1、肌痹（多發(fā)性肌炎 / 皮肌炎）中醫(yī)診療方案（2017 年版）一、診斷（一）疾病診斷1. 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)： 參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)病證診斷療效 標(biāo)準(zhǔn)（ZY/T001.1-94 ）和實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)（王承德，沈丕安，胡蔭奇主編， 人民衛(wèi)生出版社， 2009年）。以肢體肌肉軟弱無(wú)力，肌肉酸痛，皮膚不仁為特征，初起可急驟出現(xiàn)，繼則 手軟難握，臂軟難舉，足軟難履，甚則累及咽、頸項(xiàng)及胸部肌肉，嚴(yán)重者可出現(xiàn) 復(fù)視、斜視、聲嘶、吞咽及呼吸困難等臨床表現(xiàn)，伴或不伴特征性皮膚損害者均 可診斷為肌痹。2. 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照 2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)發(fā)布的多發(fā)性肌 炎和皮肌炎診治指南 。（ 1

2、 ）對(duì)稱性近端肌無(wú)力，伴或不伴吞咽困難、呼吸肌無(wú)力。（2）血清肌酶升高，特別是肌酸磷酸激酶（CK升高。（3）肌電圖示肌源性異常。（ 4）肌活檢異常：肌纖維變性、壞死，細(xì)胞吞噬、再生、嗜堿變性，核膜 變大，核仁明顯，筋膜周圍結(jié)構(gòu)萎縮，纖維大小不一，伴炎性滲出。（5）特征性的皮膚損害（眶周皮疹：眼瞼呈淡紫色，眶周水腫；Gottron 征：掌指及近端指間關(guān)節(jié)背面的紅斑性鱗屑疹；膝、肘、踝關(guān)節(jié)、面部、頸部 和上半身出現(xiàn)的紅斑性皮疹） 。符合14條中任何3條或以上可確診多發(fā)性肌炎，同時(shí)有第 5條者可診斷 為皮肌炎。輕型：診斷明確， 但臨床穩(wěn)定， 所累及的靶器官 （包括肺臟、 心臟、消化道、 腎臟等）功能

3、正常或穩(wěn)定，呈非致命性。重型：診斷明確，肌炎病情活動(dòng)明顯，伴有重要臟器累及并影響其功能；病 情危重而兇險(xiǎn)、嚴(yán)重威脅患者生命者。（二）證候診斷1. 濕熱阻絡(luò)證：肌肉酸痛腫脹， 四肢沉重乏力， 發(fā)熱，食欲不振，二便不調(diào)， 熱毒熾盛時(shí)還可見(jiàn)皮膚散在紅斑， 以眼瞼周圍和胸背部為多， 色多紅紫， 甚則潰 爛，舌紅苔白膩或黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。2. 寒濕痹阻證：肌肉酸脹、疼痛或身體困重乏力，惡寒發(fā)熱或畏寒肢冷，皮 疹顏色紫暗，舌淡苔白膩，或舌邊有齒痕，脈沉細(xì)或濡緩。3. 脾腎不足證：肌肉酸痛，松弛乏力，精神倦怠，身體消瘦，聲低懶言，動(dòng) 作遲緩伴腰膝酸軟，皮疹顏色淡紅或暗淡，面色晄白，二便不調(diào)，夜尿較多，舌

4、淡苔白，脈沉或弱。二、治療方法（一）辨證論治1. 濕熱阻絡(luò)證 治法：清熱祛濕，解肌通絡(luò)（1）推薦方藥：四妙散合柴葛解肌湯加減。蒼術(shù)、黃柏、牛膝、薏苡仁、 柴胡、葛根、甘草、黃芩、白芍、羌活、白芷、生姜、大棗、石膏等。或具有同 類功效的中成藥（包括中藥注射劑） 。（2）中藥熱奄包或中藥封包外敷：根據(jù)患者的具體病情，選擇清熱祛濕通 絡(luò)中藥外敷于患者病變部位。（3）中藥熏蒸（熏洗）：使用中藥熏蒸治療儀，根據(jù)患者病情選擇清熱祛濕 通絡(luò)中藥煎劑約 1500ml 放入藥箱中，調(diào)節(jié)至適當(dāng)溫度，治療過(guò)程中應(yīng)根據(jù)病人 的耐受程度不斷調(diào)整溫度。每次治療時(shí)間不超過(guò) 1 小時(shí)。2. 寒濕痹阻證 治法：散寒祛濕，解肌通

5、絡(luò)（1）推薦方藥：烏頭湯合防己黃芪湯加減。制川烏 （或制附片 ） 、桂枝、赤 芍、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、薏苡仁、羌活、防己、甘草等。或具有同類功效的中成 藥（包括中藥注射劑） 。（2）中藥熱奄包或中藥封包外敷：根據(jù)患者的具體病情，選擇溫經(jīng)散寒祛 濕通絡(luò)中藥外敷于患者病變部位。（3）中藥熏蒸（熏洗）：使用中藥熏蒸治療儀，根據(jù)患者病情選擇溫經(jīng)散寒 祛濕通絡(luò)中藥煎劑約 1500ml 放入藥箱中，調(diào)節(jié)至適當(dāng)溫度，治療過(guò)程中應(yīng)根據(jù) 病人的耐受程度不斷調(diào)整溫度。每次治療時(shí)間不超過(guò) 1 小時(shí)。3. 脾腎不足證 治法：補(bǔ)益脾腎，強(qiáng)肌健骨（1）推薦方藥： 補(bǔ)中益氣湯合金匱腎氣丸加減。 黨參、白術(shù)、陳皮、法夏、 黃芪

6、、黃芪、升麻、生地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮、桂枝、制附 子等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑） 。（2）中藥熱奄包或中藥封包外敷：根據(jù)患者的具體病情，選擇補(bǔ)益脾腎中 藥外敷于患者病變部位。（3）中藥熏蒸（熏洗）：使用中藥熏蒸治療儀， 根據(jù)患者病情選擇補(bǔ)益脾腎， 強(qiáng)肌健骨中藥煎劑約 1500ml 放入藥箱中，調(diào)節(jié)至適當(dāng)溫度，治療過(guò)程中應(yīng)根據(jù)病人的耐受程度不斷調(diào)整溫度。每次治療時(shí)間不超過(guò)1 小時(shí)。（二）其他中醫(yī)特色療法 以下中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)適用于所有證型。1. 針刺療法：根據(jù)病情辨證循經(jīng)取穴或局部取穴。 如肩背痛可選擇肩髃、 肩 髎、肩前或阿是穴等。 （血小板減少者及有出血傾向者慎

7、用此方法。 ）2. 灸法：辨證循經(jīng)取穴或局部取穴采用溫針灸、 直接灸或隔物灸法， 如脾腎 不足者可取關(guān)元、命門、中脘、氣海等穴位。3. 儀器治療：（1）超聲藥物治療：辨證取穴后，根據(jù)病情辨證選穴或選擇阿是穴，使用 超聲波治療儀，在穴區(qū)皮膚涂上液體石蠟或甘油等接觸劑，粘帖電導(dǎo)凝膠貼片， 將中藥片裝入治療頭的凹槽內(nèi)，連同藥片一起將貼片粘貼于治療部位的皮膚上， 然后啟動(dòng)治療。治療期間可根據(jù)患者的反應(yīng)選擇治療強(qiáng)度，每次治療一般30 分鐘。（2）中藥定向透藥療法： 根據(jù)病情，辨證選取中成藥注射液浸濕治療貼片， 用中藥定向透藥治療儀器將被藥物浸濕的貼片平整貼病變部位或所選擇的穴位 后，啟動(dòng)治療，一般治療時(shí)

8、間為半小時(shí)。4. 中藥穴位貼敷：對(duì)于部分睡眠狀況不佳的患者， 用中藥吳茱萸、 肉桂搗碎 后貼敷在涌泉及內(nèi)關(guān)穴位； 對(duì)于脾胃功能不佳者， 可將上述中藥藥膏貼敷于足三 里、中脘等穴位。5. 按摩推拿治療： 根據(jù)病情和不同部位， 可配合按摩推拿治療。 用揉法放松 肌肉，后用點(diǎn)、按、彈撥等方法進(jìn)行按摩推拿，部位以膀胱經(jīng)、局部穴位或阿是 穴為主，再用滾法、揉法放松肌肉，以上重復(fù) 23遍。最后用拿法放松肌肉。6. 運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法： 根據(jù)患者具體情況適當(dāng)進(jìn)行肌肉鍛煉， 以達(dá)到防止肌肉萎 縮、恢復(fù)肌力的目的，教會(huì)患者借助運(yùn)動(dòng)康復(fù)器械，進(jìn)行上下肢屈伸、外展、提 物、抬腿、踢腿、蹲下、起立、擴(kuò)胸、舉物等，注意循序漸

9、進(jìn)。同時(shí)可配合太極 拳、八段錦、五禽戲等。（三）西藥治療就診前已使用糖皮質(zhì)激素者， 可繼續(xù)使用或根據(jù)病情減少用量； 可根據(jù)病情 選擇使用甲氨蝶呤、 環(huán)磷酰胺、 嗎替麥考酚酯等免疫抑制劑， 同時(shí)積極控制危險(xiǎn) 因素、并發(fā)癥和合并癥，如間質(zhì)性肺炎、心肌受累、骨質(zhì)疏松等；參照 2010 年 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)發(fā)布的多發(fā)性肌炎和皮肌炎診治指南規(guī)范用藥。（四）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)1. 情志調(diào)護(hù)： 給予心理安慰， 減輕其痛苦， 鼓勵(lì)家屬給予患者家庭溫暖及生 活照顧。2. 生活調(diào)護(hù)：環(huán)境通風(fēng)，溫濕度適宜，避免潮濕，避免日光直接照射等。3. 飲食調(diào)護(hù)：宜清淡，忌食辛辣刺激的食物，少食海產(chǎn)品。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)

10、準(zhǔn)參照2002年中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則的中醫(yī)癥狀分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)以及患者 肌酶的改變情況制定。 臨床緩解：臨床癥狀、體征基本緩解，證候積分減少70%或肌酶恢復(fù)正常或接近正常。 顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，50%c證候積分減少V 70%或肌酶下降 50% 有效：臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)，20%c證候積分減少V 50%或20%c肌酶下 降 V 50% 無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)改善，甚或加重，證候積分減少不足20%或肌酶下降不足20%（二）評(píng)價(jià)方法分別于入院、出院時(shí)，采用中醫(yī)證候?qū)W評(píng)價(jià)、血清肌酶對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。1. 中醫(yī)證候分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：證候0分1分2分3分記分肌肉乏力無(wú)輕微乏力，對(duì)生 活影響不大肌肉乏力，但生 活尚能自理肌肉明顯乏力， 影響生活自理 能力肌肉疼痛無(wú)疼痛輕微，能忍 受，對(duì)工作和生活影響不大疼痛較重，影響 工作和生活疼痛嚴(yán)重，難以 忍受皮疹無(wú)皮疹，或陳舊 性皮疹色素沉著輕微皮疹，顏色 淡紅