1、附件 1濰坊市建筑施工起重機械安 裝（拆卸）告 知 書申請單位：濰坊昌大建設集團有限公司第八建筑工程分公司申請日期： 年 月 日濰坊市建設工程質量安全監(jiān)督站 制濰坊市建筑起重機械安裝（拆卸）告知書工程項目名稱多利達大廈工程項目地址濰坊市昌邑市建筑咼度（m）80.2m設備名稱施工電梯規(guī)格型號SCD200/200注冊登記編號魯 GO-S00062使用性質自用設備使用單位濰坊昌大建設集團有限 公司第八工程分公司項目負責人 及聯(lián)系電話藍工總承包單位濰坊昌大建設集團有限 公司第八工程分公司項目負責人 及聯(lián)系電話藍備產權單位濰坊昌大建設集團 有限公司聯(lián)系

2、人及 聯(lián)系電話王海產制造單位山東鴻達聯(lián)系人及 聯(lián)系電話安 裝 單 位名稱濰坊昌大建設集團有限 公司機械化施工分公司聯(lián)系人及電質證書編號A1014037070501-6/3安全生產 許可證編號（魯）JZ安許證字2005070001-06法人及 聯(lián)系電話徐鵬強05362108108技術負責人 及聯(lián)系電目安裝 負責人及電話張忠目安裝技術 負責人及電話黃旭理編號:受理時間:安裝 作業(yè) 特種 作業(yè) 人員 情況姓名工種特種作業(yè)操作資格證書編號董明海起重機械拆裝工CZ070040

3、014劉金榮起重機械拆裝工CZ070040016林立勝起重機械拆裝工CZ070040015王照磊起重機械拆裝工CZ070040018安裝 單位 申請 意見我單位擬于年 月日在（工程項目）進仃建筑起重機械安裝（拆卸），特此告知。 申請單位（蓋章）年月日設備 使用 單位 意見（蓋章） 年月日施工 總承 包單 位審 核意 見（蓋章） 年月日工程 監(jiān)理 單位 審核 意見（蓋章） 年月日安全 監(jiān)督 管理 機構（蓋章） 年月日填表說明：1、本表一式四份，設備安裝單位、使用單位、施工總承包單位和接受告知的部 門各留存一份。2、安裝作業(yè)人員情況包括輔助起重機械設備特種作業(yè)人員情況。3、受理編號、受理時間由接受

4、告知的部門填寫。安裝單位辦理安裝（拆卸）告知所需提交資料、說1、建筑起重機械產權備案證書、產品合格證（原件、復印件）明書。2、安裝單位施工資質證書及安全生產許可證（原件、復印件）3、安裝單位特種作業(yè)人員名單及證書復印件， 安裝單位負責起草起 重機械安裝（拆卸）工程專職安全生產管理人員、專業(yè)技術人員名單。4、起重機械安裝（拆卸）工程施工方案及方案審批。5、安裝單位與施工使用單位簽訂的安裝（拆卸）合同（原件、復印件）。6、安裝單位與使用單位簽訂的安全責任書（原件、復印件） 。7、租賃單位與使用單位簽訂的租賃合同和安全管理協(xié)議 （原件、 復 印件）。8、起重機械安裝（拆卸）工程生產安全事故應急救援預

5、案。9、輔助起重機械資料及其特種作業(yè)人員證書。10、基礎砼試塊報告（原件、復印件） 。11、基礎地耐力報告及相關證明。12、基礎（附墻）隱蔽工程驗收（施工單位和監(jiān)理單位簽字蓋章） 。13、地腳螺栓購置證明（應由符合說明書的技術要求） 。注：辦理安裝告知需要提供以上全部資料；辦理拆裝告知需提供前9 項資料。附件 2濰坊市建筑施工起重機械使用登記申請表申請單位：濰坊昌大建設集團有限公司第八建筑工程分公司 申請日期： 年 月 日濰坊市建設工程質量安全監(jiān)督站 制填寫說明1、申請單位：即建筑起重機械使用單位，應填寫全稱，并且名稱與公章必須一致。2、設備名稱：按規(guī)范名稱填寫，即塔式起重機、施工升降機、物料

6、提升機、高處作業(yè)吊籃。3、規(guī)格型號：應與出廠質量合格證明標注一致。4、產權屬性：填寫自用、租賃。5、設備使用人員情況：包括設備操作駕駛工和起重信號司索工。6、申請單位應向安全監(jiān)督管理機構提交以下資料：建筑起重機械使用登記申請表； 安裝驗收資料； 使用單位特種作業(yè)人員操作資格證書（原件及復印件） 建筑起重機械維護保養(yǎng)等管理制度；建筑起重機械生產安全事故應急救援預案；6）其他資料。資料復印件應當加蓋建筑起重機械使用單位公章，使用單位對所提供資料的真實性負責。7、使用登記編號由安全監(jiān)督管理機構統(tǒng)一編號并填寫。設備名稱施工電梯規(guī)格型號SCD200/200產權屬性自用驗收日期2012.08.08設備產權

7、備案編號魯 G0-S00062安全管理監(jiān)督機構濰坊建設工程 質量安全監(jiān)督 站設備產權單位濰坊昌大建設集團 有限公司產權單位注冊地濰坊市工程名稱多利達大廈工程地址濰坊市昌邑市建筑面積29378.1m2結構形式框架剪力墻設備 使用 單位單位名稱濰坊昌大建設集團有限公司第八建筑工程分公司資質等級與編號A1014037070501-6/3安全牛產 許可證編號（魯）JZ安許證字2005070001-06項目負責人藍俊聯(lián)系電程 總承 包單 位單位名稱濰坊昌大建設集團有限公司第八建筑工程分公司資質等級與編號A1014037070501-6/3安全牛產 許可證編號（魯）JZ安許證字2

8、005070001-06項目負責人藍俊聯(lián)系電備 安裝 單位單位名稱濰坊昌大建設集團有限公司機械化施工分公司資質等級與編號房屋建筑施工總承包 一級A1014037070501-6/3安全牛產 許可證編號（魯）JZ安許證字2005070001-06安裝日期2012.08.08項目負責人 及聯(lián)系電話黃旭程 監(jiān)理 單位單位名稱山東威達工程項目管理有限公司資質等級與編號房屋建筑工程監(jiān)理甲級370726228001631-2項目總監(jiān) 及聯(lián)系電話郭永備使用 人員情況姓名工種特種作業(yè)操作資格證書編號董明海起重機械拆裝工CZ070040014劉金榮起重機械拆裝工CZ070040016林立勝起重機械拆裝工CZ070040015王照磊起重機械拆裝工CZ070040018李連芳施工升降機司機DS070030010趙守亭施工升降機司機DS070030027受理時間:受理編號:設備 使用 單位 意見項目負責人（簽字）：（蓋章） 年 月 日安 裝