1、 吳德沛吳德沛 教授教授 江蘇省血液研究所江蘇省血液研究所 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 衛(wèi)生部止血與血栓重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室衛(wèi)生部止血與血栓重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 慢性淋巴細(xì)胞白血病慢性淋巴細(xì)胞白血病病例病例男，男，6868歲，因健康體檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大歲，因健康體檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大 及及血象異常來院就診。血象異常來院就診。查體：頸部淋巴結(jié)腫大，質(zhì)稍硬，可移動(dòng)，最查體：頸部淋巴結(jié)腫大，質(zhì)稍硬，可移動(dòng)，最大大 直徑直徑2cm2cm，肝肋下未觸及，脾臟肋下可及。，肝肋下未觸及，脾臟肋下可及。輔助檢查：血常規(guī)：輔助檢查：血常規(guī)：wbc 54.43wbc 54.4310109 9/l/l，lym7

2、7%lym77%， mxd 4% mxd 4%neut19 %neut19 %，hgb 115g/lhgb 115g/l， plt plt 234 23410109 9/l/l 。問題：該患最可能的診斷是什么？應(yīng)進(jìn)一步做哪些問題：該患最可能的診斷是什么？應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查？如何治療？檢查？如何治療？?jī)?nèi)容大綱概述臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療 慢性淋巴細(xì)胞白血病（慢性淋巴細(xì)胞白血?。╟ll）是一種進(jìn)展緩慢的）是一種進(jìn)展緩慢的b淋巴細(xì)淋巴細(xì)胞增殖性腫瘤，以外周血、骨髓、脾臟和淋巴結(jié)等淋巴組胞增殖性腫瘤，以外周血、骨髓、脾臟和淋巴結(jié)等淋巴組織中出現(xiàn)大量克隆性織中出現(xiàn)大量克隆性b淋巴細(xì)胞為特征。

3、淋巴細(xì)胞為特征。這類細(xì)胞形態(tài)上類似成熟淋巴細(xì)胞，但是一種免疫學(xué)不成這類細(xì)胞形態(tài)上類似成熟淋巴細(xì)胞，但是一種免疫學(xué)不成熟的、功能異常的細(xì)胞。熟的、功能異常的細(xì)胞。cll均起源于均起源于b細(xì)胞，病因及發(fā)細(xì)胞，病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確。病機(jī)制尚不明確。本病在西方國(guó)家是最常見的成人白血病，而在我國(guó)、日本本病在西方國(guó)家是最常見的成人白血病，而在我國(guó)、日本及東南亞國(guó)家較少見及東南亞國(guó)家較少見 。 臨床表現(xiàn)本病主要見于本病主要見于50歲以上患者，中位發(fā)病年齡歲以上患者，中位發(fā)病年齡6570歲，歲，男女患者比例約為男女患者比例約為2 1。起病緩慢，多無自覺癥狀。許多患者在常規(guī)體檢或因其他起病緩慢，多無自覺癥狀。

4、許多患者在常規(guī)體檢或因其他疾病就診時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。有癥狀者早期可表現(xiàn)為乏力、疲倦，疾病就診時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。有癥狀者早期可表現(xiàn)為乏力、疲倦，而后出現(xiàn)食欲減退、消瘦、低熱、盜汗等。而后出現(xiàn)食欲減退、消瘦、低熱、盜汗等。60%80%的患者有淋巴結(jié)腫大，多見于頭頸部、鎖骨上、的患者有淋巴結(jié)腫大，多見于頭頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝。腫大淋巴結(jié)一般為無痛性，中等硬度，無腋窩、腹股溝。腫大淋巴結(jié)一般為無痛性，中等硬度，無粘連，隨病程進(jìn)展可逐漸增大或出現(xiàn)融合。粘連，隨病程進(jìn)展可逐漸增大或出現(xiàn)融合。ct掃描可發(fā)現(xiàn)縱膈、腹膜后、腸系膜淋巴結(jié)腫大。腫大掃描可發(fā)現(xiàn)縱膈、腹膜后、腸系膜淋巴結(jié)腫大。腫大的淋巴結(jié)可壓迫氣管、上腔靜

5、脈、膽道或輸尿管而出現(xiàn)相的淋巴結(jié)可壓迫氣管、上腔靜脈、膽道或輸尿管而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。應(yīng)癥狀。半數(shù)以上患者有輕至中度的脾腫大，肝腫大多為輕度，胸半數(shù)以上患者有輕至中度的脾腫大，肝腫大多為輕度，胸骨壓痛少見。骨壓痛少見。晚期患者可出現(xiàn)貧血、血小板減少和粒細(xì)胞減少，常易并晚期患者可出現(xiàn)貧血、血小板減少和粒細(xì)胞減少，常易并發(fā)感染。發(fā)感染。由于免疫功能失調(diào)，常并發(fā)自身免疫性疾病，如自身免疫由于免疫功能失調(diào)，常并發(fā)自身免疫性疾病，如自身免疫性溶血性貧血（性溶血性貧血（aihaaiha）、免疫性血小板減少性紫癜）、免疫性血小板減少性紫癜（itpitp）、）、evansevans綜合征等。綜合征等。部分患者可轉(zhuǎn)

6、化為幼淋巴細(xì)胞白血?。ú糠只颊呖赊D(zhuǎn)化為幼淋巴細(xì)胞白血病（pllpll）、）、richterrichter綜綜合征（轉(zhuǎn)化為彌漫大合征（轉(zhuǎn)化為彌漫大b b細(xì)胞淋巴瘤等）或繼發(fā)第二腫瘤細(xì)胞淋巴瘤等）或繼發(fā)第二腫瘤 實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血象（一）血象以淋巴細(xì)胞持續(xù)性增多為主要特征。白細(xì)胞以淋巴細(xì)胞持續(xù)性增多為主要特征。白細(xì)胞10109/l，淋巴細(xì)胞比例淋巴細(xì)胞比例50%，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值5109/l（至少持（至少持續(xù)續(xù)3個(gè)月）。個(gè)月）。大多數(shù)患者的白血病細(xì)胞形態(tài)與成熟小淋巴細(xì)胞類同，胞大多數(shù)患者的白血病細(xì)胞形態(tài)與成熟小淋巴細(xì)胞類同，胞漿少，胞核染色質(zhì)呈凝塊狀。漿少，胞核染色質(zhì)呈凝塊狀。少數(shù)患

7、者白血病細(xì)胞形態(tài)異常，胞體較大，不成熟，胞核少數(shù)患者白血病細(xì)胞形態(tài)異常，胞體較大，不成熟，胞核有深切跡（有深切跡（reider細(xì)胞）。偶可見原始淋巴細(xì)胞。細(xì)胞）。偶可見原始淋巴細(xì)胞。多數(shù)患者外周血涂片中破損細(xì)胞（涂抹細(xì)胞或多數(shù)患者外周血涂片中破損細(xì)胞（涂抹細(xì)胞或“籃細(xì)胞籃細(xì)胞”）增多?？梢娚贁?shù)幼稚淋巴細(xì)胞。增多。可見少數(shù)幼稚淋巴細(xì)胞。中性粒細(xì)胞比值降低。隨病情進(jìn)展，可出現(xiàn)血小板減少和中性粒細(xì)胞比值降低。隨病情進(jìn)展，可出現(xiàn)血小板減少和貧血。貧血。（二）骨髓象（二）骨髓象有核細(xì)胞增生明顯活躍或極度活躍，淋巴細(xì)胞有核細(xì)胞增生明顯活躍或極度活躍，淋巴細(xì)胞40%，以，以成熟淋巴細(xì)胞為主。紅系、粒系及巨核

8、系細(xì)胞增生受抑，成熟淋巴細(xì)胞為主。紅系、粒系及巨核系細(xì)胞增生受抑，至晚期可明顯減少。伴有溶血時(shí)，幼紅細(xì)胞可代償性增生。至晚期可明顯減少。伴有溶血時(shí)，幼紅細(xì)胞可代償性增生。骨髓活檢骨髓活檢cll細(xì)胞對(duì)骨髓的浸潤(rùn)可呈結(jié)節(jié)型、間質(zhì)型和彌細(xì)胞對(duì)骨髓的浸潤(rùn)可呈結(jié)節(jié)型、間質(zhì)型和彌漫型。漫型。（三）免疫學(xué)檢查（三）免疫學(xué)檢查淋巴細(xì)胞具有單克隆性，呈現(xiàn)淋巴細(xì)胞具有單克隆性，呈現(xiàn)b細(xì)胞免疫表型特征。細(xì)胞免疫表型特征。smigm或或smigm和和smigd為弱陽(yáng)性，呈為弱陽(yáng)性，呈或或單克隆輕鏈單克隆輕鏈型；小鼠玫瑰花結(jié)試驗(yàn)陽(yáng)性；型；小鼠玫瑰花結(jié)試驗(yàn)陽(yáng)性；cd5、cd19、cd79、cd23、cd43陽(yáng)性；陽(yáng)性；c

9、d20、cd22、cd11c弱陽(yáng)性；弱陽(yáng)性；fmc7、cd79陰性或弱陽(yáng)性；陰性或弱陽(yáng)性；cd10、cyclind1陰性。陰性。cll缺乏特異性標(biāo)記，可應(yīng)用免疫表型的積分系統(tǒng)來進(jìn)行缺乏特異性標(biāo)記，可應(yīng)用免疫表型的積分系統(tǒng)來進(jìn)行鑒別。鑒別?；颊咧谢颊咧?0%有低有低球蛋白血癥，球蛋白血癥，20%抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性，抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性，8%出現(xiàn)出現(xiàn)aiha。 （四）染色體四）染色體常規(guī)顯帶常規(guī)顯帶1/31/2的患者有克隆性核型異常。由于的患者有克隆性核型異常。由于cll細(xì)細(xì)胞有絲分裂相較少，染色體異常檢出率低，間期熒光原位胞有絲分裂相較少，染色體異常檢出率低，間期熒光原位雜交（雜交（fish）技術(shù)

10、能明顯提高檢出率，可檢測(cè)到）技術(shù)能明顯提高檢出率，可檢測(cè)到80%的的患者存在染色體異常?；颊叽嬖谌旧w異常。如如13q14缺失（缺失（50%）、）、12號(hào)染色體三體（號(hào)染色體三體（20%）、）、11q2223缺失、缺失、17p13缺失和缺失和6q缺失等。缺失等。單純單純13q14缺失提示預(yù)后良好，缺失提示預(yù)后良好，12號(hào)染色體三體和正常核號(hào)染色體三體和正常核型預(yù)后中等，型預(yù)后中等，17p13及及11q2223缺失預(yù)后差。缺失預(yù)后差。 （五）基因突變五）基因突變50%60%的的cll發(fā)生免疫球蛋白重鏈可變區(qū)（發(fā)生免疫球蛋白重鏈可變區(qū)（igvh）基）基因體細(xì)胞突變，因體細(xì)胞突變，igvh突變發(fā)生于

11、經(jīng)歷了抗原選擇的記憶突變發(fā)生于經(jīng)歷了抗原選擇的記憶b細(xì)胞（后生發(fā)中心），此類病例生存期長(zhǎng)；無細(xì)胞（后生發(fā)中心），此類病例生存期長(zhǎng)；無igvh突變突變者，起源于未經(jīng)抗原選擇的原始者，起源于未經(jīng)抗原選擇的原始b細(xì)胞（前生發(fā)中心）。細(xì)胞（前生發(fā)中心）。無無igvh突變的突變的cll細(xì)胞多數(shù)高表達(dá)細(xì)胞多數(shù)高表達(dá)cd38、zap70，均與，均與不良預(yù)后相關(guān)。不良預(yù)后相關(guān)。約約10%15%的的cll存在存在p53基因突變（該基因位于基因突變（該基因位于17p13），與疾病進(jìn)展有關(guān)，對(duì)治療有抵抗，生存期短。），與疾病進(jìn)展有關(guān)，對(duì)治療有抵抗，生存期短。 診斷與鑒別診斷結(jié)合臨床表現(xiàn)，外周血中單克隆性淋巴細(xì)胞持續(xù)

12、性結(jié)合臨床表現(xiàn)，外周血中單克隆性淋巴細(xì)胞持續(xù)性5109/l，骨髓中成熟小淋巴細(xì)胞，骨髓中成熟小淋巴細(xì)胞40%，以及免疫學(xué)表，以及免疫學(xué)表型特征，可以作出診斷。但需與下列疾病相鑒別：型特征，可以作出診斷。但需與下列疾病相鑒別：（一）病毒感染引起的反應(yīng)性淋巴細(xì)胞增多癥：（一）病毒感染引起的反應(yīng)性淋巴細(xì)胞增多癥： 淋巴細(xì)胞增多呈多克隆性和暫時(shí)性，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)隨感染淋巴細(xì)胞增多呈多克隆性和暫時(shí)性，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)隨感染控制可逐步恢復(fù)正常?？刂瓶芍鸩交謴?fù)正常。（二）淋巴瘤細(xì)胞白血?。ǘ┝馨土黾?xì)胞白血病 侵犯骨髓的小侵犯骨髓的小b細(xì)胞淋巴瘤（如濾泡淋巴瘤，套細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤（如濾泡淋巴瘤，套細(xì)胞淋巴瘤等

13、）與等）與cll易混淆，前者除具有原發(fā)病淋巴瘤的病史外，細(xì)易混淆，前者除具有原發(fā)病淋巴瘤的病史外，細(xì)胞形態(tài)學(xué)，淋巴結(jié)及骨髓病理，免疫表型特征及細(xì)胞遺傳學(xué)胞形態(tài)學(xué)，淋巴結(jié)及骨髓病理，免疫表型特征及細(xì)胞遺傳學(xué)與與cll不同。不同。 濾泡淋巴瘤：細(xì)胞常有核裂并呈多形性，淋巴結(jié)或骨髓病理濾泡淋巴瘤：細(xì)胞常有核裂并呈多形性，淋巴結(jié)或骨髓病理顯示明顯濾泡結(jié)構(gòu)，免疫表型示顯示明顯濾泡結(jié)構(gòu)，免疫表型示smig、fmc7和和cd10強(qiáng)陽(yáng)強(qiáng)陽(yáng)性，性，cd5陰性；陰性； 套細(xì)胞淋巴瘤：免疫表型為套細(xì)胞淋巴瘤：免疫表型為cd5、cd19、fmc7、cyclind1陽(yáng)性，陽(yáng)性，cd23陰性，有特征性的染色體陰性，有特征

14、性的染色體t（11;14）（三）（三）pll： 多見老年患者，白細(xì)胞數(shù)增高，脾大明顯，淋巴結(jié)腫大較多見老年患者，白細(xì)胞數(shù)增高，脾大明顯，淋巴結(jié)腫大較少，外周血和骨髓涂片可見較多的（少，外周血和骨髓涂片可見較多的（55%）帶核仁的幼）帶核仁的幼稚淋巴細(xì)胞。稚淋巴細(xì)胞。pll細(xì)胞高表達(dá)細(xì)胞高表達(dá)fmc7、cd22和和smig，cd5陰性。小鼠玫瑰花結(jié)試驗(yàn)陰性。幼稚淋巴細(xì)胞陰性。小鼠玫瑰花結(jié)試驗(yàn)陰性。幼稚淋巴細(xì)胞55%、10%的的cll稱為稱為cll伴幼淋細(xì)胞增多（伴幼淋細(xì)胞增多（cll/pl）。）。（四）毛細(xì)胞白血?。ㄋ模┟?xì)胞白血?。╤cl）：）： 臨床特點(diǎn)為全血細(xì)胞減少伴脾大，淋巴結(jié)腫大不常見

15、。臨床特點(diǎn)為全血細(xì)胞減少伴脾大，淋巴結(jié)腫大不常見。少數(shù)患者白細(xì)胞升高達(dá)（少數(shù)患者白細(xì)胞升高達(dá)（1030）109/l。外周血及骨。外周血及骨髓中可見髓中可見“毛細(xì)胞毛細(xì)胞”，即有纖毛狀胞漿突出物的，即有纖毛狀胞漿突出物的hcl細(xì)胞，細(xì)胞，抗酒石酸的酸性磷酸酶染色反應(yīng)陽(yáng)性，抗酒石酸的酸性磷酸酶染色反應(yīng)陽(yáng)性，cd5陰性、高表達(dá)陰性、高表達(dá)cd25、cd11c和和cd103。 臨床分期分期目的 : 幫助選擇治療方案及估計(jì)預(yù)后cll常用的分期標(biāo)準(zhǔn)包括rai和 binet 分期（表6-9-7）分期分期 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)中位存活期中位存活期rai分期分期0血和骨髓中淋巴細(xì)胞增多血和骨髓中淋巴細(xì)胞增多150月月0+淋

16、巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大101月月+脾臟腫大、肝臟腫大或肝脾均大脾臟腫大、肝臟腫大或肝脾均大71月月+貧血（貧血（hb110g/l19月月+血小板減少血小板減少19月月binet分期分期a血和骨髓中淋巴細(xì)胞增多，血和骨髓中淋巴細(xì)胞增多，3個(gè)區(qū)域的淋巴組織腫大個(gè)區(qū)域的淋巴組織腫大*10年年b血和骨髓中淋巴細(xì)胞增多，血和骨髓中淋巴細(xì)胞增多，3個(gè)區(qū)域的淋巴組織腫大個(gè)區(qū)域的淋巴組織腫大7年年c與與b期相同外，尚有貧血（期相同外，尚有貧血（hb：男性：男性110g/l，女性，女性100g/l）或血小板減少（）或血小板減少（100109/l）2年年注：注：* *5 5個(gè)區(qū)域包括頭頸部、腋下、腹股溝、脾、肝；肝、

17、脾腫大專指體檢陽(yáng)性個(gè)區(qū)域包括頭頸部、腋下、腹股溝、脾、肝；肝、脾腫大專指體檢陽(yáng)性 治療根據(jù)臨床分期、癥狀和疾病活動(dòng)情況而定根據(jù)臨床分期、癥狀和疾病活動(dòng)情況而定cll為慢性惰性病程，隨訪結(jié)果表明早期治為慢性惰性病程，隨訪結(jié)果表明早期治療并不能延長(zhǎng)患者生存期，早期（療并不能延長(zhǎng)患者生存期，早期（rai 0期或期或binet a期）患者無需治療，定期復(fù)期）患者無需治療，定期復(fù)查即可。查即可。 出現(xiàn)下列情況之一說明疾病高度活動(dòng)，應(yīng)開始治療：出現(xiàn)下列情況之一說明疾病高度活動(dòng)，應(yīng)開始治療：體重減少體重減少10%、極度疲勞、發(fā)熱（、極度疲勞、發(fā)熱（38）2周、盜汗；周、盜汗；進(jìn)行性脾腫大或脾區(qū)疼痛；進(jìn)行性脾

18、腫大或脾區(qū)疼痛；淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大或直徑淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大或直徑10cm；進(jìn)行性外周血淋巴細(xì)胞增多，進(jìn)行性外周血淋巴細(xì)胞增多，2個(gè)月內(nèi)增加個(gè)月內(nèi)增加50%，或倍，或倍增時(shí)間增時(shí)間6個(gè)月；個(gè)月；出現(xiàn)自身免疫性血細(xì)胞減少，糖皮質(zhì)激素治療無效；出現(xiàn)自身免疫性血細(xì)胞減少，糖皮質(zhì)激素治療無效；骨髓進(jìn)行性衰竭；貧血和（或）血小板減少進(jìn)行性加重。骨髓進(jìn)行性衰竭；貧血和（或）血小板減少進(jìn)行性加重。在疾病進(jìn)展期（在疾病進(jìn)展期（、期或期或c期），卻無疾病進(jìn)展表現(xiàn)者，期），卻無疾病進(jìn)展表現(xiàn)者，有時(shí)也可有時(shí)也可“觀察和等待觀察和等待”。既往既往cll治療多為姑息性，一般要求毒性小，能有效減輕治療多為姑息性，一般要求毒性小

19、，能有效減輕腫瘤負(fù)荷，改善癥狀。腫瘤負(fù)荷，改善癥狀。近來發(fā)現(xiàn)，治療后完全緩解（近來發(fā)現(xiàn)，治療后完全緩解（cr）患者的生存期較部分）患者的生存期較部分緩解和無效者長(zhǎng)，因此治療應(yīng)致力于提高緩解和無效者長(zhǎng)，因此治療應(yīng)致力于提高cr率，并盡可率，并盡可能清除微小殘留病。能清除微小殘留病。 （一）化學(xué)治療 （1）烷化劑：）烷化劑： 苯丁酸氮芥（苯丁酸氮芥（chlorambucil，clb） 有連續(xù)和間斷兩種用法。連續(xù)用藥劑量為有連續(xù)和間斷兩種用法。連續(xù)用藥劑量為48mg/（m2d），連用），連用48周。根據(jù)血象調(diào)整藥物劑量，以防骨髓過度受抑制。間斷用藥總量周。根據(jù)血象調(diào)整藥物劑量，以防骨髓過度受抑制。間

20、斷用藥總量0.40.8mg/kg，1天或分成天或分成4天口服，根據(jù)骨髓恢復(fù)情況，每天口服，根據(jù)骨髓恢復(fù)情況，每24周重周重復(fù)一次。對(duì)初治復(fù)一次。對(duì)初治cll，該藥，該藥cr率不足率不足10%，總治療反應(yīng)率，總治療反應(yīng)率50%60%。目前多用于年齡較大、不能耐受其他藥物化療或有合并癥的患者，以及目前多用于年齡較大、不能耐受其他藥物化療或有合并癥的患者，以及維持治療。維持治療。 環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺 療效與療效與clb 相當(dāng)，組成相當(dāng)，組成cop或或chop方案化療并不優(yōu)于單藥治療。方案化療并不優(yōu)于單藥治療。 苯達(dá)莫司?。ū竭_(dá)莫司?。╞endamustine） 是一種新型烷化劑，兼具有抗代謝功能和烷化

21、劑作用，單藥治療是一種新型烷化劑，兼具有抗代謝功能和烷化劑作用，單藥治療cll，不論是初治或復(fù)發(fā)難治性患者，均顯示了較高的不論是初治或復(fù)發(fā)難治性患者，均顯示了較高的cr率和治療反應(yīng)率。率和治療反應(yīng)率。（2）嘌呤類似物）嘌呤類似物氟達(dá)拉濱（氟達(dá)拉濱（fludarabine，flu） 用量一般為用量一般為 2530mg/（m2d），連續(xù)），連續(xù)3天或天或5天，靜脈天，靜脈滴注，每滴注，每4周重復(fù)一次。周重復(fù)一次。cr率達(dá)率達(dá)20%30%，總反應(yīng)率約，總反應(yīng)率約6080%，中位緩解期約是，中位緩解期約是clb的的2倍，但二者總生存期倍，但二者總生存期無差異。無差異。其他嘌呤類藥物還有噴司他?。ㄆ渌?/p>

22、呤類藥物還有噴司他丁（pentostatin，dcf）和）和克拉屈濱（克拉屈濱（cladribine，2-cda）烷化劑耐藥者換用烷化劑耐藥者換用flu仍有效仍有效嘌呤類似物聯(lián)合烷化劑，如嘌呤類似物聯(lián)合烷化劑，如flu聯(lián)合環(huán)磷酰胺（聯(lián)合環(huán)磷酰胺（fc方案），方案），優(yōu)于單用優(yōu)于單用flu，能有效延長(zhǎng)初治，能有效延長(zhǎng)初治cll的無進(jìn)展生存期，并可的無進(jìn)展生存期，并可用于治療難治復(fù)發(fā)用于治療難治復(fù)發(fā)cll。 （3）糖皮質(zhì)激素）糖皮質(zhì)激素 主要用于主要用于cll合并自身免疫性血細(xì)胞減少時(shí)的治療合并自身免疫性血細(xì)胞減少時(shí)的治療 一般不單獨(dú)應(yīng)用。但大劑量甲基潑尼松龍對(duì)難治性一般不單獨(dú)應(yīng)用。但大劑量甲基潑

23、尼松龍對(duì)難治性cll，尤其是尤其是17p缺失患者有較高的治療反應(yīng)率缺失患者有較高的治療反應(yīng)率 （二）免疫治療（1）利妥昔單抗（）利妥昔單抗（rituximab） 是人鼠嵌合型抗是人鼠嵌合型抗cd20單克隆抗體，因單克隆抗體，因cll細(xì)胞表面細(xì)胞表面cd20表達(dá)較少、血漿中存在可溶性表達(dá)較少、血漿中存在可溶性cd20分子，分子，rituximab在在cll患者體內(nèi)清除過快，需加大劑量或密度才能有效。與患者體內(nèi)清除過快，需加大劑量或密度才能有效。與阿侖單抗相比，阿侖單抗相比，rituximab潛在的免疫抑制作用較弱。潛在的免疫抑制作用較弱。（2）阿侖單抗（）阿侖單抗（alemtuzumab，cam

24、path-1h） 是人源化的鼠抗人是人源化的鼠抗人cd52單克隆抗體，幾乎全部單克隆抗體，幾乎全部cll細(xì)胞細(xì)胞表面均有表面均有cd52表達(dá)。多適用于具有不良預(yù)后因素（如表達(dá)。多適用于具有不良預(yù)后因素（如p53缺失）、難治復(fù)發(fā)缺失）、難治復(fù)發(fā)cll患者。其主要副作用是嚴(yán)重的患者。其主要副作用是嚴(yán)重的免疫抑制效應(yīng)，明顯增加了機(jī)會(huì)性感染的風(fēng)險(xiǎn)。免疫抑制效應(yīng)，明顯增加了機(jī)會(huì)性感染的風(fēng)險(xiǎn)。 （三）化學(xué)免疫治療 利妥昔單抗可以增強(qiáng)嘌呤類似物的抗腫瘤活性利妥昔單抗可以增強(qiáng)嘌呤類似物的抗腫瘤活性 利妥昔單抗聯(lián)合利妥昔單抗聯(lián)合flu的的cr率和生存率高于單用率和生存率高于單用flu fc聯(lián)合利妥昔單抗（聯(lián)合利妥昔單抗（fcr方案）治療初治方案）治療初治cll，cr率可高率可高達(dá)達(dá)70%，總治療反應(yīng)率，總治療反應(yīng)率90%，40%以上以上cr患者的骨髓患者的骨髓中中pcr檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)微小殘留病，是目前初治檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)微小殘留病，是目前初治cll獲得的最獲得的最佳治療反應(yīng)。佳治療反應(yīng)。 （四）造血干細(xì)胞移植cll患