1、附件2：山西省安澤縣永鑫煤焦化有限責任公司4.26煤氣爆炸事故分析一、事故經過：（一）檢修前發現：1、焦爐地下室有煤氣泄漏現象，可燃氣體檢測報警儀頻繁報警，考慮到加減旋塞密封不嚴所致，需要清洗加減旋塞。2、回爐煤氣系統阻力大，煤氣預熱器和回爐煤氣管道內積存焦油等沉積物，需清理預熱器和管道內的沉積物。3、預熱器后閥門開關不靈活，需檢查更換。2014年4月18日，該公司由人力企管部牽頭組織生產調度部、機動設備部、技術質量部、倉儲部、安環部、焦化一廠等單位相關人員進行現場辦公，確定了焦化一廠煉焦車間停車檢修項目（一是清洗1#、2#焦爐的加減旋塞，二是檢查和更換兩臺煤氣預熱器后的煤氣管道閥門，三是清理

2、1#、2#焦爐回爐煤氣主管內的焦油等沉積物，檢修時間計劃為4小時）焦化一廠煉焦車間主任李志俊4月22日編制了回爐煤氣系統檢修作業文件（檢修文件編號：jh1jx-2014-04），并由焦化一廠廠長李長明、生產部部長王雪峰、機動部部長劉明權、安環部部長史國平進行審批，由生產副總牛如平終審。 （二）檢修前的工藝處理4月26日，根據公司和焦化一廠早會工作安排。8時38分，經請示焦化一廠廠長李長明，公司總調度王玉宏同意后，按照預定的檢修方案開始檢修作業。首先通知乙班班長郭計紅停止出爐、加熱組組長高海燕停止出爐，并將大放散水封放空、調火工關閉回爐煤氣總管閥門、并通入蒸汽對回爐煤氣管道進行置換。煤氣主管末端

3、放散冒出蒸汽后，在末端放散和2#焦爐預熱器上分別取樣進行了爆發實驗，試驗合格后，9:30分左右煉焦車間主任李志俊報告李長明廠長煤氣管道置換合格。10:00左右維修車間在回爐煤氣總管后進行了盲板封堵，接著李長明廠長安排煉焦車間主任李志俊分別在煤氣退液管、2#焦爐煤氣預熱器處、1#和2#焦爐回爐煤氣管道末端取樣，進行爆發實驗，李長明廠長同時參加了試驗過程，10:30分左右，爆發實驗合格后，李長明廠長發布了檢修命令。（三）檢修過程：煉焦車間主任帶領乙班人員在地下室清洗加減旋塞；焦化一廠生產副廠長張先保在焦爐中部機側通廊組織拆卸了1#焦爐回爐煤氣短接（直徑400mm）后，帶領職工李棟等人用耙子清理管道

4、中的焦油沉積物，清了一會后感覺身體發軟、頭痛，就在推焦道旁休息了一會，第二次又去清理，清理了一會感覺頭痛的更加厲害，又去推焦道旁休息。這時安全環保部安全員張敏拿便攜式可燃氣體檢測儀對檢修場所檢測，檢測儀頻繁報警，張敏馬上向調度請示，從甲醇車間調來一臺防爆軸流風機，派爐門工李根年和杜海清去拉，同時向安環部部長史國平匯報了現場情況，史國平到現場后，安排加熱組的人員離開加熱值班室，到推焦道心值班；焦爐間臺二層值班電工在推焦道心幫助制作法蘭墊片，接近12:09分時，加熱組組長高海燕帶領3名加熱工到交換機室進行空廢氣交換作業，當換向進行到一半時突然一股熱浪襲來，并伴有一聲巨響，爆炸發生了。二、 爆炸性氣

5、體形成的原因分析（一）氣體來源：來源1:1#、2#回爐煤氣總管盲板制作及安裝不規范。一是回爐煤氣總管直徑500mm.法蘭密封面直徑為582mm，實際盲板直徑550mm。盲板中心與法蘭中心安裝時未對正，錯位，最大間隙約10mm。二是法蘭螺栓不全或不牢，20條螺栓，6條沒上，3條不牢固。造成大量煤氣從拆卸的短接處泄漏到機側間臺通廊，并通過門、窗擴散到交換機室，加熱控制室等空間。來源2：煤氣從安裝盲板法蘭處泄漏到機側間臺二層操作平臺，少部分煤氣從平臺伸縮縫處泄漏到機側間臺走廊。煤氣長時間泄漏（10:30-12:09），并且拆開1#焦爐煤氣主管短接后，泄漏量劇增，導致機側間臺走廊，換向室、加熱室大量煤

6、氣聚集，與空氣混合形成爆炸性氣體。（二）點火能形成的原因分析1、現場清理管道內雜質所用工具為鐵制工具，在清理過程中與管道壁發生摩擦碰撞，可能產生火花2、拆除管道短接后，煤氣管道壁所存積的硫化物暴露在空氣中，有可能發生自燃，產生明火。3、檢修現場可能有人吸煙，導致產生明火。4、檢修現場人員使用手機或電話時可能產生電火花5、檢修現場動火作業，產生明火但經現場調查分析，上述原因均被一一排除，做了進一步的調查分析發現：當時2#交換機進行空廢氣交換時，因2#機缺電，他們采用手動操作，在搖動手柄時，鐵質銷子反復轉動可能產生火花，并且換向時間和爆炸時間充分吻合，所以，爆炸事故的根源很可能是換向時鐵質銷子反復

7、轉動摩擦產生的火花綜上分析：造成本次煤氣爆炸事故的直接原因為回爐煤氣通過不密封的盲板泄漏到焦爐間臺機側走廊、交換機室、加熱值班室等空間，與空氣充分混合，達到爆炸極限，遇火源形成爆炸（盲板制作及安裝不規范是最直接、最根本的原因）三、間接原因分析：一是檢修現場指揮存在缺陷，主要表現在現場人員已出現煤氣中毒的跡象，并且安全員檢測到可燃氣體嚴重超標的情況下，現場指揮未及時將人員撤離，排除事故隱患，這是造成本次事故人員傷害較多的一個因素。二是檢修現場組織管理混亂，主要表現在為搶時間、趕進度，在有限空間聚集30多人進行交叉作業，這是造成本次事故人員傷害較多的又一個因素三是現場作業人員安全意識淡薄，自我保護

8、能力差，檢修中在身體感到不適的情況下，未及時離開危險場所，仍在冒險作業。事故教訓本次事故緣于企業有關人員安全責任心不強，安全管理和安全措施落實不到位，而導致的一起安全生產責任事故。四、事故教訓通過上述對此次事故的全面剖析，結合相關規范、標準要求，我們應從中總結經驗教訓：1、檢修前的準備一定要充分此次檢修對特殊作業（抽堵盲板作業）風險分析不夠全面，技術要求不夠詳細（盲板材質、尺寸、厚度等），導致盲板尺寸偏小為550mm（法蘭密封面直徑為582mm）此次檢修作業不規范，特別是盲板抽堵作業不規范，盲板中心與法蘭中心沒對正，形成月牙形空洞，法蘭螺栓不全或不牢，導致煤氣沒有徹底隔絕。此次檢修作業工藝處理不到位，插完盲板后沒有再次進行置換和分析2、發現緊急情況時應及時撤離人員，排除隱患本次檢修中采取的安全措施不當，當發現大量煤氣泄漏后沒有及時撤離人員，排查泄漏根源，而是用排風扇進行外排，同時繼續冒險進行作業。3、每一道檢修工序安全措施的落實必須經專人確認本次檢修中安全措施的落實缺少確認或確認不準確，且缺少確認人的簽字，如盲板封堵作業。4、檢修前對參加檢修作業的人員必須進行有針對性的安全培訓和教育本次檢修中對檢修人員安全培