1、水電解質(zhì)代謝紊亂水電解質(zhì)代謝紊亂 河北聯(lián)合大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院河北聯(lián)合大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)系病理生理學(xué)系 李宏杰李宏杰水腫（水腫（Edema）第二節(jié)第二節(jié) 水、鈉代謝紊亂水、鈉代謝紊亂高滲性脫水：高滲性脫水：低滲性脫水：低滲性脫水：等滲性脫水：等滲性脫水：根據(jù)體液根據(jù)體液容量變化容量變化脫水脫水水過(guò)多水過(guò)多低滲性水過(guò)多：水中毒低滲性水過(guò)多：水中毒高滲性水過(guò)多：鹽中毒高滲性水過(guò)多：鹽中毒等滲性水過(guò)多：水腫等滲性水過(guò)多：水腫一、一、 水腫的概念水腫的概念 過(guò)多的液體在組織間隙或體腔過(guò)多的液體在組織間隙或體腔中積聚稱中積聚稱水腫水腫。細(xì)胞內(nèi)液組組織織間間液液血血漿漿細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液積水積水/ /積液積

2、液細(xì)胞內(nèi)液體積聚過(guò)多稱為細(xì)胞內(nèi)液體積聚過(guò)多稱為細(xì)胞水腫。細(xì)胞水腫。不不屬于水腫的范疇。屬于水腫的范疇。二、水腫的分類二、水腫的分類二、水腫的發(fā)生機(jī)制二、水腫的發(fā)生機(jī)制組織間液組織間液恒定恒定血管內(nèi)外液體血管內(nèi)外液體交換平衡交換平衡體內(nèi)外液體體內(nèi)外液體交換平衡交換平衡正常正常失衡失衡失衡失衡組織液組織液生成生成回流回流鈉水潴留鈉水潴留水腫水腫失衡失衡機(jī)制：機(jī)制：（一）血管內(nèi)外液體交換失衡（一）血管內(nèi)外液體交換失衡 組織液生成大于回流組織液生成大于回流 影響組織液生成回流的基本因素影響組織液生成回流的基本因素v毛細(xì)血管血壓毛細(xì)血管血壓v血漿膠滲壓血漿膠滲壓v組織膠滲壓組織膠滲壓v組織液靜水壓組織液

3、靜水壓v淋巴回流淋巴回流小動(dòng)脈小動(dòng)脈小靜脈小靜脈血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓25mmHg組織間靜水壓組織間靜水壓-2mmHg組織間膠滲壓組織間膠滲壓8mmHg組織液生成的平均有效濾過(guò)壓組織液生成的平均有效濾過(guò)壓有效流體靜壓有效流體靜壓- 有效膠體滲透壓有效膠體滲透壓 25mmHg 17mmHg 8mmHg淋巴管淋巴管Cap平均血壓平均血壓23mmHg=25mmHg促生成：有效流體靜壓促生成：有效流體靜壓=Cap血壓血壓-組織間靜水壓組織間靜水壓促回流：有效膠滲壓促回流：有效膠滲壓=血漿膠滲壓血漿膠滲壓 -組織間膠滲壓組織間膠滲壓 = 17mmHg（一）血管內(nèi)外液體交換失衡（一）血管內(nèi)外液體交換

4、失衡 組織液生成大于回流組織液生成大于回流（一）血管內(nèi)外液體交換失衡（一）血管內(nèi)外液體交換失衡 組織液生成大于回流組織液生成大于回流Cap流靜壓流靜壓有效流靜壓有效流靜壓組織液生成組織液生成水腫水腫（一）血管內(nèi)外液體交換失衡（一）血管內(nèi)外液體交換失衡 組織液生成大于回流組織液生成大于回流血漿白蛋白含量減少血漿白蛋白含量減少血漿膠滲壓血漿膠滲壓有效膠滲壓有效膠滲壓組織液回流組織液回流水腫水腫微血管通透性微血管通透性蛋白濾出蛋白濾出液體濾出液體濾出血漿膠滲壓血漿膠滲壓組織液膠滲壓組織液膠滲壓（一）血管內(nèi)外液體交換失衡（一）血管內(nèi)外液體交換失衡 組織液生成大于回流組織液生成大于回流微血管微血管壁損傷

5、壁損傷直接損傷直接損傷 理化因素的作用理化因素的作用間接損傷間接損傷 炎性介質(zhì)的作用炎性介質(zhì)的作用（一）血管內(nèi)外液體交換失衡（一）血管內(nèi)外液體交換失衡 組織液生成大于回流組織液生成大于回流淋巴回流受阻淋巴回流受阻組織液回流組織液回流組織膠滲壓組織膠滲壓含大量蛋白質(zhì)的含大量蛋白質(zhì)的水腫液在組織間積聚水腫液在組織間積聚球球-管平衡管平衡球球-管失衡管失衡不不變變（二）體內(nèi)外液體交換失衡（二）體內(nèi)外液體交換失衡 鈉水潴留鈉水潴留9999.5%被重吸收被重吸收0.51%排出體外排出體外遠(yuǎn)曲小遠(yuǎn)曲小管重吸管重吸收受激收受激素調(diào)節(jié)素調(diào)節(jié)原尿原尿180L/d終尿終尿1.5L/d近曲小管重近曲小管重吸收吸收6

6、0-70%（二）體內(nèi)外液體交換失衡（二）體內(nèi)外液體交換失衡 鈉水潴留鈉水潴留(filtration rate of glomeruli ,GFR) 單位時(shí)間內(nèi)兩腎單位時(shí)間內(nèi)兩腎生成的超濾液量。生成的超濾液量。正常正常 125ml/min125ml/min。影響影響GRFGRF的因素有：的因素有：腎血流量、腎小球有效濾過(guò)壓腎血流量、腎小球有效濾過(guò)壓濾過(guò)膜通透性、濾過(guò)面積濾過(guò)膜通透性、濾過(guò)面積（二）體內(nèi)外液體交換失衡（二）體內(nèi)外液體交換失衡 鈉水潴留鈉水潴留（1 1）廣泛的腎小球病變）廣泛的腎小球病變急、慢性腎炎急、慢性腎炎（2 2）有效循環(huán)血量明顯減少）有效循環(huán)血量明顯減少 充血性心力衰竭充血性

7、心力衰竭腎病綜合征腎病綜合征肝硬化伴腹水肝硬化伴腹水有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量腎血流量腎血流量腎小球?yàn)V過(guò)率腎小球?yàn)V過(guò)率交感交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)RAAS腎血管收縮腎血管收縮（二）體內(nèi)外液體交換失衡（二）體內(nèi)外液體交換失衡 鈉水潴留鈉水潴留循環(huán)血量循環(huán)血量血血NaNa+ + A A ANPANP腎素醛固腎素醛固酮分泌酮分泌近曲小管對(duì)近曲小管對(duì)鈉水重吸收鈉水重吸收 對(duì)抗對(duì)抗AA的縮的縮血管作用血管作用利尿、利鈉、擴(kuò)血管利尿、利鈉、擴(kuò)血管（二）體內(nèi)外液體交換失衡（二）體內(nèi)外液體交換失衡 鈉水潴留鈉水潴留（二）體內(nèi)外液體交換失衡（二）體內(nèi)外液體交換失衡 鈉水潴留鈉水潴留鈉水潴留鈉水潴留有效循

8、環(huán)血量減少有效循環(huán)血量減少心房牽張感受器（心房牽張感受器（- -）ANP ANP 分泌減少分泌減少近曲小管重吸收鈉水增加近曲小管重吸收鈉水增加原因：有效循環(huán)血量減少原因：有效循環(huán)血量減少（二）體內(nèi)外液體交換失衡（二）體內(nèi)外液體交換失衡 鈉水潴留鈉水潴留（二）體內(nèi)外液體交換失衡（二）體內(nèi)外液體交換失衡 鈉水潴留鈉水潴留（二）體內(nèi)外液體交換失衡（二）體內(nèi)外液體交換失衡 鈉水潴留鈉水潴留近曲近曲（二）體內(nèi)外液體交換失衡（二）體內(nèi)外液體交換失衡 鈉水潴留鈉水潴留RAAS(+)ARAAS(+)A（二）體內(nèi)外液體交換失衡（二）體內(nèi)外液體交換失衡 鈉水潴留鈉水潴留皮質(zhì)腎單位：占皮質(zhì)腎單位：占85%85% 髓

9、袢短，重吸收較髓袢短，重吸收較弱弱近髓腎單位：占近髓腎單位：占15%15% 髓袢長(zhǎng)，重吸收較髓袢長(zhǎng)，重吸收較強(qiáng)強(qiáng) 皮質(zhì)皮質(zhì)94% 94% 腎血流量腎血流量 髓質(zhì)髓質(zhì)6%6%（二）體內(nèi)外液體交換失衡（二）體內(nèi)外液體交換失衡 鈉水潴留鈉水潴留機(jī)制：機(jī)制： 皮質(zhì)交感神經(jīng)豐富皮質(zhì)交感神經(jīng)豐富 皮質(zhì)腎素含量高皮質(zhì)腎素含量高靜脈壓升高（主），動(dòng)脈充血靜脈壓升高（主），動(dòng)脈充血血漿白蛋白合成血漿白蛋白合成，喪失，喪失，分解，分解生物理化因素造成直接或間接損傷生物理化因素造成直接或間接損傷淋巴管被阻塞或淋巴結(jié)手術(shù)摘除淋巴管被阻塞或淋巴結(jié)手術(shù)摘除濾過(guò)面積濾過(guò)面積，腎血流量，腎血流量近曲小管：心房肽近曲小管：心房

10、肽，濾過(guò)分?jǐn)?shù)，濾過(guò)分?jǐn)?shù)遠(yuǎn)曲小管和集合管：遠(yuǎn)曲小管和集合管：醛固酮醛固酮 ，ADH 髓袢：腎血流重分布，轉(zhuǎn)移到近髓腎單位髓袢：腎血流重分布，轉(zhuǎn)移到近髓腎單位四、水腫的特點(diǎn)四、水腫的特點(diǎn)漏出液漏出液(transudate)滲出液滲出液(exudate)等滲液含血漿全部晶體成分等滲液含血漿全部晶體成分四、水腫的特點(diǎn)四、水腫的特點(diǎn)四、水腫的特點(diǎn)四、水腫的特點(diǎn) 四、水腫的特點(diǎn)四、水腫的特點(diǎn)五、水腫對(duì)機(jī)體的影響五、水腫對(duì)機(jī)體的影響六、水腫的防治原則六、水腫的防治原則 心性水腫的發(fā)生機(jī)制心性水腫的發(fā)生機(jī)制心功能不全心功能不全全身水腫全身水腫組織缺氧組織缺氧毛細(xì)血管壁毛細(xì)血管壁通透性通透性淋淋巴巴回回流流受受

11、阻阻腎素腎素-血管緊血管緊張素系統(tǒng)激活張素系統(tǒng)激活醛固酮分泌醛固酮分泌Na+重吸收重吸收血漿血漿Na+ ADH水排出水排出腎血流量腎血流量靜脈回流障礙靜脈回流障礙靜脈淤血、壓力升高靜脈淤血、壓力升高毛細(xì)血管毛細(xì)血管內(nèi)壓內(nèi)壓心輸出量心輸出量 蛋白吸收蛋白吸收肝淤血肝淤血 蛋白合成蛋白合成胃腸道淤血胃腸道淤血血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓水鈉排出水鈉排出腎小球腎小球?yàn)V過(guò)率濾過(guò)率 3.2mmol/L, 3.2mmol/L,血漿白蛋白血漿白蛋白25g/L,25g/L,球蛋白球蛋白40g/L40g/L肝性水腫的發(fā)生機(jī)制肝性水腫的發(fā)生機(jī)制 水腫、腹水水腫、腹水組織液生成組織液生成水鈉潴留水鈉潴留醛固酮與醛固酮與ADH滅活滅活Na+重吸收重吸收醛固酮醛固酮與與ADH肝靜脈肝靜脈回流受阻回流受阻肝血竇內(nèi)肝血竇內(nèi)壓力壓力血漿液體血漿液體濾出濾出腹腔積液腹腔積液有效循環(huán)有效循環(huán)血量血量水腫、腹水水腫、腹水腎小球腎小球?yàn)V過(guò)率濾過(guò)率肝硬化肝硬化蛋白吸收蛋白吸收 肝功能障礙肝功能障礙 蛋白合成蛋白合成胃腸道淤血胃腸道淤血血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓組織液生成組織液生成 腸系膜淋巴腸系膜淋巴液生成液生成門靜脈門靜脈回流受阻回流受阻門靜脈內(nèi)門靜脈內(nèi)壓力壓力 腎性水腫的發(fā)生機(jī)制腎性水腫的