑郁癥的方法加以綜合改進后用于抑郁青少年人群。IPTA 的 兩個主要治療目標是： 緩解抑郁癥狀和提高人際能力。 在 IPTA 治療問題中， IPT 中原有的 4 個

11、人際問題 （人際爭論、角色轉換、 悲傷反應、人際關系缺乏 ） 都被保留了下來，另外還加入了第 5 個人際問題：單親家庭。 3.1 人際爭論 人際爭論常常發生在青少年之間以及青少年與父母或法定 監護人之間，涉及性別、權威、金錢、生活價值觀等因素。雖然 這些困擾并不直接導致抑郁癥， 但如果在青少年自主性發展過程 中不能順利解決好這些矛盾，就可能導致抑郁。 人際爭論的發展經歷三個階段，即重新協商階段 (renegotiation) 、困境階段 (impasse) 和分離階段 (dissolution) 。在重新協商階段，來訪者與他人產生某種人際 沖突后試圖通過溝通解決沖突。 如果通過溝通不能解決問題

12、則轉 入困境階段，在這個階段，來訪者與交往對象停止溝通，試圖通 過停止討論或減少接觸來解決沖突。 當停止溝通或減少接觸仍然 不能解決沖突時，則轉入最后的分離階段，這時，來訪者確信和 交往對象之間的矛盾無法解決，從而選擇結束他們的關系。 在人際爭論問題上，IPTA的人際目標是幫助青少年解決 人際關系中的溝通矛盾。對于因人際困擾問題引發的抑郁， IPTA的治療策略是：首先，治療師、青少年及其父母共同分 析來訪者面臨的人際問題及其成因；其次，治療師、來訪者及其 父母共同確定治療的預期目標。 如果來訪者的預期目標與其父母 目標之間存在較大差異， 治療師則要協調雙方的意見， 努力使雙 方的目標趨向一致；

13、第三，治療師、來訪者及其父母共同確定治 療對策和具體步驟并開始實施行動方案。 3.2 角色轉換 青少年在其青春期不同階段的社會角色隨著年齡的增長而 發生改變， 如人際交往的重心從群體交往向雙向交往轉變、 性意 識的萌動、 異性交往以及對未來職業目標的籌劃等。 青少年的角 色轉換受到諸多因素的影響， 有些因素他們自己是無法控制和預 知的，如青少年懷孕、父母離婚或再婚、重大疾病、父母或其他 家庭成員的喪失等。 這些重大生活事件使得青少年的社會角色在 短時間內發生變化， 要完成社會角色的轉變需要一定的條件， 如 青少年及家庭成員的靈活性、 健全的人格特質以及強有力的社會 支持系統等。 如果他們自己試

14、圖調整卻無法迅速適應這種角色轉 變，其自信心和自尊也會因此受到損害并最終引發抑郁。 在角色轉換問題上，IPTA的人際目標是幫助青少年正確 認識自己的社會角色轉變過程，確立對新角色的認同。IPTA 的治療策略是幫助來訪者接納新的社會角色。 如果青少年的角色 轉換與家庭相關， 則青少年的家庭成員應參加面詢治療， 利用家 長的作用幫助青少年解決問題。 3.3 悲傷反應 喪失親人是導致青少年悲傷反應的重要原因。 如果悲傷的持 續時間過長或表現強度過大則被稱為病態悲傷。 研究者將病態悲 傷分為三種類型：扭曲悲傷、延遲悲傷和慢性悲傷。任何一種悲 傷都可導致抑郁癥狀，如煩躁、卑微感、無價值感、快感缺乏、 食

15、欲失調和功能損傷等。 人們還根據抑郁癥狀的頻率、 強度和持 續時間將引發悲傷的喪失區分為復雜化的喪失 （ 親人） 和未被復 雜化的喪失。 研究表明，對于那些曾經經歷過喪失而出現過抑郁的青少年 而言，如果他們再次面臨喪失事件， 這對抑郁的復發無疑是一個 危險因子。研究者認為，喪親導致抑郁的原因是復雜的，如青少 年缺乏對死亡的理解、 他們曾經有親人意外死亡的體驗， 或過度 依賴父母等因素都會使喪親問題復雜化， 這些都可能是抑郁的潛 在原因。 IPTA在這個問題上的人際目標是幫助青少年在面對重要 的喪失時控制哀傷， 重新建立新的社會關系與興趣來替代已喪失 的社會關系。 IPTA 的治療策略是與青少年

16、討論喪失事件，包 括與已故者的關系； 鼓勵青少年參與活動； 尋找發展新的人際關 系或進一步發展已有的關系以替代已喪失的關系。 3.4 人際關系缺乏 人際關系缺乏是指青少年由于缺乏社會技能而難以確立并 維持與家庭、 朋友或其他社會成員之間的正常關系。 人際關系缺 乏與青少年的許多心理健康問題都有關系，但 IPTA只適用于 因人際關系缺乏而引起的抑郁問題。 早期研究表明， 人際關系缺乏阻礙青少年的發展， 尤其是在 社會生活領域方面， 包括與同齡人交朋友并形成認同、 參加課外 活動、選擇職業等。人際關系缺乏會使青少年產生社會疏離感、 缺乏自信并降低其自尊水平， 這些問題如果不能及時解決將引發 抑郁或

17、加重已有的抑郁癥狀。 IPTA在這個問題上的人際目標是提高來訪者的溝通技能 和自信心等社會技能，減少或消除其社會疏離感。IPTA的治 療策略是， 治療師與來訪者一起回顧來訪者重要的人際關系， 幫 助來訪者認清其人際關系缺乏與抑郁癥狀之間的關系。 當青少年 的人際關系缺乏涉及到家庭關系時，則鼓勵其家庭成員參與治 療，充分發揮家庭支持系統的作用。 3.5 單親家庭 這是IPTA特別增加的部分。單親家庭包括父母離婚、分 居或一方死亡等情況。 雖然單親家庭中的青少年都不一定會出現 抑郁，但是多數單親家庭中青少年更容易與生活在一起的一方父 母產生情感沖突， 進而導致抑郁， 其中父母離婚導致的單親家庭 中

18、這種情況最為嚴重， 這類抑郁青少年的癥狀嚴重程度與離異家 庭父母的分居程度、 離異的突然性、 離異時間的長度以及重復離 異的程度等因素高度相關。 IPTA在這個問題上的人際目標是幫助青少年接受一方父 母離開或不在的事實， IPTA 的治療策略是，正確認識家庭變 化的原因， 正確認識自己的感受與家庭變化之間的關系， 特別要 認識到家庭變化與自己的消極感受和情緒之間并不存在必然聯 系，而家庭結構的變化所導致的親子關系的惡化才是抑郁產生的 原因。因此，改善與父母的關系，重新建立單親家庭環境下的良 好的親子關系是消除抑郁的關鍵。 治療過程中治療師同時與監護 方和非監護方保持聯系， 爭取家庭成員的參與和

19、配合， 通過改善 多方面的家庭關系來解決青少年的抑郁問題。 4 IPTA療效的實證支持 IPTA的療效得到了實證研究的支持。IPTA療效獲得的 實證支持來自兩類研究，一類是開放性臨床試驗 (open clinical trial) ，另一類是控制 性臨床試驗 (controlled clinical trial) 。開放性臨床試驗研究結果表明，經過治療，被試的抑郁 癥狀和心理癥狀、 軀體損傷癥狀等顯著減少， 心理機能得到有效 改善。 治療結束后所有被試的病情均有顯著好轉， 他們均不再符 合DSM4D- R的抑郁癥診斷標準。由于這項研究的取樣缺乏隨機 性且沒有選取對照組， 因此其實驗結果的可靠性

20、受到質疑。 以重 度抑郁青少年為對象的控制性臨床實驗中，經過IPTA治療后， 青少年的社會技能得到顯著改善。 實驗組患者比控制組的青少年 更好地掌握了社會技能并運用于與同伴交往的活動中， 此外， 實 驗組青少年在交往方法的選擇及解決人際問題等方面的表現也 都優于控制組。 但此項研究在取樣上同樣缺乏足夠的代表性， 因 此人們對實驗結果能否應用于不同類型的青少年表示懷疑。 研究還發現，接受過IPTA治療的青少年具備了更強的預 防與監控抑郁癥的能力， 他們能更好地分辨出一些與抑郁相關聯 的軀體癥狀，如疲勞、失眠、頭痛、身體疼痛等。研究者相信， 如果青少年能分辨出即將發生抑郁情景的警戒跡象， 及早獲得幫 助，也許就能夠控制抑郁的惡化。 由于青少年抑郁癥具有易復發 的特點，因此IPTA的這一作用對于減少抑郁癥復發具有十分 重要的意義。 5 IPTA研究展望 IPTA在最近10年多的時間里得到了較快的發展，但也還 存在許多不足，有待于進一步研究。 第一，治療效果的跨情境研究有待加強。 現有的應用性研究 多是在研究機構的環境下進行的， 進一步的研究則應該考慮不同 情境中治療效果的評估問題。 人們希望了解在不同醫療條件下或 者在社區生活條件下這一療法的有效性是否存在差異。 第二，社會經濟地位對IPTA的