1、中東呼吸綜合征病例診療方案(2021年版)中東呼吸綜合征病例診療方案（2021年版）1、前言20_年9月沙特首次報告了2例臨床表現類似于SARS的新型冠狀病毒感染病例。2021 年5月23日世界衛生組織（WHO）將這種新型冠狀病毒感染疾病命名為“中東呼吸綜合征”(Middle East Respiratory SyndromeMERS)。截至2021年6月10日全球共有25個國家累計報告MERS實驗室確診病例1231例其中死亡451例病死率37.0%。韓國自2021年5月20日確診首例輸入性病例截至6月10日累計報告確診病例108例其中死亡9例。根據WHO通報的MERS疫情結合文獻報道對中東呼

2、吸綜合征病例診療方案（2021年版）進行修訂。二、病原學中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS-CoV）屬于冠狀病毒科,類冠狀病毒的2c亞群是一種具有包膜、基因組為線性非節段單股正鏈的RNA病毒。病毒粒子呈球形直徑為120-160 nm。基因組全長約30kb。病毒受體為二肽基肽酶4（Dipeptidyl peptidase 4DPP4, 也稱為CD26）該受體與ACE2類似主要分布于人深部呼吸道組織可以部分解釋MERS臨床癥狀嚴重性。2021年分別從沙特地區一個MERS-CoV感染病人及其發病前接觸過的單峰駱駝體內分離出基因序列完全相同的MERS-CoV同時在埃及、卡塔爾和沙特其他地區的駱駝中也分離

3、到和人感染病例分離病毒株相匹配的病毒并在非洲和中東的駱駝中發現MERS-CoV抗體因而駱駝可能是人類感染來源。但不排除蝙蝠或其他動物也可能是中東呼吸綜合征冠狀病毒的自然宿主。該病毒被病原學特征仍不完全清楚病毒結構、性狀、生物學和分子生物學特征還有待于進一步的研究。三、流行病學截至2021年6月10日中東呼吸綜合征已在中東地區（10個：沙特、阿聯酋、約旦、卡塔爾、科威特、阿曼、也門、埃及、黎巴嫩和伊朗）、歐洲（8個：法國、德國、意大利、英國、希臘、荷蘭、奧地利和英國）、非洲（2個：突尼斯和阿爾及利亞）、亞洲（4個：馬來西亞、菲律賓、韓國、中國）與美洲（1個：美國）等25個國家報告。自MERS發現

4、以來包括沙特、韓國、阿聯酋、英國、法國等在內的國家報告了至少10起聚集病例多發生在醫院和家庭。此次韓國中東呼吸綜合征疫情的多數病例為醫院感染。根據目前已知的病毒學、臨床和流行病學資料中東呼吸綜合征冠狀病毒已具備一定的人傳人能力雖然大多數第二代病例發生在醫務人員、在院的其他病人或探視的家屬尚無證據表明該病毒具有持續人傳人的能力但應警惕社區傳播的可能性。MERS-CoV的確切來源和向人類傳播的準確模型尚不清楚。從現有的資料看單峰駱駝可能為MERS-CoV的中間宿主。人可能通過接觸含有病毒的單峰駱駝的分泌物、排泄物（尿、便）、未煮熟的乳制品或肉而感染。而人際間主要通過飛沫經呼吸道傳播也可通過密切接觸

5、患者的分泌物或排泄物而傳播。由于我國與中東地區、韓國等疫情發生地存在商務、宗教交流、旅游等人員往來不能排除疫情輸入風險。盡管輸入性疫情引發我國境內大范圍播散的風險較低但仍應當密切監測可能來自疫情發生地的輸入性病例。四、發病機制和病理MERS的發病機制可能與SARS有相似之處可發生急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭等多器官功能衰竭。冠狀病毒入侵首先通過表面的S蛋白和（或）HE蛋白與宿主細胞的表面受體相結合。第一群冠狀病毒（HCoV-229E）能特異地與人類氨肽酶N(aminopeptidase)結合。第二群冠狀病毒（如HCoV-NL63和SARS-CoV）與ACE2 結合還可同時與9-O-乙酰神

6、經氨酸分子結合。中東呼吸綜合征冠狀病毒的受體則為DPP4。病理主要表現為：肺充血和炎性滲出、雙肺散在分布結節和間質性肺炎。從目前中東呼吸綜合征病例的發展進程來看可能存在過度炎癥反應。其詳細機制仍有待于在臨床實踐和基礎研究中進一步闡明。五、臨床表現和實驗室檢查（一）臨床表現1.潛伏期。該病的潛伏期為2-14天。2.臨床表現。早期主要表現為發熱、畏寒、乏力、頭痛、肌痛等隨后出現咳嗽、胸痛、呼吸困難部分病例還可出現嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。重癥病例多在一周內進展為重癥肺炎可發生急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、甚至多臟器功能衰竭。年齡大于65歲肥胖患有其它疾病（如肺部疾病、心臟病、腎病、糖尿病、免疫

7、功能缺陷等）為重癥高危因素。部分病例可無臨床癥狀或僅表現為輕微的呼吸道癥狀無發熱、腹瀉和肺炎。（二）影像學表現發生肺炎者影像學檢查根據病情的不同階段可表現為單側至雙側的肺部影像學改變主要特點為胸膜下和基底部分布磨玻璃影為主可出現實變影。部分病例可有不同程度胸腔積液。（三）實驗室檢查1.一般實驗室檢查。（1）血常規：白細胞總數一般不高可伴有淋巴細胞減少。（2）血生化檢查：部分患者肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。2.病原學相關檢查。主要包括病毒分離、病毒核酸檢測。病毒分離為實驗室檢測的“金標準”；病毒核酸檢測可以用于早期診斷。及時留取多種標本（咽拭子、鼻拭

8、子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織以及血液和糞便）進行檢測其中以下呼吸道標本陽性檢出率更高。（1）病毒核酸檢測（PCR）。以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法檢測呼吸道標本中的MERS-CoV核酸。（2）病毒分離培養。可從呼吸道標本中分離出MERS-CoV,但一般在細胞中分離培養較為困難。六、臨床診斷（一）疑似病例。患者符合流行病學史和臨床表現但尚無實驗室確認依據。1.流行病學史。發病前14天內有中東地區和疫情暴發的地區旅游或居住史；或與疑似/臨床診斷/確診病例有密切接觸史。2.臨床表現。難以用其他病原感染解釋的發熱伴呼吸道癥狀。（二）臨床診斷病例。1.滿足疑似病例標準僅

9、有實驗室陽性篩查結果（如僅呈單靶標PCR或單份血清抗體陽性）的患者。2.滿足疑似病例標準因僅有單份采集或處理不當的標本而導致實驗室檢測結果陰性或無法判斷結果的患者。（三）確診病例。具備下述4項之一可確診為中東呼吸綜合征實驗室確診病例： 1.至少雙靶標PCR檢測陽性。2.單個靶標PCR陽性產物經基因測序確認。3.從呼吸道標本中分離出MERS-CoV。4.恢復期血清中MERS-CoV抗體較急性期血清抗體水平陽轉或呈4倍以上升高。七、鑒別診斷主要與流感病毒、SARS冠狀病毒等呼吸道病毒和細菌等所致的肺炎進行鑒別。八、治療（一）基本原則。1.根據病情嚴重程度評估確定治療場所：疑似、臨床診斷和確診病例應

10、在具備有效隔離和防護條件的醫院隔離治療；危重病例應盡早入重癥監護室（ICU）治療。轉運過程中嚴格采取隔離防護措施。2.一般治療與密切監測。（1）臥床休息維持水、電解質平衡密切監測病情變化。（2）定期復查血常規、尿常規、血氣分析、血生化及胸部影像。（3）根據氧飽和度的變化及時給予有效氧療措施包括鼻導管、面罩給氧必要時應進行無創或有創通氣等措施。3.抗病毒治療。目前尚無明確有效的抗MERS冠狀病毒藥物。體外試驗表明利巴韋林和干擾素-聯合治療具有一定抗病毒作用但臨床研究結果尚不確定。可在發病早期試用抗病毒治療使用過程中應注意藥物的副作用。 4.抗菌藥物治療。避免盲目或不恰當使用抗菌藥物加強細菌學監測

11、出現繼發細菌感染時應用抗菌藥物。5.中醫中藥治療。依據文獻資料結合中醫治療“溫病風溫肺熱”等疾病的經驗在中醫醫師指導下辨證論治：（1）邪犯肺衛。主癥：發熱咽痛頭身疼痛咳嗽少痰乏力倦怠納食呆滯等。治法：解毒宣肺扶正透邪方劑：銀翹散合參蘇飲。常用藥物：銀花連翹荊芥薄荷蘇葉前胡牛蒡子桔梗西洋參甘草等。中成藥：連花清瘟顆粒（膠囊）清肺消炎丸疏風解毒膠囊雙黃連口服液等。（2）邪毒壅肺。主癥：高熱咽痛咳嗽痰少胸悶氣短神疲乏力甚者氣喘腹脹便秘等。治法：清熱瀉肺解毒平喘方劑：麻杏石甘湯、宣白承氣湯合人參白虎湯。常用藥物：麻黃杏仁生石膏知母浙貝母桑白皮西洋參等。加減：腑實便秘者合桃仁承氣湯。可根據病情選用中藥注射液：熱毒寧注射液痰熱清注射液血必凈注射液清開靈注射液等。（3）正虛邪陷。主癥：高熱喘促大汗出四末不溫或伴見神昏少尿或尿閉。治法：回元固脫解毒開竅方劑：生脈散合參附湯加服安宮牛黃丸。常用藥物：紅參麥冬五味子制附片山萸肉等。可根據病情選用中藥注射液：生脈注射液參附注射液參麥注射液。（4）正虛邪戀。主癥：乏力倦怠納食不香午后低熱口干咽干或咳嗽。治法：益氣健脾養陰透邪方劑：沙參麥門冬湯合竹葉石膏湯。常用藥物：沙參麥冬白術茯苓淡竹葉生石膏山藥陳皮等。（二）重癥病例的治療建議。重癥和危重癥病例的治療原則是在對癥治療的基礎上防治并發癥并進行有效的器官功能支持。實施有效